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Polmonite C. Mengoli, aprile 2006. Citazione In era preantibiotica Osler definì la polmonite pneumococcica capitano degli uomini della morte lamica dellanziano.

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1 Polmonite C. Mengoli, aprile 2006

2 Citazione In era preantibiotica Osler definì la polmonite pneumococcica capitano degli uomini della morte lamica dellanziano sottolineandone il ruolo primario ai fini della morbilità e della mortalità, nelletà avanzata in particolare.

3 Negli Stati Uniti rappresenta la sesta causa di morte e la prima nellambito delle malattie infettive… …Ovvero il 46% della mortalità per infezioni

4 Dati USA Casi / anno2-3 milioni Visite / anno10 milioni Ospedalizzazioni Costo / paziente ospedalizzato $ Mortalità30 / Mortalità / mortalità per tutte le cause 3,5%

5 Definizione Infiammazione del parenchima polmonare causata da un agente microbico. La sindrome è spesso associata a circostanze che indicano la sede o la modalità di acquisizione, o ad altri elementi classificativi, di ordine epidemiologico, anatomo-patologico o eziologico

6 Clinica Febbre accompagnata da sintomi/segni respiratori: tosse, dispnea, espettorazione, versamento pleurico Nelle forme croniche: calo ponderale, astenia, sudorazione notturna Obiettività fisica: febbre, rumori bronchiali allauscultazione, ipofonesi plessica (consolidazione, versamento pleurico), abolizione del MV (variabili)

7 Classificazione epidemiologica acquisita in comunità (CAP) acquisita in istituti di assistenza per cronici nosocomiale da aspirazione dellimmmunodepresso

8 Classificazione anatomo- patologica alveolare –lobare –segmentaria –broncopolmonite interstiziale necrotizzante –ascesso polmonare –gangrena polmonare

9 Classificazione temporale Acuta Subacuta Cronica

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12 Diagnosi eziologica La gestione del caso clinico trae notevole vantaggio dallidentificazione del patogeno Relativamente pochi pazienti approdano ad una diagnosi eziologica certa –Fino a 40-50% in casistiche pubblicate, ottenute con procedimenti diagnostici particolarmente aggressivi

13 Diagnosi certa Questa è ottenuta soprattutto se –Un probabile patogeno polmonare è isolato da fluidi normalmente sterili (sangue, fluido pleurico, siti metastatici, aspirato transtracheale) –Lagente identificato è considerato un patogeno obbligato in quanto non colonizza le vie respiratorie in assenza di malattia –Si dispone di una sierologia positiva per alcuni patogeni selezionati

14 Patogeni obbligatiNon diagnostici se identificati in secreti respiratori Batteri: LegionellaTutti gli altri batteri Micobatteri: M. tuberculosisMOTT Virus: influenza, para-, RS, adenovirus, coxsackie- CMV, HSV Parassiti: S. stercoralis, T. gondii Funghi: P. jiroveci, H. capsulatum, C. immitis, B. dermatitidis Candida, C. neoformans, Aspergillus

15 In pratica Il medico è spesso chiamato a interpretare risultati non definitivi, in genere ottenuti con lesame dellespettorato (microscopia previa colorazione di Gram, coltura) La resa diagnostica è notevolmente ridotta (false negatività) dal trattamento antibiotico preliminare, soprattutto nel caso di batteri fragili –Pneumococco, H. influenzae

16 Espettorato Molti autori ritengono che lesame dellespettorato conservi una validità –Utile nel 20-30% dei casi ad un costo <1% di quello complessivo della degenza Presupposti: niente pre-trattamento antibiotico, raccolta di un campione adeguato, invio celere al laboratorio, processazione appropriata Verifica citologica: >25 leucociti, <10 cellule epiteliali per campo a x100

17 Agoaspirato transtoracico In uso soprattutto in era pre-penicillinica –Possibili inconvenienti: PNX (7% con necessità di drenaggio, emorragia (0,2%), morte (0,1%) Oggi usato soprattutto nella diagnosi delle neoplasie In centri specializzati, su casistica selezionata (pazienti immunocompromessi, presentazione atipica, indagini usuali negative o controidicate )

18 Prelievo broncoscopico Il broncosopio rigido è comparso negli anni 30 Negli anni 60 si sono diffuse le fibre ottiche La qualità del prelievo solitamente non supera quella dellespettorato –il canale interno si riempie di saliva nel passaggio attraverso le vie superiori

19 Broncoscopia per microbiologia La broncoscopia, con tecnica modificata per analisi microbiologica, è utile soprattutto per –Ricercare patogeni obbligati (M. tuberculosis, P. carinii) in pazienti che non espettorano –Eseguire biopsia polmonare transbronchiale –Analisi batteriologica quantitativa: breakpoint 10 3 /ml (brushing) 10 4 /ml (BAL)

20 Metodi Le tecniche quantitative richiedono un prelievo broncoscopico mediante –Broncolavaggio (BAL) –Brushing con spazzola inserita in catetere a doppio lume con chiusura (tappo) distale I campioni prelevati vanno diluiti serialmente per lesame quantitativo –Utile soprattutto nella polmonite nosocomiale, nellimmunodepresso, nella p. severa e/o resistente al trattamento –Poco efficace (false positività) in caso di bronchite purulenta, cospicua microbizzazione bronchiale, alterazioni strutturali delle vie aeree

21 Consensus Il paziente domiciliare non richiede accertamenti eziologici Il paziente ospedalizzato dovrebbe essere sottoposto a due esami emocolturali prima del trattamento –Resa: 5-20%, media 12% –Due terzi dei positivi lo sono per S. pneumoniae IDSA raccomanda esame microscopico (Gram) e colturale sullespettorato prima del trattamento

22 Aspetti diagnostici

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26 CAP -

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28 Lobar Pneumonia: Most common causes for lobar pneumonia are: Pneumococcus Mycoplasma Gram negative organisms Legionella

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36 Diffuse Interstitial Pneumonia Most common causes for diffuse interstitial pneumonia are: Viral (Chickenpox, CMV, HSV, measles) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

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46 Most common causes for diffuse alveolar pneumonia are: Pneumocystis Cytomegalovirus

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48 Legionella Malattia più frequente in età medio- avanzata e nel sesso maschile Infezione diffusa per via inalatoria da acque contaminate –impianti di condizionamento, grandi sistemi di riscaldamento dellacqua (ospedali, alberghi), piscine

49 Connotati La malattia è più severa nei fumatori, nei diabetici e negli immunosoppressi Gli aspetti sono radiologici variabili (addensamenti lobari, segmentali o nodulari); impegno bilaterale frequente Interessamento neurologico, diarrea, iponatremia, disfunzione epatica e renali sono comuni

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53 Most common causes for necrotizing pneumonia are: Staphylococcal Anaerobic infection Gram negative organisms

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55 Most common causes for round pneumonia are: Fungal Tuberculous The CXR on right is from a patient with Aspergillus pneumonia developed while on steroids.

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