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Cartella Riabilitativa. La cartella riabilitativa generalità Nelle strutture di ricovero riabilitativo fa parte di una struttura più complessa la CARTELLA.

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1 Cartella Riabilitativa

2 La cartella riabilitativa generalità Nelle strutture di ricovero riabilitativo fa parte di una struttura più complessa la CARTELLA CLINICA o PIA Nelle strutture di ricovero riabilitativo fa parte di una struttura più complessa la CARTELLA CLINICA o PIA In molte realtà esiste solo la cartella riabilitativa (ambulatori) o il ft scrive nel diario della cartella clinica e non sempre ha una sua scheda dove annotare dei dati sul paziente importanti per il suo lavoro In molte realtà esiste solo la cartella riabilitativa (ambulatori) o il ft scrive nel diario della cartella clinica e non sempre ha una sua scheda dove annotare dei dati sul paziente importanti per il suo lavoro Occorre imparare fin dora che costruire una cartella riabilitativa è unoperazione che aiuta il ft a essere scientifico e a lavorare con qualità secondo le linee guida internazionali della riabilitazione Occorre imparare fin dora che costruire una cartella riabilitativa è unoperazione che aiuta il ft a essere scientifico e a lavorare con qualità secondo le linee guida internazionali della riabilitazione

3 Cosè una cartella clinica Documento personale, Privacy Documento personale, Privacy Strumento di lavoro per léquipe Strumento di lavoro per léquipe –PIA –Leggibile, consultabile e compilabile da tutta lequipe Strumento di lavoro individuale Strumento di lavoro individuale Aiuto alla memoria (ricordare le tappe evolutive di un paziente è unoperazione molto complessa) Aiuto alla memoria (ricordare le tappe evolutive di un paziente è unoperazione molto complessa) Strumento di studio Strumento di studio

4 Le cartelle Cliniche sono tutte uguali? Non sono tutte uguali, ma spesso sono collegate al tipo di paziente che devono descrivere e al tipo di realtà lavorativa che le utilizza Non sono tutte uguali, ma spesso sono collegate al tipo di paziente che devono descrivere e al tipo di realtà lavorativa che le utilizza Spesso non sono informatizzate Spesso non sono informatizzate Spesso si differenziano per piccolissimi particolari Spesso si differenziano per piccolissimi particolari

5 Come si costruisce una cartella Parti comuni compilate da qualcuno da definirsi ma utili a tutti Parti comuni compilate da qualcuno da definirsi ma utili a tutti Parti comuni compilate da alcuni operatori dello stesso settore o di settori diversi (cartella riabilitativa/logopedica/infermieristica etc) Parti comuni compilate da alcuni operatori dello stesso settore o di settori diversi (cartella riabilitativa/logopedica/infermieristica etc) Parti individuali Parti individuali Parti di valutazione con test o ceck - list Parti di valutazione con test o ceck - list Parti di sintesi Parti di sintesi

6 La cartella riabilitativa Dove si tiene Dove si tiene A cosa serve A cosa serve Chi la deve leggere Chi la deve leggere Chi ci deve scrivere Chi ci deve scrivere Come si costruisce Come si costruisce

7 DATI DEL PAZIENTE COGNOME NOME SESSO ETA COGNOME NOME SESSO ETA LUOGO E DATA DI NASCITA LUOGO E DATA DI NASCITA RESIDENZA N. TEL RESIDENZA N. TEL PROFESSIONE PROFESSIONE INFORMAZIONI GENERALI INFORMAZIONI GENERALI PROVENIENZA ( INVIATO DA ) PROVENIENZA ( INVIATO DA ) N.CART N.CART SEDE DI TRATTAMENTO: SEDE DI TRATTAMENTO: DEGENTE AL LETTO DEGENTE AL LETTO PALESTRA PALESTRA AMBULATORIO AMBULATORIO DOMICILIO DOMICILIO

8 DIAGNOSI MEDICA SEDE DELLA LESIONE SEDE DELLA LESIONE ESAMI STRUMENTALI ESAMI STRUMENTALI TEMPO DINSORGENZA TEMPO DINSORGENZA PROGNOSI MEDICA PROGNOSI MEDICA

9 ANAMNESI FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO DATI RELATIVI ALLA STORIA DELLA LESIONE DATI RELATIVI ALLA STORIA DELLA LESIONE VINCOLI AL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO VINCOLI AL TRATTAMENTO FISIOTERAPICO

10 ESAME OBIETTIVO STATO DI COSCIENZA STATO DI COSCIENZA PARAMETRI VITALI PARAMETRI VITALI ALIMENTAZIONE ALIMENTAZIONE ELIMINAZIONE ELIMINAZIONE IGIENE IGIENE LDD LDD VEGLIA / SONNO VEGLIA / SONNO SCALE PER LA VALUTAZIONE DI : SCALE PER LA VALUTAZIONE DI : FORZA FORZA ARTICOLARITA ARTICOLARITA DOLORE DOLORE ATTIVITA DELLA VITA QUOTIDIANA (ADL o AVQ) ATTIVITA DELLA VITA QUOTIDIANA (ADL o AVQ) SPECIFICHE es TINETTI/ DRS / GLASGOW/ PARKINSON / FIM / etc SPECIFICHE es TINETTI/ DRS / GLASGOW/ PARKINSON / FIM / etc Dati da desumere Dalla Cartella Clinica

11 VALUTAZIONE RELAZIONALE COMUNICATIVA MODALITA DI COMUNICAZIONE (come comunica il pz? verbale non verbale) MODALITA DI COMUNICAZIONE (come comunica il pz? verbale non verbale) MOTIVAZIONE (Quale è il suo interesse nel processo di guarigione,ne comprende lutilità ?) (Quali sono le sue esigenze per quando finisce il nostro intervento casa/lavoro/scuola/tempo libero etc.) MOTIVAZIONE (Quale è il suo interesse nel processo di guarigione,ne comprende lutilità ?) (Quali sono le sue esigenze per quando finisce il nostro intervento casa/lavoro/scuola/tempo libero etc.) COLLABORAZIONE ( comprende modalità del lavoro che intendiamo svolgere con lui/lei e gli ordini semplici? E in grado poi di eseguire sequenze di movimento o esercizi da noi proposti???) COLLABORAZIONE ( comprende modalità del lavoro che intendiamo svolgere con lui/lei e gli ordini semplici? E in grado poi di eseguire sequenze di movimento o esercizi da noi proposti???)

12 INDIVIDUAZIONE DEI PROBLEMI CAPACITA FUNZIONALI DA MANTENERE O RECUPERARE CHE CORRISPONDONO Al Bisogno di: Al Bisogno di: MOVIMENTO MOVIMENTO RESPIRARE RESPIRARE ALIMENTARSI ALIMENTARSI EVACQUARE EVACQUARE COMUNICARE COMUNICARE

13 SEGNI PRIMARI E SECONDARI OSSA OSSA ARTICOLAZIONI ARTICOLAZIONI MUSCOLI MUSCOLI NERVI NERVI CUTE E PARTI MOLLI CUTE E PARTI MOLLI VASI VASI ALTRO ALTRO

14 VALUTAZIONE CHINESIOLOGICA PASSAGGI POSTURALI POSTURA SEDUTA STAZIONE ERETTA CAMMINO SALITA / DISCESA DELLE SCALE ALTRO

15 FORMULARE OBIETTIVI A BREVE TERMINE A BREVE TERMINE A MEDIO/LUNGO TERMINE A MEDIO/LUNGO TERMINE OBIETTIVI PRIORITARI OBIETTIVI PRIORITARI OBIETTIVI CONDIVISI CON IL PZ. E/O FAM OBIETTIVI CONDIVISI CON IL PZ. E/O FAM RISORSE RISORSE ALTRO ALTRO

16 PIANIFICARE IL TRATTAMENTO PREVENZIONE DI COMPLICANZE ( SPECIFICARE QUALI) PREVENZIONE DI COMPLICANZE ( SPECIFICARE QUALI) TRATTAMENTO DEI SEGNI (SPECIFICARE QUALI INTERVENTI) TRATTAMENTO DEI SEGNI (SPECIFICARE QUALI INTERVENTI) TRATTAMENTO DELLA FUNZIONE TRATTAMENTO DELLA FUNZIONE COMPENSI (DA CORREGGERE O RICERCARE ) COMPENSI (DA CORREGGERE O RICERCARE ) AUSILI AUSILI MISURE DI IGIENE POSTURALE E MOTORIA MISURE DI IGIENE POSTURALE E MOTORIA PROPOSTE DI MODIFICHE AMBIENTALI PROPOSTE DI MODIFICHE AMBIENTALI

17 TEMPI E MODALITA DI TRATTAMENTO Calcolare il tempo effettivo di collaborazione del paziente ci serve a valutare la finestra riabilitativa cioè il tempo a nostra disposizione per poter lavorare con risultati, da individuare durante i primi trattamenti Calcolare il tempo effettivo di collaborazione del paziente ci serve a valutare la finestra riabilitativa cioè il tempo a nostra disposizione per poter lavorare con risultati, da individuare durante i primi trattamenti Aumentare progressivamente il tempo di trattamento Aumentare progressivamente il tempo di trattamento Definire in anticipo il tempo di trattamento e cercare di non sforare Definire in anticipo il tempo di trattamento e cercare di non sforare

18 VALUTAZIONE INTERMEDIA OBIETTIVI RAGGIUNTI OBIETTIVI RAGGIUNTI OBIETTIVI NON RAGGIUNTI PERCHE OBIETTIVI NON RAGGIUNTI PERCHE MODIFICHE AL PIANO DI TRATTAMENTO MODIFICHE AL PIANO DI TRATTAMENTO OBIETTIVI DA MODIFICARE OBIETTIVI DA MODIFICARE INTERVENTI DA MODIFICARE INTERVENTI DA MODIFICARE

19 DOLORE SEDE SEDE MODALITA DINSORGENZA MODALITA DINSORGENZA TIPO TIPO ANDAMENTO NEL TEMPO ANDAMENTO NEL TEMPO INTENSITA INTENSITA COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO : QUANDO COMPARE DURANTE IL TRATTAMENTO : QUANDO ALTRO ALTRO

20 SENSIBILITA TIPO DI ALTERAZIONE TIPO DI ALTERAZIONE SEDE SEDE ALTRO ALTRO

21 ESAME MOTOSCOPICO (GRIGLIA DI OSSERVAZIONE) Ispezione - Deformita - Malformazioni - Cicatrici Ispezione - Deformita - Malformazioni - Cicatrici Motilita passiva ed escursione articolare. Motilita passiva ed escursione articolare. Motricita spontanea - patterns normali o anormali Motricita spontanea - patterns normali o anormali Descrizione motilità provocata da ordine verbale o altri stimoli : Descrizione motilità provocata da ordine verbale o altri stimoli : –Movimenti di compenso –Risposta a stimolazioni specifiche (Riflessi) –Risposta a stimolazioni aspecifiche (sinergie) /Risposta a stimolazioni sinergiche –Reazioni posturali /controllo posturale /raddrizzamenti /appoggi paracadute / equilibri –Patterns normali evocabili - movimenti isolati –Locomozione - ogni forma di spostamento –Manipolazione e coordinazione oculo-manuale Linguaggio Alimentazione Respirazione Linguaggio Alimentazione Respirazione Sensibilità Sensi Specifici Sensibilità Sensi Specifici Livello Funzionale Livello Funzionale Ausili Ausili

22 RELAZIONE DI SINTESI E COLLEGAMENTO ISTITUTO / ENTE ISTITUTO / ENTE COGNOME NOME COGNOME NOME ETA ETA DIAGNOSI CLINICA DIAGNOSI CLINICA PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE AD INIZIO TRATTAMENTO PRESENTAZIONE DEL PAZIENTE AD INIZIO TRATTAMENTO EVOLUZIONE DURANTE IL TRATTAMENTO: AZIONI INTRAPRESE, OBIETTIVI RAGGIUNTI, QUADRO FINALE. EVOLUZIONE DURANTE IL TRATTAMENTO: AZIONI INTRAPRESE, OBIETTIVI RAGGIUNTI, QUADRO FINALE.

23 Il Diario dei trattamenti Va compilato giornalmente Va compilato giornalmente Vi si annotano tutte le variazioni significative che segnalano il recupero, il regresso o lo stato stazionario del paziente Vi si annotano tutte le variazioni significative che segnalano il recupero, il regresso o lo stato stazionario del paziente Si annotano i colloqui con il medico e gli altri operatori Si annotano i colloqui con il medico e gli altri operatori Si segnalano i colloqui col paziente e con i familiari Si segnalano i colloqui col paziente e con i familiari

24 Cosa fare della cartella alle dimissioni Tenere la copia originale in un archivio della struttura in cui si lavora, se non esiste crearne uno Tenere la copia originale in un archivio della struttura in cui si lavora, se non esiste crearne uno Dare una copia al paziente anche se non ne fa richiesta è una buona norma, che consente il collegamento con gli altri operatori che in futuro potrebbero seguirlo Dare una copia al paziente anche se non ne fa richiesta è una buona norma, che consente il collegamento con gli altri operatori che in futuro potrebbero seguirlo

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