Etnopediatria Dott. Alberto Ferrando Past President SIP Liguria Vice Presidente Ass. pediatri Extraospedalieri liguri (APEL) Pres. Federazione Regionale.

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2 Etnopediatria Dott. Alberto Ferrando Past President SIP Liguria Vice Presidente Ass. pediatri Extraospedalieri liguri (APEL) Pres. Federazione Regionale Ordini dei Medici della Liguria Vicepresidente Ordine dei Medici di Genova

3 Immigrazione e patologie Nuove patologie poco comuni Pericolo patologie diffusive (TBC) Scarsa igiene (comunità immigrati) Difficoltà accesso strutture sanitarie Differenze socio-culturali FLUSSO MIGRATORIO panorama sanitario

4 Rapporto sullo stato di salute Nel rapporto vengono segnalati, fra gli altri, i seguenti problemi: –la mortalità nella fascia di età 15-24 anni –due problemi di salute emergenti: asma obesità –una priorità assoluta:la salute mentale e in generale la sofferenza psico-sociale

5 Siamo più sani ma ci sentiamo sempre più malati. E’ il paradosso della nostra società

6 Il “paradosso della salute” ( Barsky) Maggiore disillusione Aspettative miracolistiche Nevrosi da prevenzione onnipotenza della medicina Minori malattie

7 Gorgia da Lentini (400 a.C.) “In medicina la parola può abolire il dolore, instillare la gioia, esaltare la pietà” Balint (1960) “Il medico stesso è un farmaco per il proprio paziente” Consolare sempre Alleviare il dolore spesso La comunicazione in medicina Guarire …….. qualche volta Il medico può

8 Rapporto medico - paziente Recuperare gli aspetti umani e comunicativi Personalizzare le cure Pazienza Ascolto umiltà

9 Ruolo del Medico curante Comunicare Stabilire un rapporto con il paziente Raccogliere le informazioni Accordarsi su una strategia di cura

10 Evoluzione del medico curante da………….. infettivologo a …………… ”avvocato difensore della persona”

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12 (26.801.200) Società e dati anagrafici AI MIEI TEMPI………………….

13 Società e dati anagrafici: riduzione dei bambini

14 Speranza di vita alla nascita (Vita media) 1870-1880: 34 anni 1881-1990: 37 anni 2001: 77 anni (78 anni M; 83 anni F ) Aumento della vita media in Italia

15 RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ INFANTILE

16 Mortalità infantile e nei primi 5 anni di vita in Italia mortalità/1000 nati vivi anno

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21 SIDS Sudden Infant Death Syndrome Morte improvvisa, inattesa in base all’anamnesi, di un lattante in cui un accurato esame post-mortem non riesca a dimostrare una adeguata causa di morte (compresa l’indagine giudiziaria)

22 SIDS Iª causa di morte infantile dall’8° giorno di vita all’anno FATTORI DI RISCHIO Fumo Alcool Droghe Basso peso nascita Prematurità Posizione prona nel sonno Episodi di alte Picco incidenza 2-4 mesi Quasi totalità entro il 6° mese Maschi 60% - Femmine 40% Incidenza 1:1000

23 SIDS Probabili cause Alterazioni elettriche cardiache Alterazioni centrali bulbari (centro del ritmo) Alterazioni neurotrasmettitori Alterazioni endorfine …… ?

24 1 luglio 2006

25 E 'difficile, se non impossibile, anche all’autopsia, distinguere tra morte causata da SIDS o cause accidentali o intenzionali quale il soffocamento. Tuttavia, talune circostanze, potrebbero indicare la possibilità di soffocamento intenzionale:

26 ● Episodi ricorrenti di cianosi, apnea, or ALTE avvenuti solamente quando il b. stava con la stessa persona ; ● età inferiore a 6 mesi; ● Morti inaspettate e non spiegate di 1 o più fratelli ● Morte simultanea, o quasi, di gemelli; ● Morti precedenti di bambini supervisionati dalla stessa persona; ● Segni di precedenti emorragie polmonari.

27 ● Esecuzione di una autopsia completa: ● Nessuna evidenza di traumi recenti o passati, di anomalie ossee rilevabili radiologicamente, all’esame autoptico o alla storia clinica; ● Esclusione di altre cause di morte: Meningite, sepsi, aspirazione, polmonite. Miocardite, disidratazione, anomalie dell’equilibrio idrto elettrolitico, anomalie congenite, malattie congenite del metabolismo, asfissia, affogamento, bruciature, avvelenamento; ● Assenza di esposizione al alcool, framaci o altre sostanze; ● Attenta valutazione della scena dell’ambiente ove è avenuto il fatto e revisione della storia clinica;

28 A.L.T.E. Apparente Life Treathening Event Eventi drammatici che danno all’osservatore la sensazione di pericolo di vita, caratterizzati dalla variabile associazione di: –Apnea –Cambiamento di colorito –Modificazione tono muscolare –perdita di coscienza Definizione Consensus Conference Statement (Studio Policentrico USA, 1986)

29 A.L.T.E. APNEA COLORITO:  cianosi  pallore  arrossamento TONO MUSCOLARE:  ipotonia  ipertonia PERDITA COSCIENZA

30 A.L.T.E. FATTORI DI RISCHIO Posizione prona nel sonno Temperatura ambientale Fumo Droghe FATTORI DI PROTEZIONE Allattamento materno Uso del succhiotto Picco incidenza: 1-5 mese Incidenza 0,05-1%

31 clicca

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33 Liguria Popolazione 0 - 14 anni -172.477 N° 3 SUICIDI (5,3%) N° 3 OMICIDI (5,3%) N° 2 FOLGORATI N° 2 ANNEGATI N° 2 CADUTE DALL’ALTO + + INONDAZIONI, USTIONI, AVVELENAMENTI, INC. IN BICICLETTA, ecc..

34 Ci sono professioni in cui la qualità della parola è elemento essenziale per la qualità dell’intervento. Ci sono situazioni professionali in cui la comunicazione con l’altro è difficile, ma non può essere rinviata, delegata a qualcun altro, evitata o ridotta a un semplice passaggio di informazioni.

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36 BAMBINO POCO AUTONOMO PROBLEMI EDUCATIVI (bambino viziato, iperprotezione, scarsa presenza dei genitori) ECCESSIVE RICHIESTE E ASPETTATIVE CONFRONTO TRA FRATELLI PER PRESTAZIONI E RENDIMENTO RAPPORTI FAMIGLIA FIGLIO

37 SQUALIFICA DEGLI INSEGNANTI E DEI METODI EDUCATIVI E DIDATTICI DELEGA AGLI INSEGNANTI E ALLA SCUOLA ASPETTATIVE TROPPO ELEVATE RISPETTO ALL’APPRENDIMENTO CONFRONTO COSTANTE CON GLI ALTRI ALUNNI E GENITORI RICHIESTE ELEVATE ALLA SCUOLA MATERNA (lettura e scrittura a 4/5 anni) RAPPORTI FAMIGLIA FIGLIO - ALUNNO

38 Disabilità Dati: 1) Multiscopo: 15,6 per mille (6-14 aa); definizione: disabilità funzioni e/o movimento e/o sensoriale. 2) Handicap scolastico: 23 per mille (6-14 aa); definizione: certificazione scolastica. Trend temporale: 1) apparentemente stabile; 2) in aumento (+10% in 10 anni) Riferimento UE: 15-20 per mille.

39 Salute mentale Disabilità persistenti (1,6-2%; n=17.320) Disturbi psicopatol.e/o neuropsicol. (6,7-7,2%; n=67.356) Sofferenza silenziosa e/o grave disturbo psicosociale (8%; n=76.977) Totale: 161.653 su 962.224 (16,7%) Fonte: Regione Lazio

40 Nel mondo : In accordo con l'O.M.S. (1994) approssimativamente 156 milioni di persone, o il 3% della popolazione dei mondo ha ritardo mentale. Africa 20.310.000 Australia 525.000 Asia 97.710.000 Europa 15.390.000 America Latina 13.800.000 Nord America 8.610.000

41 Condizioni genetiche Problemi durante la gravidanza Problemi alla nascita Problemi post-natali Povertà

42 Quali sono le cause? Malattie genetiche. A volte il RM è causato da geni anomali ereditati dai genitori o formatisi durante la gestazione o da alterazioni di porzioni più grandi di DNA, come nella sindrome di Down nella sindrome dell’X fragile e nella fenilchetonuria. Problemi durante la gravidanza. RM può derivare da un alterato sviluppo del feto in utero. Ad esempio ci possono essere problemi legati all’assunzione di alcool da parte della madre o a infezioni Problemi alla nascita. Problemi come quelli che conducono ad una prolungata carenza di ossigeno durante il parto possono causare RM. Malattie. Malattie come il morbillo e le encefaliti possono causare RM.

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44 ADHD: Attention Deficit Iperactivity Disorder E’ una patologia neuropsichiatrica ad esordio in età evolutiva caratterizzata da inattenzione, impulsività e iperattività. La prevalenza dell’ADHD è stimata tra il 3-5 % della popolazione in età scolare; la prevalenza delle forme particolarmente gravi (Disturbo Ipercinetico dell’ ICD 10-OMS) è dell’1% della popolazione in età scolare.

45 I due terzi dei bambini con ADHD presentano sintomi di altri disturbi e/o situazioni sociali e ambientali disagiate; è auspicabile una gestione multidisciplinare che, come per altre patologie complesse, si attenga a un protocollo diagnostico e terapeutico comune e condiviso. Scopo degli interventi terapeutici è quello di migliorare il benessere globale del bambino: migliorare le relazioni interpersonali con genitori, fratelli, insegnanti e coetanei; diminuire i comportamenti dirompenti e inadeguati; migliorare le capacità di apprendimento scolastico; aumentare le autonomie e l’autostima; migliorare l’accettabilità sociale del disturbo e la qualità della vita dei bambini affetti.

46 Prevenzione del RM - Prevenire la carenza di folati preconcezionale - carenza di iodio - screening della fenilketonuria, ipotiroidismo congenito - evitare alcool in gravidanza, - chirurgia precoce per craniostenosi, - prevenzione anomalie cromosomiche (età, amniocentesi) - prevenzione del morbillo e di altre malattie prevenibili con i vaccini - prevenzione degli incidenti

47 Disturbi pervasivi dello sviluppo: forme cliniche secondo DSM-IV e ICD-10 A) Autismo infantile B) Sindrome di Rett C) Disturbo disintegrativo dell’infanzia D) Sindrome di Asperger E) Disturbi generalizzati dello sviluppo non altrimenti specificati (comprendenti l‘autismo atipico codificato dall’ICD- 1O) F) Sindrome iperattiva associata a ritardo mentale e movimenti stereotipati (ICD-10).

48 Disturbi dell’Apprendimento Stima complessiva: dal 3 al 10% della Popolazione Scolastica In Italia: 3,4% (Levi) – 3,6% (De Renzi)

49 1.Sordità 2.Ritardo del linguaggio 3.Disturbo fonetico-fonologico 4.Disartria 5.Disprassia 6.Disfonia 7.Disfasia infantile 8.Disturbo cognitivo 9.Disturbo dell'apprendimento scolastico 10.Disturbo della memoria 11.Dislessia 12.Disortografia 13.Discalculia 14.Deglutizione atipica 15.Afasia 16.Anartria 17.Incompetenza velo-faringea 18.Disfagia

50 Disturbi dell’apprendimento: Disturbo della lettura DISLESSIA Disturbo dell’espressione scritta Disturbo della compitazione Disturbo specifico di scrittura o disortografia Disturbo del calcolo Disturbo delle abilità aritmetiche Discalculia

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52 Perchè un bambino non sa leggere? Perchè scrive così male? Perchè non sa le tabelline? Forse il suo problema è la dislessia? La dislessia è una difficoltà che riguarda la capacità di leggere e scrivere in modo corretto e fluente. Leggere e scrivere sono atti così semplici ed automatici che risulta difficile comprendere la fatica di un bambino dislessico. Purtroppo in Italia la dislessia è poco conosciuta, benchè si calcoli che riguardi almeno 1.500.000 di persone. La dislessia non è causata da deficit di intelligenza né da problemi ambientali o psicologici o da deficit sensoriali o neurologici.

53 Maltrattamento infantile

54 Gli atti e le carenze di cure che turbano gravemente il bambino, attentano alla sua integrità corporea, al suo sviluppo fisico, affettivo, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono di: - trascuratezza e/o - lesioni di ordine fisico e/o - psichico e/o - sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno cura del bambino Consiglio d'Europa, Strasburgo, 1987

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56 Abuso e maltrattamento Dato: 5 per mille (abuso sessuale 16%) Fonte: inchiesta CISMAI, 1997 Definizione: casi segnalati/anno Trend: aumento (migliore sensibilità diagnostica?) Riferimento internazionale: difficile, apparentemente nella media (UK a parte)

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58 Il maltrattamento più impensabile: il maltrattamento intrascolastico «Le vie dell’inferno sono lastricate di buone intenzioni.» (proverbio italiano)

59 Maltrattamento per omissione di: -Diagnosi (vedi quanto esposto) -Informazione ed educazione -Prevenzione

60 Descriviamo due casi mortali di abuso di bambini. I vicini erano ignari della scomparsa delle vittime avvenuta 1.5 mese e 1 anno prima. Sono stati descritti casi mortali di abuso di bambini in cui i vicini, pur essendo a conoscenza dell'abuso, non hanno informato le autorità. La mancanza di preoccupazione circa il benessere dell’infanzia nella Comunità è il principale ostacolo alla prevenzione dell’abuso. Il mezzo più efficace per prevenire ed impedire l'abuso è quello di istruire la Comunità su come riconoscere i segni di abuso e come informare le autorità. Un grande ruolo nell'impedire l'abuso lo hanno i servizi sociali..

61 IL 70% DEI FARMACI NON È PROVATO! "Meno del 30% delle terapie usate dalla medicina ufficiale si basa su prove di efficacia”, dichiara il prof. Del Barone, presidente degli Ordini dei Medici

62 28.03.2002 Farmaci pericolosi Non avvelenate i bambini. La maggior parte delle medicine prodotte per uso pediatrico sono state sperimentate solo sugli adulti. E perciò vengono prescritte in modo sbagliato. Storia di una follia che dura da anni. Prossima a una svolta di Federico Mereta

63 Adverse Drug ReactionsAdverse Drug Reactions: more than 1.5 million people are hospitalized and more than 100,000 die each year from largely preventable adverse reactions to drugs that should not have been prescribed as they were in the first place.

64 TRE FORZE CHE INFLUENZANO LA SANITÀ: Informatica Genomica: da medicina preventiva a medicina predittiva? Consumerismo: tendenza dei consumatori a organizzarsi in associazioni per difendersi dalla pubblicità indiscriminata e per tutelare i propri interessi nei confronti dei produttori Massmediaticità Società multietnica e multirazziale

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66 2: Viene utilizzato un farmaco per trattare un problema che, anche se necessita talora di soluzioni farmacologiche, dovrebbe essere trattato, in prima battuta con buoni stili di vita. (Insonnia, dolori addominali, ipertensione, obesità, ansia, depressione reattiva)

67 Il desiderio di assumere medicine è forse l’aspetto più importante che distingue l’uomo dall’animale” William Osler O Far assumere

68 3: La malattia è “auto-limitante” e non necessita di terapie (es. antibiotici) Vis Sanatrix Naturae

69 Prima di far praticare un esame, bisogna chiedersi quale sarà l'atteggiamento: a) se il risultato è positivo b) se il risultato è negativo. Se nei due casi l'atteggiamento previsto è identico, l'esame non va richiesto Archibald Cochrane: L'inflazione medica. Efficacia ed efficienza in medicina, prima edizione 1972

70 Il test di Cochrane Perché sto richiedendo questo esame? Perché faccio questa terapia? Cosa mi aspetto dall’esito? Cosa mi aspetto nell’ottica rischio/beneficio? Il risultato orienterà in maniera determinante la mia diagnosi? La decisione terapeutica verrà influenzata dall’esito dell’esame? Modificherà la prognosi? L’esame che propongo sarà comunque utile per il paziente? Effetti Collaterali?

71 Dobbiamo superare il principio della autoreferenzialità e cercare di applicare criteri clinici o valutazioni diagnostiche o terapie in base alle evidenze, quando esistono. L’esperienza del singolo è importante ma, in alcuni casi non è altro che: " fare i medesimi errori con sempre piu' sicurezza man mano che gli anni passano" ( "Seven alternatives to evidence based medicine BMJ 1999)

72 Medicina basata sulle prove: EBM : Evidence Based Medicine

73 The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ; August 25. 2004 BRONCHITE Gli antibiotici sono utili in alcune persone a guarire più rapidamente, ma possono causare effetti avversi Acute bronchitis is one of the most common illnesses and treating it with antibiotics is controversial, but common. In healthy communities, there is little evidence of bacterial infection in people with bronchitis, but there is no practical test to distinguish between bacterial and viral bronchitis. The review found that some people treated with antibiotics recovered a bit more quickly. However, antibiotics were also more likely to produce adverse effects, such as nausea and vomiting. The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews

74 MAL DI GOLA The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : August 03. 2006 Antibiotics are of limited use for most people with sore throats Sore throats are infections caused by bacteria or viruses, affecting mostly children and young adults. People usually recover quickly (usually after three or four days), although some develop complications. A serious but rare one of these is rheumatic fever, which affects the heart and joints. Antibiotics reduce bacterial infections. But they can cause diarrhoea, rash and other adverse effects, and communities build resistance to them. This review of trials found that antibiotics shorten the illness by an average of about one day. They can reduce the chance of rheumatic fever in communities where this complication is common. The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews

75 RINITE MUCOPURULENTA/RINOSINUSITE The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Update: August 19. 2002 Antibiotics can sometimes stop persistent runny noses in children, but there is no evidence of long term benefit Runny noses (rhinosinusitis) are very common in children. The runny nose is a symptom of inflamed membranes in the upper air passages and is usually caused by infection or allergy. Most episodes occur as part of the common cold and usually children have begun to improve within 10 days of onset, although in a few children the runny nose is persistent. This review of trials found that 10 days of antibiotics can sometimes stop persistent runny noses. However, there is not enough evidence of any long term benefit, and adverse effects from antibiotics are common. The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews

76 bronchiolite The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Update: November 03. 2006 Bronchiolitis is a common, potentially serious lung infection common in babies: antibiotics are no better than placebo at reducing the length of illness of bronchiolitis. Most cases are thought to be caused by a virus called Respiratory Syncytial Virus (RSV). It is the most common reason for hospitalisation in babies under the age of six months. Despite its viral cause, antibiotics are prescribed in 34 to 99% of cases. Antibiotics need to be used cautiously owing to potential for side effects, cost to the patient and the community and increasing bacterial resistance to antibiotics. The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews

77 OTITE MEDIA ACUTA The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 : November 26. 2003 Antibiotics are not very useful for most children with acute otitis media Acute otitis media (infection in the middle ear space) is common in children and causes pain and deafness. The review found that antibiotics did not alter pain within the first day, (when most children were better), only slightly reduced it in the few days following and did not reduce the deafness (that can last several weeks). There was not enough information to know if antibiotics reduced rare complications. Antibiotics caused unwanted effects such as diarrhoea, stomach pain, and rash, (and may increase resistance to antibiotics in the community). It is difficult to balance the small benefits against the small harms of antibiotics for most children. However, they may be necessary in the very young or in severe or prolonged cases. The Cochrane Collaboration Cochrane Reviews

78 4: Si preferisce una terapia con un farmaco (“Do Not Use drug”) invece di un altro farmaco, spesso più sicuro, efficace, e spesso meno caro

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80 5: Due farmaci interagiscono. Ciascuno è sicuro ed efficace, ma insieme causano effetti collaterali

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82 7: Il farmaco è “giusto” ma la dose è errata

83 1.Diffidare. «Nella maggioranza dei casi l’aumento del consumo di farmaci rappresenta una induzione di malattia e non è giustificato da un aumento della patologia» Che fare quando vi prescrivono una medicina Un decalogo per sapere come utilizzare correttamente i farmaci e cosa chiedere al vostro medico.

84 8. Attenzione soprattutto ai bambini e alla gravidanza. La stragrande maggioranza dei farmaci che vengono somministrati in queste fasi della vita sono stati sperimentati solo negli adulti.

85 REAZIONI AVVERSE DA FARMACI IN ETÀ PEDIATRICA. Risultati di uno studio di farmacovigilanza condotto dalla FDA su bambini fino ai 2 anni di età (Weiss, S Kaplan, CJ Blaisdell, "Reported adverse drug events in infants and children under 2 years of age. Pediatrics, 2002; 110:e53) Questa indagine, condotta nell'arco di 38 mesi, dimostra che la terapia farmacologia nei bambini sotto 2 anni di età è risultata associata a 243 segnalazioni di decesso per anno. Il 41% delle reazioni avverse sono occorse durante il primo mese di vita e l'84% durante il primo anno. Nel 24% dei casi di eventi avversi, il farmaco era stato assunto dalla madre durante la gravidanza o il parto o l'allattamento. L'indagine inoltre dimostra inequivocabilmente la necessità di avere studi clinici nei pazienti pediatrici più giovani e di ponderare sempre attentamente il rapporto rischio/beneficio delle terapie in bambini sotto i 2 anni di età.

86 10. Preferite i farmaci più vecchi, sono quelli più collaudati e quindi più sicuri. L’ultimo uscito è anche il farmaco meno sperimentato, che ancora deve dimostrare gli effetti negativi: Vioxx, Celebrex e ora il Bextra ed altri farmaci ritirati dal mercato erano gli ultimi aggiunti alla serie degli antiinfiammatori, e anche I più costosi. Siete sicuri di voler fare voi da cavie?

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89 www.dialogosuifarmaci.it

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92 COMUNICAZIONE RAPIDA IN SANITA’ http://sms.aruba.it/ Caso di probabile sepsi men. In b. di 2 anni di Varazze Deceduta. Attuata profilassi

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94 Interazioni tra erbe e farmaci Cosmetovigilanza

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98 Marcia Angell, è stata direttrice The New England Journal of Medicine. In campo sanitario è un’autorità riconosciuta e una convinta sostenitrice della riforma medica e farmaceutica. Insegna alla Harvard Medical School.

99 Ray Moynihan, è uno dei più autorevoli scrittori al mondo nell’ambito della ricerca sulla salute. I suoi lavori sono comparsi su The Age, Sydney Morning Herald, The Australian Financial Review, The British Medical Journal, Lancet e New England Journal of Medicine. Alan Cassels è un ricercatore canadese che opera nell’ambito dello studio delle politiche adottate rispetto ai farmaci.

100 «"Quando mi sono venduto?" mi interruppe con una delle sue gran risate. "Oppure, diciamo, quando mi sono lasciato comprare? Quando ho capito che la ricerca è al servizio del potere e che il ricercatore è un’oca che produce uova d’oro e che quell’oro andava tutto sulla tavola di chi comanda".» Renzo Tomatis ha lavorato a Chicago e a Lione e ha diretto per oltre un decennio l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Tornato in Italia, ha deciso di dedicarsi alla pratica clinica della medicina. Hanno scritto di lui: «Nei suoi libri il lettore trova forse più domande che risposte; le risposte sono da ricercare nella sua vita, condotta con rigore scientifico e integrità morale».

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102 La NON Malattia -Passiva : si segue la corrente senza alcun vantaggio per sé e per il pz. -Attiva: si “vende una malattia” per guadagno (DISEASE MONGERING)

103 Disordine Disforico da Deficit Ansiogeno da Consunzione di Attenzione Sociale

104 Rapporto tra Sanità e industria Una compagnia di porcospini, in una fredda giornata d'inverno, si strinsero vicini, per proteggersi, col calore reciproco, dal rimanere assiderati. Ben presto, però, sentirono le spine reciproche; il dolore li costrinse ad allontanarsi di nuovo l'uno dall'altro. Quando poi il bisogno di scaldarsi li portò di nuovo a stare insieme, si ripeté quell'altro malanno; di modo che venivano sballottati avanti e indietro tra due mali, finché non ebbero trovato una moderata distanza reciproca, che rappresentava per loro la migliore posizione. (A. Schopenhauer, Parerga e Paralipomena, II, 2, cap. 30, 396)

105 Misurare ciò che è Misurabile e rendere Misurabile ciò che non lo è

106 Miglioramenti nella diagnostica in ambulatorio pediatrico

107 1 1)Manichino 2)Saturimetro 3)Sonde 4)Boel Test 5)Spirometro 6)Stick urine 7)Prick test 8)Immunocap 9)PCR semiq. 10)Strept test 11)Urocoltura 12)Palmare 13)Otosc pneum 14)Sfingmo 15)Gibbometro 16)Orchidometro 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni

108 -Confermare o meno un sospetto clinico DIAGNOSTICA STRUMENTALE -Aiutare nella diagnostica differenziale -Fornire parametri obiettivi a supporto dei dati clinici che sono soggettivi (e autoreferenziali) -Fornire parametri funzionali non ottenibili solo in base alla valutazione clinica

109 Utilità anche nei paesi industrializzati di criteri clinici Farcilmente trasmissibili a tutti

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111 In Italia la FT rappresenta il 20% delle visite totali nei bambini di età < 14 anni e cioè circa 6.000.000 di accessi medici/anno

112 Eziologia microbica della faringotonsillite acuta Batteri Streptococcus pyogenes Streptococchi, gruppi C, G e F anaerobi Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphteriae Arcanobacterium haemolyticum Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Francisella tularensis Micloplami Mycoplasma pneumoniae Clamidie Chlamidya psittaci Chlamydia pnemoniae

113 Virus Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Herpes simplex 1 e 2 Parainfluenza virus Coxsackievirus Epstein-Barr virus Cytomegalovirus HIV Influenza virus A e B

114 1.La diagnosi clinica non è uno strumento valido Faringotonsillite streptococcica 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Am Academy of Pediatrics, 2001

115 3. I casi positivi devono essere trattati Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

116 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

117 5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate con schemi alternativi Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

118 ….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE ALL’IMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE” UN’INFEZIONE CHE PUO’ COMPLICARSI, DALL’ALTRO PERCHÉ TENDONO A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA...

119 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco Faringotonsillite streptococcica Am Academy of Pediatrics, 2001

120 Diagnosi di FT acuta da SBEA Il complesso dei segni e sintomi non consente, nella maggioranza dei casi, una diagnosi eziologica. L’obbiettivo delle indagini di laboratorio è quello di accertare la presenza dello SBEA Hayes CS et al “ Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis” Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001

121 VANTAGGI DEI TEST RAPIDI rapidità di inquadramento diagnostico risparmio di esami di laboratorio terapia mirata riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti qualificazione dell’ambulatorio del pediatra risparmio di risorse economiche

122 non occuparsi dei portatori asintomatici non fare colture per altri batteri un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker non fare colture di controllo non far fare titolazioni di TASL ecc. non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami Vol. Ped.Inf.Dis, 1981

123 La penicillina resta l'antibiotico di scelta, in assenza di allergia, nel trattamento della faringite da S. Pyogenes. Red Book

124 61-73% (36-46%) < 6 mesi 77-85% (63-77%) < 12 mesi 77-99% (66-90%) < 24 mesi Fattori : -Sesso -Situazione socioeconomica -Allattamento -Fumo di sigaretta -Comunità -Fattori climatici e atmosferici -Anomalie congenite Rilevanza del problema: epidemiologia OTITE MEDIA ACUTA

125 DIAGNOSI DI OTITE MEDIA ACUTA Anni 1975 - 1985

126 OTITE MEDIA ACUTA Infiammazione a rapida insorgenza a carico dell’orecchio medio con associazione di opacizzazione della membrana timpanica accompagnata da: otalgia febbre irritabilità otorrea

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128 Diagnosi di OMA 1) Esordio acuto dei segni e sintomi, 2) Presenza di effusione nell’orecchio medio (MEE) 3) Segni e sintomi di infiammazione dell’orecchio medio

129 1902 Otoscopia pneumatica Timpanometria Reflessometria

130 TERAPIA DELL’OMA Nel 70-80% dei casi l’oma può andare incontro a risoluzione spontanea nell’arco di 72 ore La terapia antibiotica precoce -accorcia il decorso della malattia -previene l’insorgenza di complicazioni (mastoiditi e meningiti) e l’ evoluzione dell’ OMA in OME ??

131 A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana per riflettere Pediatra n.1:i pediatri effettuano frequentemente prescrizioni che non recano alcun beneficio al paziente.Tutto cio è etico? John 6 a.ha da ieri raffreddore e tosse secca.Il suo pediatra lo visita e pone diagnosi di URI,non ci sono segni di LRI.Vengono effettuati la 1°conta dei GB ed un 2° rx torace.Viene prescritta 3°amoxicillina ed un antitosse a base di 4°codeina.Il dottore e la mamma sono contenti Commento del pediatra: sono 4 interventi senza senso

132 A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana per riflettere Il pediatra n.2 commenta : i pediatri effettuano frequentemente prescrizioni che non recano alcun beneficio al paziente per almeno 4 ragioni

133 A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana per riflettere (4 ragioni per prescrivere inutilmente) 1°)Desiderio di soddisfare i genitori Vale l’equazione più si fa=cura migliore ovvero se non prescrivi test o farmaci sei un medico scarso.Alcuni genitori considerano una perdita di tempo andare dal medico senza che tutto ciò termini con una prescrizione.

134 A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana per riflettere (4 ragioni per prescrivere inutilmente) 2°)Paura Includiamo i rischi medico-legali (ce ne sono anche nella prescrizione off-label ndr). Una “botta”(shot)di rocefin determina un falso senso di sicurezza

135 A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana per riflettere (4 ragioni per prescrivere inutilmente) 3°)Motivi di profitto Conosco parecchi pediatri che hanno costruito letteralmente i loro imperi con il sangue degli innocenti. (dott.Dracula?ndr)

136 A proposito di prescrizione inutile:una piccola storia americana per riflettere (4 ragioni per prescrivere inutilmente) 4°)Cattive abitudini quando un comportamento diventa un protocollo o un’abitudine si perde ogni senso critico (Tutto quanto qui riportato può essere spunto di riflessione per TUTTI I PEDIATRI,non solo per quelli di libera scelta ndr)

137 Io non appartengo a questa compagnia,comunque non sono nemmeno un angelo innocente.Subisco le pressioni delle famiglie ma cerco di smetterla di ordinare o fare cose che ritengo stupide o non necessarie.Sono stanco di continuare a combattere Peter Palmieri Medscape.com>discussion>unethical pediatrics Topic created May 03,2004 by youngmc

138 Le prescrizioni inutili - Scatenano la Sindrome di Ulisse: ancora esami -Determinano il rischio di effetti collaterali -portano ad una “Perversione scientifica”: trattare il laboratorio invece che il bambino medscape.com>discussion>unethical pediatrics

139 “STRUMENTI” da diffondere a bassa tecnologia

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144 PRINCIPALI INFEZIONI KILLER Milioni di morti, tutte le età 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Acute respiratory infections (inlcuding pneumonial influenza AIDS*Diarrhoeal diseases TBMalariaMeasles Over age five Under age five *HIV-positive people who died with TB have been included among AIDS deaths

145 ATTUALI FLUSSI MIGRATORI IN ITALIA 1.600.000 regolari 700.000 regolarizzandi 300.000? nuovi calndestini (4-5% sulla popolazione generale)

146 MALATTIE DA ACQUISIZIONE Comuni a tutti i bambini (anche italiani) ma più frequenti e gravi nell’immigrato MALATTIE DI IMPORTAZIONE - malattie della “povertà” (TBC, scabbia, pediculosi…) PIU’ FREQUENTI: PARASSITOSI INTESTINALI spesso bassa rilevanza clinica ridotto rischio diffusione e comunque curabili con terapie semplici e poco costose esami poco indicativi

147 eosinofili a leucocitos i anemia leucopeni a linfopenia ?

148 Sintomatologia estremamente variabile Disturbi aspecifici (parassitismo ) Sintomi importanti (invasione tissutale ) Fattori in grado di influenzare la variabilità: Età Costituzione individuale Sistema immunitario Stato nutrizionale Flora batterica intestinale Intensità e durata infestazione Tipo parassita Eventuali pluriparassitosi

149 Patogenicità Da innocui commensali a patogeni Azione traumatica Azione meccanica Azione spoliatrice Azione tossica Azione antigenica (allergica) Azione cancerogena Azione foretica di altri patogeni

150 DOLORE ADDOMINALE Spia di parassitosi intestinali

151 Sintomi suggestivi talora associati Scarso accrescimento Irritabilità, turbe caratteriali Turbe del sonno Diminuito rendimento scolastico Cefalea nausea coliche Anoressia/bulimia Picacismo Diarrea Tosse

152 Sintomi suggestivi comuni a disturbi dell’età evolutiva Pavor notturno Enuresi Coliche addominali Digrignamento dei denti

153 Parassiti intestinali protozoielminti Due stadi morfologici trofozoitacisti Popolano acque e terreni Contagio fecale-orale UovaLarve Contagio fecale-orale transcutaneo Due stadi morfologici

154 FECI FORMATEDIARROICHE ELMINTIPROTOZOI

155 Diarrea nell’immigrato Acuta immigrato < 15 gg Cronica > 15 gg nell’immigrato Eziologia come i residenti o del viaggiatore infiammatoriasecretiva infiammatoriasecretiva

156 Infestazioni protozoarie Organismi unicellulari in forma vegetativa (trofozoite) o cistica Esame di scelta: coproparassitologico a fresco PIU’ FREQUENTI: GIARDIA LAMBLIA CRIPTOSPORIDIUM ENTAMOEBA HISTOLYTICA ISOSPORA BELLI BALANTIDIUM COLI