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Manuale di Urologia e Andrologia (Pacini Editore) Volume e DVD A cura del Collegio dei Professori di Urologia e Andrologia. I contenuti affrontano tutti.

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1 Manuale di Urologia e Andrologia (Pacini Editore) Volume e DVD A cura del Collegio dei Professori di Urologia e Andrologia. I contenuti affrontano tutti gli argomenti della clinica urologica e andrologica, fornendo una analisi estesa, aggiornata ed adeguatamente approfondita. Il manuale è corredato di un DVD con audiovisivi dedicati a procedure diagnostiche e operatorie in urologia. Anno: 2010 Formato: 18×26; ISBN: Pagine: 432 Collana: Andrologia Urologia Metabolismo

2 Studenti Prove in itinere Urologia date prove Si comunicano le date delle prove in itinere per l'esame del Modulo di Urologia: Gioved ì 19 Marzo 2015 ore 9.00 Mercoled ì 15 Aprile 2015 ore 9.00 Mercoled ì 13 Maggio 2015 ore 9.00 presso San Luca Nuovo - Padiglione 16 - Settore C - Piano Terra - Sala Riunione (accanto alla stanza n. 036). Per prenotarsi all'esame inviare una mail a uro unifi.it indicando: Nome - Cognome - Matricola - Cellulare - Mail - Data dell'esame

3 1 Definizione di trapianto e cenni storici 2 La donazione degli organi 3 Il trapianto di rene 4 Qualità della vita del trapiantato 5 Futuro dei trapianti Piano dell’esposizione Il Trapianto Renale Prof. Giulio Nicita

4 1 Definizione di trapianto e cenni storici

5 Trapianto Renale Trattamento di scelta per pazienti affetti da insufficienza renale terminale (riduzione irreversibile filtrazione glomerulare 8 mg/dl)

6 Quanto dura in media un trapianto di rene (Ritorno in dialisi o decesso) Trapianto da d. deceduto 13.8 (11.2 – 16.4) Trapianto da d. vivente 21.6 (13.8 – 21.3) (tra parentesi limiti di confidenza del 95%) (Hariharan N Engl J Med 2000; 342:605)

7 La storia del trapianto coinvolge equamente clinici e ricercatori Fra’ Angelico (1395?-1455) : Il miracolo dei Santi Cosma e Damiano

8 I reni sono stati usati per il loro peduncolo vascolare relativamente semplice, per la possibilità di controllare la funzione mediante l’uretere, perché sono organi doppi 1902 Alexis Carrel (premio Nobel 1912)

9 1954 Murray (Boston) esegue tra due gemelli identici il primo trapianto da donatore vivente coronato da successo 1962 Calne usa l’Imuran (azotioprina, derivato della 6-mercaptopurina), primo farmaco immunosoppressore Aa ’60 Kuss e Hamburger (Parigi) Starzl (Chicago) Alexander (Lovanio) diffondono il trapianto di rene da cadavere (elevata morbidità 70% e mortalità fino al 30%)

10 Aa ’60 Starzl (Chicago) Calne (Cambridge) effettuano i primi trapianti di fegato 1967 Barnard (Capetown) realizza il primo trapianto di cuore Aa ‘80 Era della ciclosporina I trapianti entrano nella pratica clinica dell’insufficienza funzionale di rene, cuore e fegato Trapianti di pancreas, polmone,intestino

11 2 La donazione degli organi

12 Organ procurement (Rifornimento degli organi) Organi ottenuti da donatori deceduti a cuore battente o a cuore fermo Organi ottenuti da donatori viventi ( per i trapianti di rene e qualche volta di fegato )

13 La necessità di organi per i trapianti è di gran lunga superiore alla loro reale disponibilità Negli U.S.A. ogni anno ci sarebbero cadaveri utilizzabili come donatori d’organi 60% pz uremici effettua emodialisi 10% ““ effettua dialisi peritoneale 30% ““ effettua trapianto

14 Le cause di scarsa utilizzazione dei donatori sono: Non riconoscimento del donatore Non consenso dei parenti alla donazione (??) Non adeguato impiego di un donatore L’ ignoranza del processo della donazione (da parte del pubblico ed anche dei medici) è in parte causa dell’insuccesso di ottenere una sufficiente quantità di organi

15 La diagnosi di morte cerebrale precede la considerazione della donazione d’organi Criteri di morte cerebrale: Coma irreversibile non dovuto a farmaci o a ipotermia Assenza di attività respiratoria spontanea Assenza di movimenti spontanei Assenza di risposta agli stimoli dolorosi Assenza dei riflessi craniali (pupillari, corneali etc..) Il donatore deceduto a cuore battente

16 Prelievo multi-organo da donatore deceduto Conservazione extracorporea Reni hr Cuore 6 hr Fegato 6-8 hr Polmone 3-4 hr Cuore, fegato, reni, pancreas, polmoni Josè Perez 1929

17 Il Donatore Deceduto “Ottimale” Età 15 – 55 anni Assenza di pregresse malattie Morte cerebrale per trauma o emorragia cerebrale Nessuna infezione Organi in eccellente funzione Sul motorino indossare sempre il casco!!! E non andare come lui!!!

18 Terapia Intensiva segnala soggetto in coma irreversibile per morte cerebrale Osservazione per 6hh per accertare la morte cerebrale* Valutazione organi e assenza di malattie trasmissibili Consenso alla donazione da parte dei congiunti Prelievo multiorgano *Commissione accertamento morte cerebrale: Rianimatore, Medico Legale, Neurologo La donazione da donatore deceduto a cuore battente

19 Donatore deceduto a cuore battente Trattamento Mantenere la funzionalità degli organi per attuare il prelievo (non espianto!) multiorgano Oggi è possibile effettuare il prelievo dei reni dopo morte cardiaca. Donatore deceduto a cuore fermo

20 Criteri di selezione del donatore Assolute Insufficienza renale cronica Tumori maligni Infezioni virali fungine o batteriche sistemiche Ischemia calda protratta Relative Ipertensione Diabete Sepsi batteriche trattate HCV, Hbsag, HIV tests positivi Protratta ischemia fredda Necrosi tubul acuta donatore Controindicazioni alla donazione

21 Donazione 2014: 1367, 19.3 pmp (x milioni popol.)

22 3 Il trapianto di rene

23 Chi riceve un trapianto renale - Glomerulopatie (20%) - Nefropatia diabetica dialisi (20%) - Nefrite interstiziale da farmaci (10%) - Pielonefrite, Infezioni urinarie (10%) - Rene policistico <10% - Lesioni glomerulari ed angiosclerosi complicanti ipertensione arteriosa (circa 5%) - Nefropatia da analgesici, es. fenacetina (circa 5%) - Malattie del connettivo, vasculiti, m.autoimmuni - Lupus eritematoso Cause d’insufficienza renale terminale

24 Criteri di allocazione degli organi La compatibilità di un organo viene stabilita in base alla determinazione degli antigeni del donatore e del ricevente Il pool antigenico tra i due deve essere il più possibile simile I determinanti antigenici sono essenzialmente: –Sistema AB0 –Sistema maggiore di istocompatibilità HLA (Human Leukocyte Antigen, geni posti nel cromosoma 6 che codificano proteine antigeni di superficie e componenti del complemento)

25 Tecnica chirurgica del trapianto renale

26 Trapianto Renale Doppio Donatori con funzione renale complessiva sufficiente ma insufficiente funzione dei reni separati

27 Il donatore vivente -Vantaggi Risultati migliori a breve e lungo termine Ripresa immediata della funzione renale Riduzione dei tempi di attesa del trapianto (anche prima di cominciare la dialisi periodica) Immunosoppressione meno aggressiva vr: vena renale ar: arteria renale arvr ar

28 Donatore vivente Consanguinei Non consanguinei Trapianti Cross over

29 Donatore vivente Criteri assoluti di esclusione Età < 18 aa Ipertensione, Diabete, Proteinuria, Ridotto filtrato glomerulare (<75 mL/min) Ematuria Storia di trombosi Malattie importanti Storia di calcolosi renale bilaterale

30 Donatore vivente Criteri relativi di esclusione Anomalie del rene del donatore (vascolari, urologiche) Obesità 30% o più al di sopra del peso ideale Disordini psichiatrici

31 Reazione immunologica alla base del rigetto: Umorale (antigeni accessibili al liquido interstiziale) Cellulo mediata (antigeni intracellulari) per aggredirli i monociti, i macrofagi,i polinucleati distruggono la cellula che li contiene perché gli anticorpi non passano la membrana citoplasmatica Migneco La sentinella Rappresenta la reazione del sistema immunitario agli antigeni estranei Rigetto

32 Tipi di rigetto –Rigetto iperacuto (Minuti-ore) E iniziato da anticorpi naturali (preesistenti l'esposizione antigenica, tipo gli anticorpi del sistema ABO) che si legano all'endotelio dei vasi dell'organo trapiantato e determinano attivazione in situ del complemento, con conseguente danno tissutale –Rigetto acuto (5-10 giorni) se il paziente non riceve farmaci immunosoppressori. E’ coinvolta sia l’immunità cellulo mediata sia quella umorale –Rigetto cronico (Anni) avviene nel lungo periodo,è associato ad alterazioni fibrotiche dei vasi dell'organo.E’ dovuto alla continua stimolazione del sistema immunitario contro il nuovo organo. –Il rigetto cronico può causare a lungo termine la perdita della funzionalità dell’organo e la necessità di un nuovo trapianto (Cronic Graft Disfunction)

33 Terapia Immunosoppressiva Esistono tre tipi di terapia immunosoppressiva: di induzione: Induce una immunosoppressione alta in previsione dell’intervento e si effettua nell’immediato pre e peri operatorio degli episodi di rigetto di mantenimento

34 Farmaci Immunosoppressori La terapia immunosoppressiva moderna non usa un singolo farmaco ma sfrutta il sinergismo di più farmaci. Ciò consente di diminuire la dose di ciascun farmaco e di minimizzare gli effetti collaterali Gli schemi più usati associano 3 o 2 farmaci immunosoppressori della seguente categoria: Corticosteroidi Inibitori della Calcineurina: Ciclosporina e FK506 (Tacrolimus) Antimetaboliti: Azatioprina e Micofenolato Mofetile (MMF) Inibitori di mTOR: Rapamicine Citotossici: Anticorpi monoclonali: OKT3 Anticorpi policlonali: Timoglobuline (ATG) Rapamicina: Sirolimus Inibitore della calcineurina: Ciclosporina

35 4 Qualità della vita del trapiantato

36 Trapianto renale -Lista d’attesa CNT 2007 Tempo medio di attesa 3 anni Mortalità 1.25 % 6808 pz - tempo medio di attesa 2.97 anni CNT 2009

37 Trapianto di Rene 2014: 1571

38 Trapianto Renale Risultati , 464 Tx Centro Firenze N° Trapianti 2000 al 2010 Sopravvivenz a paziente a 1 anno Sopravvivenza paziente a 5 anni Sopravvivenza organo a 1 anno Sopravvivenza organo a 5 anni %83%88.2%71.6%

39 Trapianto Renale - Luci e ombre Gravidanza: 92% delle gravidanze ha successo Rischio Aumentato >5 volte T. cutanei T. Vulvovaginali T. cervice uterina Linfomi Epatocarcinomi T. renali/vescicali Rischio Sovrapponibile T. Mammari T. Prostatici T. Polmonari T. del Colon T. Ovarici T. Testicolari Rischio tumorale nei pazienti trapiantati rispetto alla popolazione generale

40

41 5 Futuro dei trapianti

42 Futuro dei trapianti (???) Xeno trapianti (organi di animali) Rigenerazione di organi mediante le cellule staminali Organi artificiali


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