PLENARIA 18 GIUGNO 2008 AREA APPROPRIATEZZA

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1 PLENARIA 18 GIUGNO 2008 AREA APPROPRIATEZZA
2 GRUPPI DI LAVORO: GDL PIANI DI CURA E PERCORSI ASSISTENZIALI GDL EVIDENCE BASED MEDICINE/EVIDENCE BASED NURSING (EBM/EBN) PARTECIPANTI GDL PIANI DI CURA E PERCORSI ASSISTENZIALI Responsabili: Dott. P. Agostinelli e Dott. S. Boria Partecipanti: Amatori Francesca – Medicina A – infermiere Franceschini Stefania – Neurologia – infermiere Genzi Liviana – Neurologia – ccordinatore Luconi Antonella – Ost. e Ginecol. – infermiere Lupi Emanuela – Farmacia – farmacista Mogianesi Dina – CSM – assistente sociale Passarini Giancarlo – Radiologia – medico Primucci Stefania – ORL – infermiere Zannotti Laura – Cardiologia - infermiere PARTECIPANTI GDL EBM/EBN Responsabile: Dott.ssa P. Pauri Partecipanti: Cortesi Noemi – Ost. e Ginecol. – ostetrica Giannotti Giuseppe – Pronto Soccorso – medico Trillini Manola – Centro Trasfusionale – medico CERCANSI ALTRI GIOVANI VOLONTARI !!!!

2 PLENARIA 18 GIUGNO 2008 AREA APPROPRIATEZZA
Abbiamo deciso che per la prima fase i 2 GDL procederanno insieme 2 GRUPPI DI LAVORO: GDL PIANI DI CURA E PERCORSI ASSISTENZIALI GDL EVIDENCE BASED MEDICINE/EVIDENCE BASED NURSING (EBM/EBN) 5 riunioni effettuate 29 aprile 13 maggio 20 maggio 27 maggio 3 giugno Clima e partecipazione Interesse Entusiasmo Proattività Desiderio di crescita

3 GdL Piani di cura e percorsi assistenziali OBIETTIVI
TITOLO OBIETTIVO 1 = ANALISI SITUAZIONE ESISTENTE Censimento dati di attività ospedaliera su MDC e DRG più frequenti Analisi dati relativi alla mobilità passiva 2007 Censimento dei percorsi assistenziali esistenti a Jesi e iniziale analisi del loro grado di attuazione, con integrazione del materiale disponibile sul sito della regione TITOLO OBIETTIVO 2 = ANALISI TECNICA DEI PERCORSI ESISTENTI ED IDENTIFICAZIONE DI QUELLI DA COSTRUIRE /IMPLEMENTARE Analisi dello stato di attuazione e delle criticità dei percorsi assistenziali esistenti sulla base del censimento effettuato Valutazione ed analisi dell’appropriatezza del del livello di erogazione (RO, DH, PAC) Analisi, revisione e sperimentazione dei percorsi ICTUS e TVP TITOLO OBIETTIVO 3 = ORGANIZZAZIONE DI UN EVENTO FORMATIVO ECM E CONDIVISIONE DEI RISULTATI OTTENUTI

4 GdL EBM -OBIETTIVI Rinominare il gruppo come GDL EBM/EBN (Evidence based Nursing) TITOLO OBIETTIVO 4 = CREAZIONE DI UNA CULTURA BASATA SULLE EVIDENZE NELL’AMBITO DEL GRUPPO DI LAVORO E PER GLI OPERATORI COINVOLTI NELLA COSTRUZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI TITOLO OBIETTIVO 5 = CREAZIONE DI UN GRUPPO EBM/EBN MULTIPROFESSIONALE

5 TEMPOGRAMMA AREA APPROPRIATEZZA
2008 GIUGNO LUGLIO AGOSTO SETTEMBRE OTTOBRE NOVEMBRE DICEMBRE GDL PROFILI Obiettivo 1 GDL PROFILI Obiettivo 2 GDL PROFILI Obiettivo 3 GDL EBM/EBN Obiettivo 1 GDL EBM/EBN Obiettivo 2 E poi il 2009………

6 PROFILI DI ASSISTENZA Promozione Centralità bisogni continuità
complessi paziente Utilizzo congruo risorse PROFILI DI ASSISTENZA Integrazione operatori Riduzione variabilita’ clinica Diffusione Medicina basata sulle Evidenze (EBM)

7 LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO
PROFILI ASSISTENZIALI LOCALI LINEE GUIDA DI RIFERIMENTO IMPLEMENTAZIONE LOCALE DI LG PROTOCOLLI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI, ISTRUZIONI OPERATIVE PERCORSI ASSISTENZIALI REGIONALI (RETE) INDICATORI DI PERFORMANCE E DI ESITO P. Bruegel, La torre di Babele

8 DEFINIZIONE DI APPPRIATEZZA DELL’INTERVENTO IN MEDICINA
   ‘‘The extent to which a particular procedure, treatment, test or service is effective, clearly indicated, not excessive, adequate in quantity, and provided in the inpatient, outpatient, home or other setting, best suited to the patient’s needs’’ Standards for Laboratory Accreditation, 1996 edition

9 ALLEGATO 2 OBIETTIVO 2 AREA APPROPRIATEZZA
DEFINIZIONE DI PROFILO ASSISTENZIALE Successione di Attività di cura e assistenza necessarie a rispondere ai bisogni multidimensionali del Paziente, erogate nel rispetto di Linee Guida diagnostico-terapeutiche e Procedure organizzative da Operatori diversi, avente come obiettivo finale la presa in carico globale e continua del paziente nella rete dei servizi, accompagnandolo nelle fasi di accesso, utilizzo dei vari servizi e nel passaggio dall’uno all’altro. - Prevede la costante sorveglianza clinica del paziente nelle varie fasi della malattia (esordio, fase acuta, fase postacuta, fase di stabilità, ricadute, complicanze, terminalità) secondo Linee Guida diagnostico-terapeutiche - Prevede coordinamento dei processi e accompagnamento del paziente nell’accesso e dimissione dai servizi secondo Procedure organizzative - Viene valutato periodicamente in termini di risultati di servizio ed esiti su salute, autonomia, qualità della vita del paziente

10 GDL Piani di cura e percorsi assistenziali: OBIETTIVO 1
Censimento dati di attività ospedaliera, MDC e DRG più frequenti ANNO RICOVERI RICOVERI ORD DRG MEDICI DRG CHIR DH 2006 15.805 11.671 5.620 6.051 2.697 2007   14.864 12.155 8.062  6.593  2.709 RICOVERO ORDINARIO MDC LE PRIME MDC 2006 rappresentano l'81,3% dei ricoveri ordinari N° casi % su dimissioni GG degenza totale 8 malattie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connnettivo 1.594 13,7 13.555 5 malattie e disturbi dell'apparato circolatorio 1.286 11,0 7.423 14 gravidanza, parto e puerperio 1.220 10,5 5.123 4 malattie e disturbi dell'apparato respiratorio 1.152 9,9 11.483 6 malattie e disturbi dell'apparato digerente 1.031 8,8 8.783 15 malattie e disturbi del periodo neonatale 918 7,9 4.126 1 malattie e disturbi del sistema nervoso 872 7,5 8.401 11 malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie 531 4,5 3.847

11 Apparato osteoarticolare IMA e SCOMPENSO CARDIACO
OBIETTIVO 1 = ANALISI SITUAZIONE ESISTENTE I PRIMI 30 DRG PER NUMEROSITA' DI DIMISSIONI nel 2006 RICOVERO ORDINARIO DRG N° casi totale 391 neonato sano 747 373 parto vaginale senza diagnosi complicanti 589 209 interventi su articolazioni maggiori e reimpianti di arti inferiori 379 127 insufficienza cardiaca e shock 368 371 parto cesareo senza cc 266 14 malattie cerebrovascolari specifiche eccetto attacco ischemico transitorio 258 443 altri interventi chirurgici per traumatismo senza cc 245 430 psicosi 220 241 malattie del tessuto connettivo senza cc 210 87 edema polmonare ed insufficienza respiratoria 191 89 polmonite semplice e pleurite, età >17 anni con cc 177 139 aritmia e alterazioni della conduzione cardiaca senza cc 159 98 bronchite e asma, età <18 anni 152 minaccia di aborto 144 183 esofagite, gastroenterite e miscellanea di malattie dell'apparato digerente, età >17 anni senza cc 359 interventi su utero e annessi non per neoplasie maligne, senza cc 122 malattie cardiovascolari con infarto del miocardio acuto senza complicanze maggiori, dimessi vivi 133 Percorso nascita Apparato osteoarticolare IMA e SCOMPENSO CARDIACO ICTUS

12 PROFILI DI CURA ESISTENTI A JESI
(molto materiale è pubblicato su NOTES) IMA ST SOPRASLIVELLATO ICTUS UREMICO CRONICO TUMORE DEL POLMONE DOLORE TORACICO TROMBOSI VENOSA PROFONDA BAMBINO CON CONVULSIONI PERCORSO NASCITA TOSSINFEZIONI E INTOSSICAZIONI ALIMENTARI VERTIGINI POLITRAUMA SCHIZOFRENIA IN FASE RIABILITATIVA SCHIZOFRENIA IN OSPEDALE TRAUMA CRANICO MINORE MIELOMA MULTIPLO SENOLOGIA SCOMPENSO CARDIACO FRATTURA DI FEMORE

13 OBIETTIVO 1 = IPOTESI DI SVILUPPO
Il GdL dovrà diventare il punto di riferimento metodologico e di supporto ai vari gruppi di professionisti coinvolti per aggiornare/revisionare i percorsi esistenti E’ necessario costruire una cultura diffusa dei profili assistenziali per gruppi di pazienti aventi in comune specifiche condizioni di malattia, basata sulla condivisione fra le diverse discipline e professionalità di Linee Guida diagnostico-terapeutiche EBM e procedure organizzative, attraverso momenti di incontro per creare una nuova visione e un retroterra culturale comune a tutti gli operatori sanitari coinvolti, tenendo conto anche dei bisogni espressi dalle associazioni dei pazienti E’ necessario condividere e costruire un approccio al miglioramento continuo della qualità dell’assistenza, attraverso il ciclo PDCA e la certificazione ISO 9001:2000 dei percorsi, allo scopo di standardizzarli il più possibile e aggiungere valore Sarà necessario introdurre una cultura forte sul valore degli AUDIT clinici, ponendo una particolare attenzione al monitoraggio del percorso, all’analisi dei dati di performance e degli esiti clinici sull’insieme dei pazienti trattati

14 OBIETTIVO 1 ANALISI DELLE RISORSE, FATTIBILITA’ E INTERAZIONI
Questo obiettivo si ritiene portato a termine. Le Risorse Umane idealmente sono rappresentate da tutti gli operatori della ZT5 che devono partecipare alla revisione/costruzione dei singoli percorsi assistenziali, che dovranno essere adeguatamente formati sulla metodologia di costruzione. I membri del GdL forniranno consulenza a questo scopo. Elenco degli altri gruppi di lavoro con i quali interagire AREA ORGANIZZAZIONE (GDL emergenza e urgenza, GDL attività clinica) AREA INTERATTIVITA’ (GDL MMG e PLS, GDL continuità assistenziale) AREA AFFIDABILITA’ E CREDIBILITA’ (GDL qualità, GDL rischio clinico) AREA FORMAZIONE (GDL strategie formative)

15 OBIETTIVO 2 = ANALISI TECNICA DETTAGLIATA DEI PERCORSI ASSISTENZIALI ESISTENTI ED IDENTIFICAZIONE DI QUELLI DA COSTRUIRE/IMPLEMENTARE SITUAZIONE ATTUALE Una prima analisi condotta dopo la raccolta del materiale cartaceo disponibile, in massima parte datato al 2001, e dopo i colloqui con alcune UO coinvolte ha permesso di rilevare una serie di criticità: Necessità di aggiornamento delle Linee Guida EBM di riferimento Scarsa conoscenza e condivisione fra le discipline e le professioni (nuovi assunti) Difetti metodologici nella costruzione Mancanza di raccolta dati e di indicatori di performance e di esito, che rende difficile un’analisi di efficienza e di efficacia Scarso/mancante raccordo con i MMG e le strutture territoriali per la dimissione protetta, la continuità assistenziale e la riabilitazione Insufficiente definizione dei criteri di accesso in base ai diversi scenari: giorno/notte/festivi; tempo intercorso fra la comparsa dei sintomi e l’accesso alla struttura; ruolo del pronto Soccorso e dei MMG/PLS; necessità di trasferimento a centri di riferimento in rete Mancanza di ambulatori dedicati al follow-up Necessità di una informativa per l’utenza sulla gravità di certi sintomi e sulle possibilità di intervento precoce (vedi trombolisi per ictus o coronaroplastica per IMA) Mancanza di benchmarking con altre realtà regionali e nazionali

16 OBIETTIVO 2 IPOTESI DI SVILUPPO
Lavorare all’interno del GdL per diventare un gruppo di “metodologi” di supporto per l’implementazione dei percorsi esistenti all’interno dell’Ospedale Modello Sperimentare le modalità di analisi e costruzione sui 2 percorsi che al momento funzionano meglio (ICTUS e TVP) aggiornando: flow-chart di percorso, tabelle di Gantt per le attività da svolgere (chi fa cosa, quando, come), dettagliata descrizione degli allegati basati su raccomandazioni internazionali EBM (consenso, informativa, score di valutazione, algoritmi decisionali EBM, prestazioni diagnostiche, consulenze, schemi terapeutici, consigli/informativa per la famiglia alla dimissione, ecc) Disseminare la cultura e gli aggiornamenti introdotti fra tutto il personale coinvolto, soprattutto riguardo a compiti e responsabilità, utilizzando varie modalità: poster, reminder, schede, intranet, ecc Con le attività previste dagli obiettivi sarà possibile mettere al lavoro diversi gruppi di operatori di varie discipline e professioni per aggiornare/riscrivere i percorsi esistenti alla luce di quanto appreso e condiviso, ponendo particolare attenzione alla metodologia, ai criteri di accesso in base ai diversi scenari agli indicatori di performance e di esito, alla integrazione con MMG/PLS e le strutture territoriali per la dimissione protetta, la continuità assistenziale e la riabilitazione

17 OBIETTIVO 2 ANALISI DI FATTIBILITA’/INTERAZIONI
Questo obiettivo è ancora in corso di realizzazione e sarà portato a termine entro il mese di ottobre. L’analisi del materiale cartaceo disponibile è ancora in corso e proseguirà nell’arco dell’estate. E’ inoltre in corso la raccolta informazioni sull’attività effettuata in ambito regionale. La fattibilità dipende dalla partecipazione/collaborazione/condivisione/ formazione di tutte le discipline e figure professionali coinvolte e quindi rientra nella costruzione di una nuova visione centrata sull’utente e sulle filosofie/obiettivi/realtà dell’Ospedale Modello. Elenco degli altri gruppi di lavoro con i quali interagire AREA ORGANIZZAZIONE (GDL emergenza e urgenza, GDL attività clinica) AREA INTERATTIVITA’ (GDL MMG e PLS, GDL continuità assistenziale) AREA AFFIDABILITA’ E CREDIBILITA’ (GDL qualità, GDL rischio clinico) AREA FORMAZIONE (GDL strategie formative)

18 Profilo di assistenza - stesura - Le categorie dell’assistenza
Valutazione del paziente sanitaria, psicologica, sociale Educazione di paziente e famiglia Informazioni dettagliate, istruzioni, consenso informato Pianificazione della dimissione Dimissione protetta, follow-up, assistenza domiciliare Esami diagnostici includere solo gli esami risultati appropriati dalla revisione della letteratura e garantirne l’esecuzione nei tempi più rapidi Interventi o procedure Medicazioni, cateterismo, riabilitazione Consulenze medico specialista, dietologo/dietista, fisioterapista, assistente sociale, psicologo Terapia farmacologica Somministrazione di farmaci (modalità e frequenza), con attenzione a rischi, effetti collaterali, incidenti di somministrazione Nutrizione esigenze particolari, tipo di dieta, tipo di nutrizione artificiale Attività e sicurezza del paziente mobilizzazione, deambulazione, prevenzione dei decubiti

19 Profilo di assistenza - tabella operativa delle responsabilità -
ALLEGATO 4 OBIETTIVO 2 AREA APPROPRIATEZZA Profilo di assistenza - tabella operativa delle responsabilità - Prima del ricovero Ricovero 1° giorno 2° giorno dimissione Medico/Chirurgo Infermiere Coordinatore Radiologo Tecnico di radiologia Medico di laboratorio Consulente Ausiliario altro

20 IL CICLO PDCA PER VALUTARE ESITI ED EFFICACIA IN OTTICA EBM
Identificare il problema clinico Effettuare un Audit Ricercare le evidenze Modificare la pratica corrente Plebani Clin Chim Acta 2003 pag 137 The clinical audit as been defined as” colleagues reflecting on their work systematically,critically and openly,to enable them to agree to do it better and check (whether) improvements occur Applicare le evidenze alla pratica Valutare criticamente le evidenze

21 OBIETTIVO 3 = ORGANIZZAZIONE DI UN EVENTO FORMATIVO ECM E CONDIVISIONE DEI RISULTATI OTTENUTI
Organizzare un evento formativo per gli aspetti tecnici e critici che fornisca strumenti metodologici per la revisione dei percorsi esistenti e per la costruzione di nuovi Supportare i professionisti per aggiornare/riscrivere/ridefinire i percorsi assistenziali esistenti in termini di: flow-chart di percorso, tabelle di Gantt per le attività da svolgere (chi fa cosa, quando, come), dettagliata descrizione degli allegati basati su raccomandazioni internazionali EBM (consenso, informativa, score di valutazione, algoritmi decisionali EBM, prestazioni diagnostiche, consulenze, schemi terapeutici, consigli/informativa per la famiglia alla dimissione, ecc) Diffondere la conoscenza e condivisione fra le discipline e le professioni Correggere i difetti metodologici e la mancanza di raccolta dati e di indicatori di performance e esito, integrarsi con MMG/PLS e le strutture territoriali per la dimissione protetta, la continuità assistenziale e la riabilitazione Predisporre informative per l’utenza sulla gravità di certi sintomi e sulle possibilità di intervento precoce (vedi trombolisi per ictus o coronaroplastica per IMA)

22 INIZIO DELL’ANALISI DEI PUNTI CRITICI PROFILI DI CURA ESISTENTI A JESI
OBIETTIVO 3 INIZIO DELL’ANALISI DEI PUNTI CRITICI PROFILI DI CURA ESISTENTI A JESI ICTUS Dimissione Accesso al Pronto Soccorso Trombolisi (tempistica, fattibilità) Eventuale ipotesi di 2 percorsi (entro ed oltre le 3 ore dall’esordio) TROMBOSI VENOSA PROFONDA Revisione criteri di accesso all’ecodoppler, alla luce delle ultime raccomandazioni EBM Difficoltà di interazione con MMG Disponibilità di farmaci presso le farmacie esterne

23 GdL EBM/EBN ATTIVITA’ PREVISTE
OBIETTIVO 4 = CREAZIONE DI UNA CULTURA BASATA SULLE EVIDENZE NELL’AMBITO DEL GRUPPO DI LAVORO E PER GLI OPERATORI COINVOLTI NELLA COSTRUZIONE DEI PERCORSI ASSISTENZIALI L’analisi della situazione attuale dimostra una carenza di competenze basata sulle prove di efficacia. Risulta pertanto necessario costruire queste abilità e competenze ATTIVITA’ PREVISTE Organizzare un evento ECM sulle strategie di ricerca su Medline/ banche dati diffuso a più operatori sanitari Organizzare un evento formativo forte per i membri del GDL sui concetti principali, le strategie ed i principi della EBM/EBN allo scopo di costruire un gruppo stabile di consulenza per effettuare ricerche, aggiornamenti periodici, risolvere quesiti clinici rilevanti, valutare criticamente la letteratura disponibile Supportare secondo la metodologia EBM/EBN la revisione/costruzione dei percorsi assistenziali Disseminare la cultura della EBM/EBN

24 OBIETTIVO 5 = CREAZIONE DI UN GRUPPO EBM/EBN MULTIPROFESSIONALE
GdL EBM/EBN OBIETTIVO 5 = CREAZIONE DI UN GRUPPO EBM/EBN MULTIPROFESSIONALE L’analisi della situazione attuale dimostra una carenza di competenze basata sulle prove di efficacia. Risulta pertanto necessario costruire queste abilità e competenze e di un gruppo stabile EBM/EBN ABILITA’ E COMPETENZE NECESSARIE A regime l’Ospedale Modello dovrà disporre di un gruppo EBM/EBN in grado di supportare le diverse specialità e professioni per una serie di attività che richiedono specifiche abilità e competenze: effettuare ricerche bibliografiche su Medline e banche dati effettuare aggiornamenti periodici costanti ed in tempo reale risolvere quesiti clinici rilevanti (foreground e background) valutare criticamente la letteratura disponibile (metodologia AGREE per le Linee Guida, lettura di metanalisi, health technology assessment, ecc) adattamento locale di Linee Guida valutate criticamente esplicitare la forza delle raccomandazioni (FdR) e il livello delle prove scientifiche (FdP) all’interno dei percorsi assistenziali, dei protocolli e delle procedure

25 Quello che permette di vincere è il gioco della squadra di cui tutti si SENTONO realmente parte…..