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Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie Francesco Leoncini.

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Presentazione sul tema: "Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie Francesco Leoncini."— Transcript della presentazione:

1 Inquadramento clinico delle infezioni delle basse vie respiratorie Francesco Leoncini

2 VARIAZIONE PERCENTUALE DELLE MORTI PER ETA IN U.S.A %-64%-35%+163%-7% Coronaro- patie InfartoAltre Malattie CV BPCOTutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965

3 Polmoniti: letalità Forme lievi domiciliari<1% Forme ospedalizzate15% Oltre 65 anni15-20% Necessità di UTI35% M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci<2% H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella 5-15% S. aureus ed Enterobacteriacaeae30% P. aeruginosa60%

4 Incidenza della CAP per fasce detà Età (anni) Incidenza (x 1000/anno)

5 Processo infiammatorio che interessa la porzione più distale dellalbero respiratorio ossia il parenchima polmonare Possono essere classificate secondo criteri anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici DEFINIZIONE

6 Classificazione Eziologico Batteriche Virali Micotiche Protozoarie Elmintiche Istopatologico Alveolare Interstiziale Alveolo-interstiziale Necrotizzante Epidemiologico Comunitarie Nosocomiali

7 Classificazione anatomo-patologica Forme alveolari: presenza di essudato infiammatorio nel lume alveolare A focolaio: interessano un intero lobo o il segmento di un lobo Broncopolmoniti: contemporaneo interessamento dellalbero bronchiale e del parenchima polmonare

8 Classificazione anatomo-patologica Forme interstiziali: infiltrati infiammatori nei setti interalveolari Forme alveolo-interstiziali Forme necrotizzanti: estesi processi di necrosi che evolgono verso lascessualizzazione

9 ESAME OBIETTIVO FORME ALVEOLARI Crepitii allascoltazione (!) Accentuazione del fremito vocale tattile Ipofonesi ed ottusità alla percussione Soffio bronchiale, rumori umidi, riduzione del murmure vescicolare

10 ESAME OBIETTIVO FORME INTERSTIZIALI lobiettività è spesso negativa a volte possono essere presenti - murmure vescicolare aspro - aree circoscritte di ipofonesi - fini rantoli crepitanti

11 ESAMI DI LABORATORIO Alveolari leucocitosi neutrofila VES e altri indici di flogosi aumentati EGA: ipossiemia normo/ipercapnia Interstiziali numero di leucociti normale o diminuito VES nei limiti (non sempre!) EGA: ipossemia ipocapnia

12 RADIOGRAFIA DEL TORACE Alveolari una o più aree di opacità omogenea, a varia estensione con broncogramma aereo nei casi tipici laddensamento è a limiti lobari (raro!) dati corrispondenti a quelli rilevabili allesame obiettivo Interstiziali accentuazione diffusa o circoscritta della trama alveolare infiltrato peri-ilare bilaterale quadro reticolo nodulare diffuso tenue addensamento monolaterale discrepanza fra obiettività ed immagini radiologiche

13 Classificazione epidemiologica P. comunitarie: contratte al di fuori dellambiente ospedaliero, sostenute di solito da batteri gram positivi e da virus P. nosocomiali: contratte in ambiente ospedaliero (per definizione dopo almeno 48 ore dal ricovero) da soggetti più o meno immuno-compromessi, sono causate da batteri gram-negativi e anaerobi, da virus, miceti e protozoi

14 Eziologia della CAP trattabile a domicilio <65 anni, no copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Virus respiratori Legionella sp. >65 anni e/o copatologie Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Bacilli aerobi gram - Virus respiratori Legionella sp. Infezioni miste A.T.S., Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:

15 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA Batteri Virus Miceti Protozoi IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.

16 Eziologia della polmonite domiciliare per età e copatologie Pozzi, Med Tor 1999, 21: 1-12

17 POLMONITI ALVEOLARI S. pneumoniae 70-90% S. aureus 1-5% H. influenzae 1-3% K. pneumoniae 1%

18 Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica Epidemiologia: Popolazione generale: 2 casi/1000/anno Anziani: 14 casi/1000/anno Reclute: 25 casi/1000/anno Trapiantati renali: 37 casi/1000/anno Imbianchini: 42 casi/1000/anno Minatori del Sud Africa: 90 casi/1000/anno Modalità infezione: Pneumococchi presenti nel faringe: 60% bambini 25% adolescenti 5% adulti Stagionalità: Soprattutto Inverno - Primavera

19 Difetto nella formazione di anticorpi: Primario: ipo- o agammaglobulinemia Secondario: mieloma multiplo, leucemia linfatica cronica, HIV Neutropenia Disfunzione splenica: asplenia, anemia falciforme, talassemia Malattie sottostanti: Alcolismo con cirrosi Diabete mellito con acidosi Scompenso cardiaco congestizio BPCO Fattori di Rischio per lo Sviluppo della Polmonite Pneumococcica

20 - Esordio brusco, brivido intenso, febbre elevata, dolore toracico da risentimento pleurico, tosse produttiva (>90% dei casi) - Malessere profondo, mialgie, dispnea - Sintomi gastrointestinali (30% dei casi) Manifestazioni cliniche - Pz. agitato, cianotico, retrazione intercostali inspiratorie - Tachipnea, tachicardia, cute calda e sudata - Subittero, ittero, herpes labiale - Ottusità alla percussione, aumento del FVT, sfregamenti pleurici Esame obiettivo Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica

21 - Leucocitosi neutrofila ( /mmc) - Aumento della bilirubina (<3-4 mg/dl) - Emocolture positive nel 5-25% dei casi - Es. batterioscopico e colturale dellescreato: utile se campione è idoneo e analizzato da mani esperte - Antigene urinario Dati di laboratorio - Addensamento di grado variabile; oggi raro di tipo lobare - Versamenti pleurici (25-60% dei casi) - Ascessi (25% delle forme stafilococciche) Rx torace - CID - Sepsi fulminante (soggetti splenectomizzati) - Meningite - Ascessi cerebrali - Endocarditi Complicanze Polmoniti Alveolari Polmonite Pneumococcica

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24 Epidemiologia: Microrganismo ubiquitario (acque, terreno). Infezione ubiquitaria: forme asintomatiche forme similinfluenzali polmonite con o senza interessamento sistemico Fonte di infezione: Ubiquitaria (aerosol di docce o rubinetti, nebulizzatori, umidificatori) Fattori favorenti la malattia: Fumo di sigaretta, pneumopatie croniche, età avanzata, abuso di alcol, stati di immunodeficit Incubazione: 2-10 giorni Polmoniti Alveolari Polmonite da Legionella

25 - Brusca comparsa di astenia, anoressia, cefalea, dolori muscolari - Febbre, tosse con scarso escreato mucoso, dolore toracico, tachipnea - Diarrea (25-50% dei casi), nausea, vomito, dolori addominali (10-20%) - Stato confusionale, agitazione Manifestazioni cliniche -Rantoli, ottusità alla percussione, aumento del FVT Esame obiettivo Polmoniti Alveolari - Leucocitosi neutrofila modesta, VES elevata - Iposodiemia, ipofosfatemia, lieve aumento delle transaminasi, ALP, LDH, bilirubina, iperazotemia, proteinuria, ematuria microscopica Dati di laboratorio Polmonite da Legionella

26 - Difficile clinicamente -Es. colturale dellescreato o da BAL, Ab monoclonali, sierologie (IF o ELISA) - Antigene urinario Diagnosi -Infiltrato tipicamente alveolare, soprattutto a carico dei lobi inferiori, di tipo segmentario o lobare, monolaterale o diffuso, con evoluzione alladdensamento. Possibile interessamento interstiziale. -Versamento pleurico nel 25-65% dei casi -Completa risoluzione radiologica in 1-4 mesi Rx torace - Azitromicina (1 g in dose unica, poi 500 mg/die) - Claritromicina (500 mg ogni 12 h) - Levofloxacina (1 g in dose unica poi 500 mg/die) - Risposta alla terapia in 3-5 giorni - Da continuare per giorni (3 settimane nei casi più gravi) Terapia Polmonite da Legionella

27 POLMONITI INTERSTIZIALI Virus Virus respiratorio sinciziale Virus parainfluenzali 1 e 3 Adenovirus Virus influenzali Coxsackie A CMV Virus del morbillo VZV Batteri Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydia psittaci Chlamydia pneumoniae

28 Polmoniti Interstiziali Polmonite da Mycoplasma pneumoniae Epidemiologia: infezione ubiquitaria a carattere endemico con esacerbazioni epidemiche (comunità chiuse) e scarsamente contagiosa. Colpisce soprattutto giovani adulti e bambini > 5 anni. Patogenesi: forse ripetute infezioni subcliniche sensibilizzazione linfociti T4 formazione di immunocomplessi Etiologia: batterio Gram negativo privo di parete cellulare Incubazione: 5-15 giorni

29 Manifestazioni cliniche - Esordio sfumato e progressivo; febbricola, malessere, cefalea, astenia - Segni di interessamento delle alte vie respiratorie, poi - TOSSE INSISTENTE (secca, poi lievemente produttiva) e - FEBBRE ELEVATA, CONTINUO-REMITTENTE Esame obiettivo - Rantoli fini, localizzati alle basi, in assenza di consolidamento parenchimale Polmoniti Interstiziali Dati di laboratorio - Assenza di spiccata leucocitosi neutrofila, aumento modesto della VES - Movimento sierologico specifico (FC, IF, ELISA) e aspecifico (autoemoagglutinine a frigore) Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

30 Rx torace - Addensamenti per lo più unilaterali, localizzati alle basi o con andamento ilofugale a limiti sfumati - Aspetto a vetro smerigliato - Dissociazione clinico-radiologica Complicanze - Rare: anemia emolitica; miringite bollosa; eritema multiforme; miocardite; pericardite; epatite; meningoencefaliti anche senza coinvolgimento polmonare Terapia - Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) - Fluorochinoloni (ad es. levofloxacina 500 mg/die) - Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os) Polmoniti Interstiziali Polmonite da Mycoplasma pneumoniae

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32 Manifestazioni cliniche - Interessamento delle prime vie aeree (rinite, sinusite, laringite, tosse secca e spesso febbre) che si risolve spontaneamente - Dopo 2-3 settimane comparsa di polmonite con febbre e tosse stizzosa non produttiva - Ronchi e rantoli diffusi Polmoniti Interstiziali Polmonite da Chlamydia pneumoniae Epidemiologia - Infezione a trasmissione interumana diretta; nessun serbatoio animale

33 Dati di laboratorio - Movimento anticorpale specifico - IgG > 1: 512 o IgM > 1:16 suggestivi Rx torace - Area subsegmentaria di addensamento spesso a forma di imbuto o cono oppure - Interessamento interstiziale dei lobi inferiori Terapia - Claritromicina (500 mg ogni 12 h per os o ev) o altri macrolidi - Doxiciclina (100 mg ogni 12 h per os) - Fluorochinoloni (levofloxacina, ciprofloxacina) Polmoniti Interstiziali Polmonite da Chlamydia pneumoniae

34 Polmoniti interstiziali Polmonite da Chlamydia psittaci Epidemiologia: Infezione rara (zoonosi), trasmessa di solito da uccelli in maniera diretta; a volte con modalità inconsuete. ANAMNESI Clinica ed obiettività: sovrapponibile alla precedente Terapia: doxi, macrolidi o chinolonici

35 La maggior parte degli agenti batterici e micotici che causano polmoniti alveolari possono eccezionalmente essere responsabili di forme necrotizzanti con evoluzione verso lascesso polmonare e lempiema pleurico Eziologia molteplice, 80-90% batteri anaerobi obbligati della flora orofaringea (patogeni opportunisti) Polmoniti necrotizzanti Batteri anaerobi S. aureus K. pneumoniae P. aeruginosa S. pyogenes Nocardia spp. Actinomyces spp.

36 Condizioni predisponenti sistemiche: - diabete mellito - terapie immunosoppressive - terapie antibiotiche - neoplasie Perdita di coscienza Malattie periodontali Alterazioni del transito esofageo Carcinoma broncogeno Bronchiectasie Inalazione di corpi estranei Atelettasie Fattori di rischio

37 Esordio subdolo Febbricola Tosse e dolore toracico Anoressia e calo ponderale Clinica

38 PATOGENESI Abitualmente il microorganismo raggiunge il polmone per via aerea Raramente si verifica invece una diffusione per via ematogena Per raggiungere il polmone, impiantarsi e moltiplicarsi il microorganismo deve superare i meccanismi di difesa - presenza di concause favorenti

39 Presenza di una o più aree iperdiafane nel contesto di un addensamento infiammatorio Segmenti posteriori del lobo superiore e segmenti apicali dei lobi inferiori Quadro radiologico

40 Terapia della polmonite I dubbi amletici del medico Terapia domiciliare Ospedalizzazione Antibiotici sì Antibiotici no Antibiotici a spettro ampio Antibiotici a spettro ristretto

41 I PRIMI 4 ANTIBIOTICI USATI (%) NELLA POLMONITE DOMICILIARE Ceftriaxone 20 Imipenem 9 Ceftazidima 6 Cefotaxima 4 Eritromicina 18 Amoxicillina 10 Cefonicid 8 Cefuroxima/axetil 6 Amoxiclav 16 Amoxicillina 9 Ceftriaxone 8 Cefpodoxima 6 Cefuroxima/axetil 7 Roxitromicina 6 Cefaclor 6 Doxiciclina 6 Penicillina V 47 Doxiciclina 17 Eritromicina 13 Amoxicillina 9 Amoxicillina 35 Eritromicina 13 Amoxiclav 8 Ossitetraciclina 6 Amoxicillina 36 Doxiciclina 18 Amoxiclav 11 Eritromicina 5 Örtqvist, JAC 1995,35:

42 Linee guida dellAmerican Thoracic Society per la terapia domiciliare della polmonite Non copatologie Macrolide* o doxiciclina o *Azitromicina o claritromicina Copatologie Cefalosporina di III generazione o penicillina protetta + Macrolide o doxiciclina o fluorochinolone Niederman et al, 2001

43 Possibile terapia empirica della polmonite Non copatologie Macrolide o fluorochinolone Copatologie o terapie recenti Betalattamico + macrolide o fluorochinolone IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.

44 VACCINAZIONE!!!!!! IDSA, ATS. Guidelines for CAP in adults. CID 2007.


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