Vascular disease is the result of a generalized process that affects multiple vascular beds, including the cerebral, coronary, and peripheral arteries.

Presentazione sul tema: "Vascular disease is the result of a generalized process that affects multiple vascular beds, including the cerebral, coronary, and peripheral arteries."— Transcript della presentazione:

1 Vascular disease is the result of a generalized process that affects multiple vascular beds, including the cerebral, coronary, and peripheral arteries. Coexistence of vascular disease in multiple beds increases the risk for developing ischemic events such as MI and stroke.[1] Vascular disease in cerebral arteries may precipitate a transient ischemic attack (TIA) or an ischemic stroke. A TIA, by definition, lasts for fewer than 24 hours, but the majority clear within 1 hour. A TIA may be a warning of an impending stroke, with the risk for a stroke being 4% to 8% during the first month following a TIA and 24% to 29% during the next 5 years.[2] Vascular disease in coronary arteries produces a spectrum of ischemic coronary syndromes that include stable angina, unstable angina, non–ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI; also known as non–Q-wave MI), and ST-segment elevation (STEMI; also known as Q-wave MI). Cardiovascular disease is the single largest cause of death in the United States.[3] Vascular disease in peripheral vessels, peripheral arterial disease (PAD), produces a variety of symptoms ranging from intermittent claudication to pain at rest.[4] Patients with the most serious PAD have critical limb ischemia that produces pain at rest and threatens the viability of the limb by increasing the risk for gangrene and necrosis.[4] PAD is a strong marker for cardiovascular disease. Over a 10-year period, PAD increases risk for death due to cardiovascular disease approximately 6-fold.[5] Note: Plavix® (clopidogrel bisulfate) is not indicated for all the conditions listed on this slide. Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women 62 years of age. Am J Cardiol. 1994;74:64-65. Feinberg WM, Albers GW, Barnett HJM, et al. Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks. Dallas, Tx: American Heart Association; 1994. American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation. 1996;94: Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:

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3 ATEROGENESI

4 ATEROGENESI · Lesioni precoci (tipo I-II-III)
·    Lesioni precoci (tipo I-II-III) - le alterazioni della struttura dell’arteria sono assenti o minime - sul piano clinico sono silenti Lesioni tardive (tipo IV-V-VI) -comportano la disorganizzazione dell'intima e la deformazione dell'arteria, -danno sintomi e segni clinici o predispongono a complicanze che causano eventi ischemici

5 Lesioni aterosclerotiche iniziali
si realizzano in una sequenza temporale con tre aspetti morfologici (lesioni di tipo I, II e III). Le lesioni di tipo I e II sono costituite da piccoli depositi di lipidi nell' intima arteriosa e sono generalmente le uniche che è possibile osservare anche nell'infanzia, oltre che nell'adulto.

6 Arrivo dei monociti dal sangue alla parete arteriosa
Penetrazione Macrophage functions in atherogenesis: penetration Once adherent, leukocytes respond to chemotactic stimuli by penetrating from the endothelial surface into the arterial intima. The signals for this directed migration have only recently been elucidated.

7 Attivazione dei macrofagi
Macrophage functions in atherogenesis: activation Once resident in the arterial intima, the mononuclear phagocyte undergoes activation. It expresses scavenger receptors that can internalize modified low-density lipoprotein. This promotes foam cell formation, as depicted by the yellow inclusions in the nascent foam cell in this diagram. Attivazione dei macrofagi con capacità di caricarsi di lipidi e di trasformarsi in cellule schiumose

8 Proliferazione dei macrofagi
Macrophage functions in atherogenesis: division In addition to expressing scavenger receptors, one of the other important properties of the lesional macrophage is cell division. Until recently, the signals that stimulate scavenger receptor expression and mitogenesis of macrophages had remained unknown. Divisione

9 Le lesioni di tipo I rappresentano gli stadi iniziali e sono caratterizzate da un aumento del numero dei macrofagi nell' intima e dalla comparsa di macrofagi contenenti gocce lipidiche, le cellule schiumose (foam cells). La lesione di tipo I è il risultato dell' accumulo intravascolare di colesterolo e suoi esteri derivati dalle LDL plasmatiche.

10 Le LDL moderatamente ossidate ad opera delle cellule endoteliali sono critiche nel processo di aterogenesi in quanto favoriscono il reclutamento di monociti attraverso l'induzione dell'espressione di glicoproteine adesive quali E-selectina, VCAM-I e ICAM-l sull'endotelio.

11 Le lesioni di tipo I sono caratterizzate da alterazioni funzionali dell' endotelio senza modificazioni morfologiche Successivamente ai fenomeni di adesione i monociti superano il rivestimento endoteliale e si accumulano all'interno dell'intima del vaso come macrofagi e, in seguito, come foam cell per progressivo incremento del contenuto di LDL ossidate all' interno del citoplasma.

12   Le lesioni di tipo II sono caratterizzate dalle strie lipidiche (fatty streak) (lesioni più grossolane con strati di foam cell e gocce lipidiche nelle cellule muscolari lisce dell'intima) e da gocce eterogenee di lipidi extracellulari. Nelle lesioni di tipo II vi è perdita del rivestimento endoteliale con iniziale interessamento dell'intima del vaso

13 Le lesioni di tipo III (intermedie) sono il ponte morfologico e chimico tra il tipo II e le lesioni più avanzate. Esse appaiono in alcuni ispessimenti intimali nei giovani adulti e sono caratterizzate da tutti i componenti delle lesioni di tipo II con ulteriore aggiunta di lipidi extracellulari. Nelle lesioni tipo III vi è danno sia dell'intima che della media del vaso   Le lesioni tipo I, II e III sono veramente stadi successivi nello sviluppo del processo aterosclerotico

14 Lesioni aterosclerotiche avanzate
sono suddivise in lesioni di tipo IV, V e VI. La lesione di tipo IV è nota anche come ateroma ed è la prima lesione avanzata per la grave disorganizzazione dell'intima. Un accumulo denso di lipidi extracellulari occupa una estesa ma ben definita regione dell'intima e prende il nome di core lipidico. Non vi è aumento di tessuto fibroso né trombosi.   I core lipidici ispessiscono la parete dell' arteria con uno sviluppo eccentrico che spesso non porta ad una riduzione del lume vascolare.   L'aumento del deposito di lipidi si pensa dipenda da continua "insudazione" dal plasma.

15 Anatomia dell’ateroma
Cappuccio fibroso Lume Del vaso Lipid Core Spalla Intima Anatomy of the atherosclerotic plaque After the leukocytes have accumulated in the lesion, they often undergo death, sometimes by apoptosis, which can lead to a lipid core covered by a fibrous cap. Lamine elastiche Interna Media Esterna

16 Le cellule muscolari lisce dell'intima e la matrice intercellulare dell'intima profonda sono disperse e sostituite da accumuli di particelle di lipidi extracellulari. Gli organuli di alcune cellule muscolari lisce sono calcificati e particelle di calcio sono spesso trovate nel core lipidico anche in giovani adulti. Fra il core lipidico e l'endotelio si osservano macrofagi, cellule muscolari lisce (con o senza depositi lipidici), linfociti e mastociti.

17 La formazione del core lipidico precede un successivo sviluppo di tessuto fibroso che modificherà la natura dell'intima. Il significato clinico delle lesioni di tipo IV può essere rilevante nonostante l'assenza di riduzione del lume vascolare: la presenza di proteoglicani e cellule schiumose con scarsità di cellule muscolari lisce e collageno rendono la lesione suscettibile a fissurazione e rottura della placca.

18 Le lesioni di tipo V sono caratterizzate da una significativa formazione di nuovo tessuto connettivo fibroso. Se questo fa parte di una lesione con core lipidico si parla di lesione di tipo Va (fibroateromi), mentre se il processo di calcificazione del resto della lesione è rilevante si parla di lesione di tipo Vb. Infine, se vi è una componente lipidica molto scarsa si parla di lesione di tipo Vc. In questo tipo di lesione esiste una riduzione del lume dell' arteria di entità variabile. E’ possibile lo sviluppo di fissurazioni, ematomi e trombi (lesione di tipo VI).

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21 La morbosità e mortalità dell' aterosclerosi sono dovute per lo più a lesioni di tipo IV e V in cui si realizzano rotture, emorragie o depositi trombotici (si parla in questo caso di lesioni di tipo VI o lesioni complicate). Il realizzarsi o meno di complicanze può dipendere da differenze fra soggetto e soggetto nei fattori di rischio o nelle reazioni tessutali.

22 La presenza di estese aree di denudazione endoteliale o l'ulcerazione della placca per fissurazione parcellare della capsula fibrosa possono determinare deposizione piastrinica con formazione di un trombo murale non occlusivo che, in seguito ad organizzazione, determina una crescita rapida della lesione aterosclerotica Fissurazioni con sovrastanti trombi murali in diverse fasi di organizzazione sono presenti nel 15% circa dei pazienti con malattia aterosclerotica suggerendo che tali fenomeni possano essere alla base della progressione della lesione in seguito ad un processo di cicatrizzazione della fissurazione con incorporazione del trombo nella lesione stessa.

23 Le lesioni aterosclerotiche dotate di maggiore potenzialità trombogenica sono quelle con un core lipidico quando questa componente è esposta al sangue circolante, e la deposizione piastrinica è tanto più marcata quanto maggiore è l'espressione di attività procoagulante da parte della lesione. Studi angiografici e anatomo- patologici dimostrano che le lesioni responsabili del maggior numero di eventi clinici (infarto miocardico, angina instabile e morte cardiaca improvvisa) sono quelle solo moderatamente stenotiche, e quindi scarsamente rilevanti angiograficamente, caratterizzate da un core lipidico che viene esposto al flusso in seguito alla rottura della capsula fibrosa.

24 ·    I meccanismi di rottura della capsula fibrosa includono effetti meccanici con un ruolo giocato dalla componente flogistica della placca (linfociti e macrofagi) e dalle metalloproteinasi.

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26 Infarto miocardico

27 Vascular disease is the result of a generalized process that affects multiple vascular beds, including the cerebral, coronary, and peripheral arteries. Coexistence of vascular disease in multiple beds increases the risk for developing ischemic events such as MI and stroke.[1] Vascular disease in cerebral arteries may precipitate a transient ischemic attack (TIA) or an ischemic stroke. A TIA, by definition, lasts for fewer than 24 hours, but the majority clear within 1 hour. A TIA may be a warning of an impending stroke, with the risk for a stroke being 4% to 8% during the first month following a TIA and 24% to 29% during the next 5 years.[2] Vascular disease in coronary arteries produces a spectrum of ischemic coronary syndromes that include stable angina, unstable angina, non–ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI; also known as non–Q-wave MI), and ST-segment elevation (STEMI; also known as Q-wave MI). Cardiovascular disease is the single largest cause of death in the United States.[3] Vascular disease in peripheral vessels, peripheral arterial disease (PAD), produces a variety of symptoms ranging from intermittent claudication to pain at rest.[4] Patients with the most serious PAD have critical limb ischemia that produces pain at rest and threatens the viability of the limb by increasing the risk for gangrene and necrosis.[4] PAD is a strong marker for cardiovascular disease. Over a 10-year period, PAD increases risk for death due to cardiovascular disease approximately 6-fold.[5] Note: Plavix® (clopidogrel bisulfate) is not indicated for all the conditions listed on this slide. Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in men and women 62 years of age. Am J Cardiol. 1994;74:64-65. Feinberg WM, Albers GW, Barnett HJM, et al. Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks. Dallas, Tx: American Heart Association; 1994. American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update Weitz JI, Byrne J, Clagett GP, et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation. 1996;94: Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:

28 L'ATEROSCLEROSI COME MALATTIA POLIDISTRETTUALE
Le arterie colpite più precocemente e più estesamente dal processo aterosclerotico sono le arterie coronarie, le arterie cerebrali, l' aorta, le arterie iliache e quelle degli arti inferiori; le arterie renali e le arterie mesenteriche sono invece interessate più tardivamente. Particolarmente colpite sono le zone di biforcazione, dove è maggiore lo stress legato al flusso e dove più facilmente si determinano quei danni parietali che costituiscono il primum movens per lo sviluppo delle lesioni aterosclerotiche.

29 Le placche fibrose compaiono in genere dopo i 30 anni ed aumentano gradualmente con l'età interessando inizialmente l'aorta, poi le coronarie ed infine le carotidi ed i vasi cerebrali. L'interessamento aortico, principalmente a livello addominale, inizia nell'infanzia, con strie lipidiche che aumentano rapidamente nel periodo puberale. A livello coronarico le strie lipidiche compaiono nell' età giovanile, ma aumentano progressivamente ed alcune evolvono verso le placche fibrose intorno alla 3° decade.   A livello carotideo le prime lesioni sono contemporanee a quelle aortiche, quindi molto precoci, mentre gli altri vasi cerebrali seguono il destino delle coronarie.

30 Note: Plavix® (clopidogrel bisulfate) is not indicated for all the conditions listed on this slide.
Vascular disease is the common underlying disease process for MI, ischemia and vascular death. Acute coronary syndrome (ACS) is a classic example of the progression of vascular disease to an ischemic event. ACS (in common with ischemic stroke and critical leg ischemia) is typically caused by rupture or erosion of an atherosclerotic plaque followed by formation of a platelet-rich thrombus. Atherosclerosis is an ongoing process affecting mainly large and medium-sized arteries, which can begin in childhood and progress throughout a person’s lifetime. Stable atherosclerotic plaques may encroach on the lumen of the artery and cause chronic ischemia, resulting in (stable) angina pectoris or intermittent claudication, depending on the vascular bed affected. Unstable atherosclerotic plaques may rupture, leading to the formation of a platelet-rich thrombus that partially or completely occludes the artery and causes acute ischemic symptoms.

31 Alla localizzazione ed all'estensione delle lesioni contribuiscono fattori anatomici ed emodinamici e ben definiti fattori di rischio. I fattori di rischio, pur non avendo di per sé rapporto eziologico con l' aterosclerosi, hanno con questa sia una correlazione statistica che un possibile rapporto di causalità biologica Va sottolineato che la coesistenza di più fattori di rischio non espone il paziente ad un rischio semplicemente additivo, ma la possibilità di sviluppare la malattia aumenta in progressione geometrica.