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Le Broncopolmoniti. BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee.

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Presentazione sul tema: "Le Broncopolmoniti. BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee."— Transcript della presentazione:

1 Le Broncopolmoniti

2 BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee. Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24. COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA Definizione: segni e sintomi di polmonite in un bambino precedentemente sano causata da una infezione acquisita fuori dallospedale (in comunità).

3 Comunity Acquired Pneumonia in Pronto Soccorso e Pediatria di Famiglia ASPETTI CONTROVERSI : 1.Utilizzo del laboratorio e della radiologia 2.Seguo a casa /Ricovero 3.Quale antibiotico

4 In Pronto Soccorso Broncopolmonite allesordio Broncopolmonite già in antibiotico Utilizzo della radiologia e del laboratorio A Trieste: bambini 0–14 anni, 568 bp/anno 34 (6 %) 7 (1,2 %)

5 1.La radiografia del torace non va fatta nei casi non gravi (da non ricoverare) a diagnosi certa. (Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.) 2.Vi è grande correlazione tra segni clinici e radiologici. (Lancet 1991; 338: 928) 3.Il quadro radiologico è uno scarso indicatore delleziologia. (Clin Pediatr. 1989;28:261-4) 4.La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una grande variabilità di lettura tra diversi radiologi. (Pediatr Infect Dis J. 1996;15:600-4) DIAGNOSI RADIOLOGICA

6 Nel bambino con polmonite non complicata non vi è indicazione ad alcun test diagnostico (emocromo ed indici di flogosi) come pure non sono indicati gli esami microbiologici. BTS guidelines Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24 ESAMI BIOUMORALI

7 Laboratory data in the various aetiological groups of children with CAP ParametriS Pneumoniae Batteri atipici N=48N=46 _________________________________________________________________ WBC (+8831) (+5404) Neutrofili (%) Linfociti (%) PCR (ug/dl) VES (mm/1h) _______________________________________________________ Principi N Expert Opin Pharmacother 2003;4:761-7

8 MA SE LA DIAGNOSI NON E CERTA ? Anna, 3 anni e ½ rinite, faringite, febbricola e tosse da 3 giorni al 4° giorno febbre a °, aumenta la tosse con scadimento delle condizioni generali, mangia poco.

9 …ARRIVA IN PRONTO SOCCORSO (o in ambulatorio) Bambina febbrile non sofferente, non preoccupante. Non polipnea, non dispnea. Ma respiro a tratti appoggiato Ma lesame obiettivo del torace è negativo ! Hai un fondato sospetto che ha una broncopolmonite

10 A) Formalizzi il sospetto, prescrivi lantibiotico (quale?). B) Fai fare un prelievo per Emocromo, PCR e ti regoli di conseguenza. C) Chiedi in prima battuta lRx torace. D) Fai sia il prelievo che lRx torace. COSA FAI ?

11 RispostaN° intervistatiPercentuale Amoxicillina senza accertamenti 637 % Emocromo, PCR 425 % Rx torace 319 % Emocromo, PCR Rx torace 319 % Tot. 16

12 USO Amoxicillina.. La bambina aveva una piccola broncopolmonite paracardiaca sx. Probabilmente tutte le risposte sono giuste Di fatto tutti i medici alla fine avrebbero fatto la stessa cosa:

13 Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children George H Swingler, Gregory D Hussey, Merrick Zwarenstein Lancet 1998; 351: 404-8

14 Considera anche che: a) se lRx risulta negativo in un bambino con segni clinici di BPM certa (cosa nota e possibile) aumenta la tua difficoltà. b) e se al contrario risulta positivo in un bambino senza segni di BPM aumenta la possibilità di una terapia antibiotica inutile (vedi bronchiti asmatiformi). (Cochrane Database Syst. Rev. 2000;2.)

15 Quadri di atelettasia sono comuni (fino al 25%) nelle bronchiti asmatiformi e non sempre è agevole distinguerli da una addensamento broncopneumonico. (J Paediatr Child Health. 1990; 26: ) Per la diagnosi di BP la laterale del torace è di norma inutile (Ann Med. 1996;28: 69-72)

16 COMPORTAMENTO SUGGERITO (NON CONDIVISO) IN PRONTO SOCCORSO PEDIATRICO BRONCOPOLMONITERx torace Motivazioni Diagnosi certa Sintomi respiratori con E.O. positivo NO Non ti serve Diagnosi fortemente sospetta Sintomi respiratori con E.O. negativo NO Comunque tratti Sola ipotesi Nessun sintomo respiratorio, E.O. negativo, ma febbre elevata e leucocitosi SI 25% di BPM Ann Emerg Med. 1999;33(2):

17 Losservazione clinica può essere più indicativa dellobiettività toracica. (JAMA. 1998;279:308-13) La frequenza respiratoria (da misurare a bambino tranquillo e per un minuto intero) può essere poco sensibile e poco specifica nei primi tre giorni di malattia. (Arch Dis Child. 2000;82:41-5)

18 La febbre che non supera i 38.5°C suggerisce una eziologia virale (Thorax 2002:57 (suppl 1): i1-i24) La tosse può mancare allesordio nella polmonite da pneumococco. (Lancet 1991;338:928-30) Il versamento pleurico riconosce più frequentemente una causa batterica (OR: 6.6) (Pediatrics 2004;113:701-7)

19 Il fischio espiratorio nel bambino di età prescolare è il criterio più forte per escludere uneziologia batterica. Mentre nei bambini più grandicelli accompagna il % delle polmoniti da Mycoplasma e può rendere difficile la diagnosi differenziale con lasma bronchiale. (Broughton RA., Pediatr Infect Dis. 1986;5:71-85)

20 Ricovero o tengo a casa Osservazione temporanea

21 (Segni di gravità: Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24) InfantsOlder children Febbre > 38,5° C F.R. > 70/minF.R. > 50/min RientramentiGrave dispnea Alitamento delle pinne nasali Cianosi / sat. O 2 92% Apnea intermittente Respiro appoggiato con grunting Non mangiaDisidratazione INDICAZIONI AL RICOVERO

22 Nel bambino senza segni di gravità ma: Genitori poco attendibili Dubbi sulla tenuta della terapia orale (b. che vomita) Non mi convince, non lo vedo bene OSSERVAZIONE TEMPORANEA Per fare esami

23 QUALE ANTIBIOTICO SCEGLIERE ?

24 S. Pneumoniae H. Influenzae Strepto. B Gram neg. CMV Listeria M. < 3 settimane3 settimane – 3 mesi Cl. Trachomatis VRS / Parainfl. S. Pneumoniae B. Pertussis Staph. Aureus Mycoplasma P. + Chlamydia

25 EZIOLOGIA DELLE CAP IN DUE DIVERSE SORVEGLIANZE (%) Helsinky Dallas Helsinky Dallas Helsinky Dallas Età SP MPCPVirus

26 Epidemiology and clinical characteristics of community- acquired pneumonia in hospitalized children Michelow IC, Pediatrics 2004;113:701-7 Età media: 33 mesi (2 mesi-17 aa) Patogeno identificato: 79% dei casi S. pneumoniae: 73%Virus: 45% Mycoplasma: 14%Clamydia: 9% Infezioni miste: 23% I bambini con infezioni batteriche o miste avevano segni clinici di maggiore gravità

27 McIntosh K. Community-acquired Pneumonia in children NEJM 2002;346: Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography Treatment: criterio di età Nascita-20gg: Strepto B, Listeria, CMV, enterobatteri G – 3 sett-3 mesi: Chlamydia tracomatis, pneumococco, parainfluenzae 3, stafilo aureo, pertosse 4 mesi-4 anni: pneumococco,emofilo Mycoplasma, RSV, adeno, rhino, influenzae e parainfluenzae 5-15 anni: mycoplasma, chlamydia pneumoniae, pneumococco Ampicillina e aminoglicoside Macrolide o cefotaxime se febbre Amoxicillina per os ( Kg/die in 3-4 dosi) Macrolide

28 Berti I, Faraguna D. Pneumonia in children NEJM 2002;346:1916 Se la Community-acquired Pneumonia è: Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography > 5 anni (come tra 4 mesi e 4 anni) la proposta è di iniziare con lamoxicillina mg/Kg/die in 3 dosi perché: 1.Le polmoniti con queste caratteristiche sono più frequentemente da pneumococco (Juven T at al. Etiology of community acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:293-8) 2.Le polmoniti da M.P. nella grande maggioranza dei casi non esitano in complicanze gravi se non trattate adeguatamente. Ci si può dare ore di terapia con Amoxicillina e decidere in base alla defervescenza e la miglioramento delle cond. generali. 3.Il pneumococco non è coperto dai macrolidi almeno nel 50% dei casi Passare al macrolide o associarlo (pensando alle RARE infezioni miste) se non risposta dopo ore

29 POLMONITE DI COMUNITA Pneumococco Mycoplasma Eziologia Gravità

30 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE AND MYCOPLASMA PNEUMONIAE COINFCTION IN COMMUNITY ACQUIRED PENUMONIAE Toikka P, Arch Dis Child 2000;83: polmoniti ricoverate 101 diagnosi eziologiche definite:SP: 84 MP: 8 SP+MP: 9 Coinfezione:50% delle BPM da Mycoplasma 10% delle BPM da Streptococco Il 78% dei casi (7:9) aveva sintomi da >7 gg prima del ricovero (ipotesi MP+SP non SP+MP)

31 In Italia RESISTENZA ALLAMOXICILLINA REziologia BPP S. PNEUMONIAE5 %30 % A tutte le età 1,5 % H. INFLUENZAE15 %5 % Sotto i 4 anni 0,5 % R: resistenza teorica P: probabilità teorica di insuccesso terapeutico con Amoxicillina a dose basse (50 mg/kg/die)

32 CLINICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH COMPLICATED PNEUMONIA CAUSED BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Tan TQ, Pediatrics 2002;110:1-6 I pazienti ospedalizzati con polmonite complicata sono in aumento nel periodo osservato (dal 1993 al 2000) I pazienti con polmonite complicata hanno una età media più alta (45 vs 27 mesi); il 53% dei paz. con età >61 mesi ospedalizzati ha una polmonite complicata La resistenza antibiotica non è diversa tra i casi complicati e quelli non complicati

33 Macrolide ( forma lieve ) ( forma grave ) Amoxicillina 4 mesi – 4 anniAggressivoA step S. PNEUMONIAE H. INFLUENZAE MYCOPLASMA Amoxicillina ( mg/kg/die) + Ac. Clavulanico + Macrolide Amoxicillina ( mg/kg/die) Macrolide 5 – 15 anni MYCOPLASMA S. PNEUMONIAE Macrolide + Amoxicillina (24 – 48 ore)

34 ANTIBIOTICO PER OS OPPURE I.M. (?), E.V.

35 Setting: Africa, Asia America del Sud Popolazione: 1702 bambini, 3-59 mesi, con BPM, randomizzati a trattamento con Amoxicillina per OS vs Penicillina EV Risultati : Fallimento della terapia pari al 19% in entrambi i gruppi ORAL AMOXICILLIN VERSUS INJECTABLE PENICILLIN FOR SEVERE CHILDREN AGED 3 to 59 MONTHS: A RANDOMISED MULTICENTRE STUDY Lancet 2004;364:1141

36 SORVEGLIANZA SU: 1190 bambini con BPM 103 Ospedali Casi complicati 9%; Esami di controllo: 53%; Rx Torace controllo: 36% Via orale: 42%; I.M.:36,5%; E.V: 21,5% Cefalosporine (N=589): 50% (45% parenterale) Macrolidi (N=327): 25% Penicilline (N=288): 20% (amoxicillina 7%) Altri antibiotici: 5% Medico e Bambino, 1999

37 DUE CASI CLINICI ESEMPLIFICATIVI 1) Bambino di 10 anni con comparsa acuta da 6 ore di febbre elevata, dolore puntorio al torace, qualche raro colpo di tosse. Non ha aumento della F.R. Lobiettività toracica è negativa. LRX torace è negativo. Inizia amoxicillina. Il giorno dopo stà già meglio. Allascoltazione del torace rantoli crepitanti basali, con lieve ipofonesi. Sfebbra in 24 ore. Risoluzione immediata del dolore 2) Bambino di 9 anni con febbre e tosse insistente da 6 gg. Nessuna risposta alla terapia con Amox+Ac Clav. Da 1-2 gg obiettività toracica significativa con rantoli bilaterali. Non stà male. Rx torace con addensamento basale sx. La sorella di 3 anni 2 sett. prima ricoverata per focolaio BPM che è durato a lungo, senza apparente risposta terapia antibiotica (varia); forse causa virale. Test agglutinine a frigore: neg. In Macrolide sfebbra in 24 ore Anticorpi anti Mycoplasma (a posteriori): POSITIVI

38 Fine Conflitto di interessi: Non dichiarato


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