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1 LE INFEZIONE RESPIRATORIE Ospedale CaFoncello – Treviso Unità Operativa Complessa di Pneumologia A cura di : Dott. Giorgio Santelli Dott. Giuseppe Zanardi.

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1 1 LE INFEZIONE RESPIRATORIE Ospedale CaFoncello – Treviso Unità Operativa Complessa di Pneumologia A cura di : Dott. Giorgio Santelli Dott. Giuseppe Zanardi G. Santelli

2 2 PRINCIPALI LOCALIZZAZIONI DELLE INFEZIONI RESPIRATORIE Seno frontale Seno mascellare Sinusite Faringite Polmonite Bronchite G. Santelli

3 3 INFEZIONI RESPIRATORIE TRATTATE G. Santelli 1.Riniti 2.Sinusiti 3.Faringiti 4.Bronchiti 5.Polmoniti

4 4 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE RESPIRATORIE

5 5

6 6

7 7 WHO Global Burden of Disease study Ischemic heart disease Cerebrovascular disease COPD Lower respiratory infection Lung cancer Road traffic accidents Tuberculosis Stomach cancer Leading Causes of Death COPD G. Santelli

8 8 AUMENTO, CON LETA, DELLINCIDENZA DELLE INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO INFERIORE CONTRATTE IN COMUNITA Mac Farlane et al. Lancet 1993; 341:511– –79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 16–19 Età (anni) Casi per 1000 soggetti/anno G. Santelli

9 9 INFEZIONI DELLE VIE RESPIRATORIE: UNA DELLE PRINCIPALI CAUSE DI MORTALITA Dati relativi alle morti per infezioni delle vie respiratorie verificatesi, nel 1990, nei Paesi più avanzati –59 15–29 0–4 Stime (x 10 3 ) Età (anni) Murray & Lopez. Bull World Health Organ 1994; 72:447–80. 60–69 30–44 5–14 G. Santelli

10 10 BETTERIOLOGIA DELLE INFEZIONI RESPIRATORIE Gli agenti più comunemente in causa sono: -Streptococcus pneumoniae -Haemophilus influenzae -Moraxella catarrhalis -Streptococcus pyogenes -Staphylococcus aureus -Legionella pneumophila -Mycoplasma pneumoniae -Clamydia pneumoniae G. Santelli

11 © Jim Sullivan Streptococcus pneumoniae Cocco gram-positivo presente in coppia o a catena Principale patogeno respiratorio causa di : –polmonite contratta in comunità ( 50% dei casi) –sinusite acuta (>30% dei casi) –AECB ( 20% dei casi) Presenta una crescente resistenza agli antibiotici - lattamici ed ai macrolidi G. Santelli

12 12 Aumento dello S. pneumoniae penicillino-resistente negli USA Doern. Am J Med 1995;99(Suppl. 6):3–7S; Thornsberry et al Diagn Microbiol Infect Dis 1997;29:249–57 % penicillino-intermedio o resistente Penicillino-intermedio (MIC 0,12–1,0 mg / L) Penicillino-resistente (MIC 2,0 mg / L) – – – – – G. Santelli

13 13 Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26 (1993–1997) MIC 0.12 mg / L <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. Diffusione mondiale dello S. pneumoniae penicillino-resistente G. Santelli

14 14 Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4 (Suppl. 2):19–26 MIC 0.12 mg / L <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% Diffusione dello S. pneumoniae penicillino-resistente nelle Americhe (1993–1997) G. Santelli

15 15 Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 MIC 0.12 mg / L <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. Diffusione dello S. pneumoniae penicillino- resistente in Europa (1993–1997) G. Santelli

16 16 7% Resistenza alla penicillina (%) nel Streptococcus pneumoniae 11% 3% G. Santelli

17 17 PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S. pneumoniae alla penicillina (1999–2000) PROTEKT, March 2001 Penicillino-resistente (MIC 2,0 mg / L) Penicillino-intermedio (MIC 0,12–1,0 mg / L) Australasia Asia America latina Europa occ. N. AmericaEuropa or.A liv. mondiale % isolati n=114 n=501 n=630n=450n=145n=977n=2817 G. Santelli

18 18 Weisblum. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:577–85 Tait-Kamradt et al. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2251–5 Resistenza ai macrolidi Modifiche a livello della sede bersaglio (resistenza MLS B ): –la metilazione dell rRNA inibisce il legame al farmaco –la metilasi viene codificata da geni erm trasportati dai plasmidi –conferiscono resistenza a tutti i macrolidi, alle streptogramine ed alle lincosamidi –inducibili o costitutive Efflusso (M-resistenza): –conferisce resistenza ad altri macrolidi ma non agli altri membri del gruppo MLS G. Santelli

19 19 Diffusione dello S. pneumoniae macrolido- resistente a livello mondiale (1993–1997) <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N. p. Baquero et al. Clin Microb Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 a Definito come eritromicino-resistente G. Santelli

20 20 PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S. pneumoniae ai macrolidi (1999–2000) PROTEKT, March 2001 % isolati Macrolido-resistente (Eritromicina MIC 1,0 mg/L) Australasia Asia America latina Europa occ. N. AmericaEuropa or.A liv. mondiale n=114 n=501 n=630n=450n=145n=977n= G. Santelli

21 % 36.6% 25.0% Resistenza alla eritromicina (%) nel Streptococcus pneumoniae G. Santelli

22 22 S. pneumoniae fluorochinolone-resistente in Europa (1994–1995) Richard et al. J Antimicrob Chemother 1998;41:207–14 % isolati resistenti Spagna Francia Italia Portogallo Ungheria Slovacchia Germania Paesi bassi Irlanda UK Sparfloxacino-resistente (MIC >1 mg/L) Ciprofloxacino-resistente (MIC >1 mg/L) G. Santelli

23 Haemophilus influenzae Bacillo gram-negativo Importante patogeno del tratto respiratorio –principale patogeno dellAECB e della sinusite –presente in 15% dei casi di polmonite contratta in comunità Causa anche di meningite, epiglottite e cellulite Presenta una sempre maggiore resistenza agli antibiotici -lattamici G. Santelli

24 24 Baquero et al. Clin Microbiol Infect 1998;4(Suppl. 2):19–26 <10% 10–20% 20–30% 30–40% >40% N.p. Diffusione dellH. influenzae -lattamasi-positivo in Europa G. Santelli

25 Moraxella catarrhalis Cocco diploide gram-negativo Sempre più frequentemente riconosciuto come patogeno delle vie respiratorie Causa di 17% dei casi di AECB 0–8% dei casi di sinusite acuta 1% dei casi di polmonite contratta in comunità >90% dei ceppi produce - lattamasi Presenta una sempre maggiore resistenza ai macrolidi G. Santelli

26 % % Produzione di ß-lattamasi nella Moraxella catarrhalis G. Santelli

27 © Jim Sullivan Streptococcus pyogenes Cocco gram-positivo di forma sferica/ovoidale, presente in coppia o a catena Principale patogeno causale della faringite Anche causa delle seguenti infezioni cutanee –pioderma da streptococco –erisipela Produce tossine extracellulari –esotossina pirogena scarlattina G. Santelli

28 28 PROTEKT: diffusione mondiale della resistenza di S. pyogenes ai macrolidi (1999–2000) % isolati Macrolido-resistente (Eritromicina MIC 1,0 mg/L) PROTEKT, March 2001 Australasia Asia America latina Europa occ. N. AmericaEuropa or.A liv. mondiale n=29 n=199 n=355n=234n=66n=316n=1199 G. Santelli

29 Patogeni atipici: Legionella pneumophila Bacillo gram-negativo Maggiormente presente nei fumatori anziani, nei pazienti affetti da patologie renali e nei trapiantati I principali sintomi delle patologie da Legionella sono: febbre alta, senso di malessere, mialgia, brividi, tosse secca Le epidemie sono sporadiche e, in genere, limitate alle comunità ed ai mesi estivi G. Santelli

30 Patogeni atipici: Mycoplasma pneumoniae Patogeno gram-negativo, obbligato Comune causa di polmonite fra i pazienti in età scolare e nei giovani (5–35 anni di età) Elevati tassi di incidenza nelle comunità chiuse (studenti universitari, reclute militari, detenuti) La maggior parte dei casi sono auto-limitanti Cicli ogni 4 anni G. Santelli

31 Patogeni atipici: Chlamydia pneumoniae Kauppinen & Saikku. Clin Infect Dis 1995;21(Suppl. 3):244– 52 Patogeno intracellulare gram-negativo, obbligato Sempre più frequente causa di CAP (responsabile per ~10% di tutti i casi di polmonite) Può agire come cofattore nelle infezioni respiratorie Uno dei più diffusi agenti infettivi a livello mondiale (~50% degli adulti presentano sieropositività) G. Santelli

32 Staphylococcus aureus Cocco gram-positivo La sua incidenza può aumentare in seguito ad epidemie influenzali Causa del 2–10% dei casi acuti di polmonite contratta in comunità La maggior parte dei ceppi produce -lattamasi Ben il 20% dei ceppi può arrivare a presentare resistenza ai macrolidi G. Santelli

33 33 Haemophilus parainfluenzae Bacillo gram-negativo Presente nella gola del 10–25% dei bambini Sintomi clinici, in genere, simili a quelli da H. influenzae La maggior parte dei ceppi risulta sensibile allampicillina, nonostante la produzione di -lattamasi sia in continuo aumento G. Santelli

34 34 Klebsiella pneumoniae Bacillo gram-negativo Colpisce, di solito, i pazienti anziani più deboli o i pazienti con compromissione del sistema immunitario Presenta una sempre maggiore resistenza multipla ai farmaci G. Santelli

35 35 FARINGITE

36 G. Santelli

37 37 FARINGITE: Eziologia Gwaltney. In: Principles and Practices of Infectious Disease 1990; 43:493–8. Altri batteri/virus (7%) Rinovirus (20%) Coronavirus (5%) Adenovirus (5%) S. pyogenes (15–30%) Ignota (40%) G. Santelli

38 Streptococcus pyogenes G. Santelli

39 39 Linee guida per la terapia antibiotica della faringite (Sanford Guide, 2003) Penicillina V po x 10 giorni Penicillina V po x 10 giorni o, in caso di difficile compliance Benzatin-Penicillina IM in dose singola Benzatin-Penicillina IM in dose singola Cefalosporina orale di 2 a gen. x 10 giorni Cefalosporina orale di 2 a gen. x 10 giornio Eritromicina x 10 giorni Eritromicina x 10 giornio Azitromicina/ ClaritromicinaAzitromicina/ Claritromicina REGIMEPRIMARIO:REGIMEALTERNATIVO: G. Santelli

40 40 OMA G. Santelli

41 41 G. Santelli

42 42 Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae G. Santelli

43 43 G. Santelli

44 FORMA CAPSULATA*FORMA NON CAPSULATA bambini <5 annibambini e adulti portatori nasofaringei: 3-5%portatori nasofaringei: 50-80% infezioni invasive:infezioni non invasive: MeningiteOtite media EpiglottiteCongiuntivite BatteriemiaSinusite CelluliteBronchite Artrite settica Polmonite, Empiema * 6 tipi a-f (tipo B = 95%) Epidemiologia e forme cliniche delle infezioni da H.influenzae G. Santelli

45 45 G. Santelli

46 46 G. Santelli

47 47 G. Santelli

48 48 G. Santelli A stenotic middle meatus do not allows an adeguate mucous drenage.

49 49 EZIOLOGIA DELLA SINUSITE ACUTA Percentuali totali superiori al 100% per presenza concomitante di patogeni diversi Willett et al. J. Gen. Intern. Med. 1994; 9:38–45. H. influenzae (35%) S. pneumoniae (34%) Altri batteri (5%) Stafilococchi (7%) Streptococchi (8%) S. aureus (6%) M. catarrhalis (1%) Batteri anaerobi (7%) G. Santelli

50 50 Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae G. Santelli

51 51 G. Santelli

52 52 G. Santelli

53 53 DEFINIZIONE DI BPCO G. Santelli Linee Guida ATS/ERS La BPCO è una malattia prevenibile e trattabile caratterizzata da una limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile. La limitazione al flusso aereo è abitualmente progressiva ed è associata ad una abnorme risposta infiammatoria da parte dei polmoni verso particelle nocive o gas, principalmente fumo di sigaretta. Benché la BPCO colpisca i polmoni, essa produce importanti effetti a livello sistemico.

54 54 SCOPI DELLA TERAPIA NELLA BPCO G. Santelli 1.Migliorare ed abolire i sintomi 2.Aumentare la resistenza allesercizio fisico 3.Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni 4.Migliorare lo stato di salute generale del paziente

55 55 LIMITI DELLA TERAPIA NELLA BPCO G. Santelli Nessun farmaco a tuttoggi si è dimostrato in grado di contrastare il declino della funzionalità ventilatoria polmonare.

56 56 DEFINIZIONE DI RIACUTIZZAZIONE DI BRONCHITE CRONICA (AECB) Peggioramento dei sintomi: -Tosse -Dispnea -Variazioni qualitative e quantitative dellespettorato Criteri accessori: -Variazione dellesame obiettivo polmonare -Febbre -Edemi declivi. Gold 2003 G. Santelli

57 57 Definizione di AECB (Acute Exacerbation Chronic Bronchitis) Flusso Dispnea Tosse Purulenza esp. Viscosità esp. AECB Anthonisen NR, et al. Ann Int Med. 1987;106: Volume esp. G. Santelli

58 58 Eziologia delle AECB Infezione Batterica Virale Allergia Inquinamento Biossido di zolfo Polveri industriali Meteorologia Inverno Stagione piovosa AECB Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. Gump DW, et al. Am Rev Respir Dis. 1976;113: G. Santelli

59 59 Riacutizzazioni di BPCO in soggetti tipo GOLD 2B (n=88) non infettive 29.6 % Pseudomonas aeruginosa 41.2% Streptococcus pneumoniae 17.6% Haemophilus Influenzae 17.6% Moraxella catarrhalis 14.7% Staphilococcus aureus 8.8 % batteriche batteriche 38.6 % 38.6 % virali virali 31.8 % 31.8 % VRS 32.2% Influenzae B 25.0% Influenzae A 21.4% Parainf. 10.7% Adenovirus 10.7% Visconti M. et al., 2002 G. Santelli

60 60 EZIOLOGIA DELLE ESACERBAZIONI ACUTE DELLA BRONCHITE CRONICA Ball. Chest 1995; 108:43S–52S. Altri batteri (17%) H. influenzae (47%) M. catarrhalis (17%) S. pneumoniae (19%) G. Santelli

61 61 Eziologia batterica delle AECB Gram-negativi –Haemophilus influenzae –Moraxella catarrhalis –Haemophilus parainfluenzae –Enterobacteriaceae* –Pseudomonas aeruginosa* Gram-positivi –Streptococcus pneumoniae –Altri patogeni respiratori Patogeni principali *Di solito solo in pazienti con bronchite cronica avanzata Ball P. Chest. 1995;108:43S-52S. G. Santelli

62 62 Classificazione di gravità della BPCO StadioCaratteristiche 0 a rischioSpirometria normale sintomi cronici (tosse, espettorato), esposizione a fattori di rischio I lieveFEV1/FVC 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato) II moderataFEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea) III graveFEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% del teorico con o senza sintomi cronici (tosse, espettorato, dispnea) IV molto graveFEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del teorico Oppure FEV1 < 50% del teorico con insufficienza respiratoria o segni clinici riferiti a scompenso cardiaco dx G. Santelli GOLD 2003

63 63 AECB : Patogeni in causa nelle diverse classi funzionali FEV 1 100% Eller J, et al. Chest. 1998;113: Stadio I Stadio II Stadio III FEV 1 50% FEV 1 35% Streptococcus pneumoniae Streptococcus species Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Haemophilus parainfluenzae G. Santelli

64 64 Patogeni respiratori atipici nelle AECB Mogulkoc N, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160: Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae G. Santelli

65 65 Benefici degli antibiotici più moderni nelle AECB 224 riacutizzazioni in 60 pazienti ambulatoriali Agenti di 1 a linea : Amossicillina, TMP/SMX, TCN, eritro Agenti di 2 a linea : Cefalosporine Agenti di 3 a linea :Amos/clav, azitromicina, ciprofloxacina Fallimenti: 1 a linea > 3 a linea (19% vs 7%, P < 0.05) Ricoveri ospedalieri: 1 a linea > 3 a linea (18% vs 5.3%,P < 0.02) Destache CJ et al. J Antimicrob Chemother. 1999;43A: G. Santelli

66 66 SCELTA EMPIRICA DELLANTIBIOTICO Patogeni probabiliTerapia raccomandata Riacutizzazioni non complicate: < 4 riacutiz/anno. Non patologia associata. FEV1 50% del v.p. S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, H. parainfluenzae, resistenze non comuni Macrolide (azitromicina, claritromicina), cefalosporine di 2ª e 3ª generazione, doxiciclina. Riacutizzazioni complicate: età 65, >4 riacutiz/anno, >FEV1 35% del v.p. Come sopra più pneumococchi resistenti, H. influenzae e M. catarrhalis che producono -lattamasi, alcuni Gram-neg. enterici Amoxicillina-clavulanato, fluorochinoloni con aumentata attività pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina) Riacutiz complicate con rischio di P.aeruginosa: sepsi bronchiale cronica, necessità di terapia prolungata con CS, residenti in ospizi, > 4 riacutiz/anno, FEV1 35% Come sopra più P. aeruginosa Terapia e.v. se richiesto, fluorochinoloni con aumentata attività pneumococcica (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina), penicilline -lattamasi resistenti con attività anti-pseudomonas, cefalosporine di 3ª e 4ª generazione con attività antipseudomonas (2 antibiotici per sepsi) Snow V l. Ann Intern Med 2001; Niederman MS Respir Infect 2000; Eller J Chest 1998 G. Santelli

67 67 ATS 2004 BC RIACUTIZZATA NON COMPLICATA: 50% BC RIACUTIZZATA COMPLICATA: > 65 ANNI, > 4 ACUTIZZAZIONI O COMORBILITA, FEV % BC A RISCHIO PER PSEUDOMONAS E GRAM NEGATIVI RESISTENTI: SEPSI, > 4 ACUTIZZAZIONI, BP > 10 ANNI, FEV1 < 35% G. Santelli

68 68 ATS 2004 BC RIACUTIZZATA (H. Influenzae, M. Catarralis, S. Pneumoniae, H. parainfluenzae) BC RIACUTIZZATA COMPLICATA (stessi patogeni + ceppi resistenti) BC RIACUTIZZATA A RISCHIO DI PS. AERUGINOSA Stessi patogeni + ceppi resistenti + P. aer/ K. Pn/ E. coli prima scelta: AZITROMICINA/CLARITROMICINA alternativa: CEFALOSPORINE prima scelta: FLUORCHINOLONE o alternativa: AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO Terapia: CIPROFLOXACINA G. Santelli

69 69 FADOI 2004 BC RIACUTIZZATA NON COMPLICATA (H. Influenzae, M. Catarralis, S. Pneumoniae, H. parainfluenzae) BC RIACUTIZZATA COMPLICATA (stessi patogeni + ceppi resistenti) BC RIACUTIZZATA A RISCHIO DI PS. AERUGINOSA (Stessi patogeni + ceppi resistenti + P. aer/ K. Pn/ E. coli) Macrolidi (claritromicina, azitromicina) Cefalosporine orali di 2° generazione Telitromicina Levofloxacina; Moxifloxacina Amoxicillina/ac. clavulanico Ciprofloxacina, Levofloxacina Ceftazidima, Cefepima G. Santelli

70 70 CAP: Polmoniti Acquisite in Comunità G. Santelli

71 71 POLMONITE COMUNITARIA CAP – Community Acquired Penumonia Malattia acuta con immagine radiologia di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, che si manifesta in un segmentario o multiplo, non preesistente, che si manifesta in un paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48 – 72 ore o paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48 – 72 ore o residente in una casa di riposo o simili da più di 14 giorni dallinsorgenza dei sintomi G. Santelli

72 72 POLMONITE COMUNITARIA Epidemiologia USA:- 4 milioni casi / anno USA:- 4 milioni casi / anno - 6° causa di morte - 6° causa di morte (ca decessi/anno) - 13 % di mortalità - 15 % aumento di mortalità dal 1979 al 1997 EUROPA: - 3 milioni casi / anno EUROPA: - 3 milioni casi / anno ITALIA: - 10 casi anno / 1000 abitanti ITALIA: - 10 casi anno / 1000 abitanti G. Santelli

73 73 G. Santelli Epidemiologia delle CAP: dati europei Incidenza in Europa da 4,7 a 11,6 per abitanti (ERS Eur Resp J 1998; 8: ) Mortalità in Italia 12 per abitanti (anni ) (Logroscino et al. Monaldi Arch Chest Dis 1999; 541: 11-17) casi di ricovero per polmonite per anno in UK, tasso di mortalità del 16-40% (Wort et al. BMJ 1998) Incidenza in Italia: 2,18 per maschi, età < 64 anni 3,16 per (Viegi et al EPI-CAP 99)

74 74 POLMONITE COMUNITARIA Incidenza per fasce di età Popolazione generale 1 – 11,6 / 1000 ab. Anno Popolazione generale 1 – 11,6 / 1000 ab. Anno 0 – 4 anni 12 – 18 / 1000 ab. Anno 0 – 4 anni 12 – 18 / 1000 ab. Anno 5 – 60 anni / 1000 ab. Anno 5 – 60 anni / 1000 ab. Anno 60 – 65 anni 20 / 1000 ab. Anno 60 – 65 anni 20 / 1000 ab. Anno > 65 anni25 – 44 / 1000 ab. Anno > 65 anni25 – 44 / 1000 ab. Anno > 65 anni 68 – 144 / 1000 ab. Anno > 65 anni istituzionalizzati 68 – 144 / 1000 ab. Anno G. Santelli

75 75 POLMONITE COMUNITARIA Sede di trattamento 80 % trattamento a domicilio 80 % trattamento a domicilio 20 % trattamento ospedaliero 20 % trattamento ospedaliero FATTORI DI RISCHIO PER RICOVERO FATTORI DI RISCHIO PER RICOVERO età età gravità gravità abitudini del medico abitudini del medico patologie concomitanti patologie concomitanti soluzione logistico – geografica soluzione logistico – geografica condizioni socio – economiche condizioni socio – economiche G. Santelli

76 76 PAZIENTE COMPROMESSO Paziente con compromesse capacità di difesa specifica e/o aspecifica secondarie ad altre patologie Boncopneumopatia cronica ostruttiva Diabete mellito Cirrosi epatica Etilismo cronico Neoplasie Scompenso cardiaco Cachessia Insufficienza renale cronica Ictus cerebrale Terapia immunosopressiva, steroidea, citostatica Intervento chirurgico Malattie neuromuscolari G. Santelli

77 77 Patogeni implicati nelle CAP Europa % casi 5961 pazienti adulti ricoverati per CAP in 26 studi prospettici da 10 Paesi europei Atipici25% Woodhead MA. Chest 1998;113:183S–187S G. Santelli

78 78 Implicazioni della polmonite atipica Le caratteristiche cliniche e radiografiche dellinfezione atipica sono simili alle infezioni tipiche La classificazione in sindromi atipiche o tipiche non predice accuratamente leziologia I patogeni atipici sono causa frequente di CAP Il risultato clinico è simile per i patogeni atipici e tipici La terapia empirica deve includere la copertura di patogeni atipici La terapia empirica deve includere un agente che penetri intracellularmente e raggiunga elevate concentrazioni intracellulari. Reimann HA. JAMA. 1938;111: Liebermann D. Clin Chest Med. 1999;20: Marrie TJ et al. Am J Med. 1996;101: G. Santelli

79 79 Ricovero di pazienti con CAP basato sui patogeni Casi per 100,000 abitanti >80 Gruppo di età (anni) Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella species Chlamydia pneumoniae Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157: G. Santelli

80 80 Popolazione con LRTI acuta nella comunità (24.000) Pazienti visitati con sintomi di LRTI (8000) RTI di comunità trattate con Antibiotici (2000) Polmonite diagnosticata in comunità (100) Polmonite Con ricovero ospedaliero (20) DIE (2-3) ICU (1-4) Ospedale Comunità Macfarlane J. Semin Respir Infect 1999;14: G. Santelli

81 81 Pneumonia PORT Prediction Rule per la valutazione del rischio di morte Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336: STEP 1 Il paziente ha più di 50 anni? E presente una delle seguenti patologie?: Neoplasia; scompenso cardiaco congestizio; patologia cerebrovascolare; patologia renale; epatopatia E presente una delle seguenti anomalie?: Stato mentale alterato; F.C: 125/min; frequenza respiratoria 30/min; PAS < 90 mm Hg; temperatura < 35ºC or 40ºC No STEP 2 Assegnare punteggio per: Variabili Demografiche Comorbidità Rilievi fisici Dati di laboratorio e radiografici Classe I No Sì Classe III (71-90 punti) Classe IV ( punti) Classe V (> 130 punti) Classe II ( 70 punti) G. Santelli

82 82 G. Santelli PSS (Point Scoring System) Classi di rischio assegnate secondo studio PORT Classe di rischioPuntiMortalità%Gestione IN/A0,1-0,4Ambulatoriale II<700,6-0,7Ambulatoriale III71-900,9-2,8Ricovero IV ,2-9,3Ricovero V>13027,0-31,1 Ricovero punteggio Fine Fine M.J. et al. New Engl J Med, 1997

83 83 Assegnazione del punteggio (Fine et al. 1997) Età : maschi anni femmine anni -10 Residenza Casa di Riposo +10 Tumori+30 Epatopatie+20 Scompenso cardiaco+10 Malattie Cerebrovascolari+10 Nefropatia+10 Confusione Mentale+20 Frequenza Respiratoria > 30/m+20 Pressione sistolica <90+20 Temperatura 40°C+15 Polso > 125/m+10 pH < Azotemia > 10.7 mMol/L+20 Sodio <130 mEq/L+20 Glucosio >13.9 mMol/L+10 Ht < 30%+10 PaO2<60 mmHg (or sat O2<90%)+10 Versamento pleurico+10 Fattori Demografici Malattie Concomitanti Obiettività Esami di Laboratorio G. Santelli

84 84 Patogeni e gravità Ambulatoriale, nessun fattore di modifica Ricovero Terapia Intensiva Ambulatoriale e fattori di modifica Ricovero reparto medico S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae H influenzae S pneumoniae a M pneumoniae C pneumoniae H influenzae BNG enterici S pneumoniae a M pneumoniae C pneumoniae H influenzae BNG enterici Legionella spp Anaerobi S pneumoniae a M pneumoniae H influenzae BNG enterici Legionella spp S aureus P aeruginosa < 5% mortalità < 5% mortalità, 20%ricovero 5-25% mortalità 50% mortalità BNG, bacilli Gram-negativi. a Inclusi pneumococchi farmaco-resistenti. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163: G. Santelli

85 85 AmbulatorialiOpzioni Terapeutiche (1) ERS Penicillina*, aminopenicillina ± inibitore -lattamasi (specialmente se sospetto H influenzae), macrolide, tetracicline, cefalosporine, chinoloni, streptogramina orale IDSA Macrolide, dossiciclina, fluorochinolone CIDS/CTSMacrolide*, dossiciclina BPCO, non terapia recenteMacrolide*, dossiciclina BPCO, recente terapiaFluorochinolone*, amossicillina/clavulanato + macrolide Sospettaamossicillina/clavulanato ± macroaspirazionemacrolide*, fluorochinolone + macrolide Nursing homeFluorochinolone,amossicillina/ clavulanato + macrolide Huchon G, et al. Eur Resp Rev. 1998;8: Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31: Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2000;31: *Opzione preferita G. Santelli

86 86 Indicazioni della CIDS-CTS (Canadian Infection Diseases society- Canadian Thoracic Society 2000) per il trattamento delle polmoniti nel paziente ambulatoriale Ambulatoriale senza fattori di rischio Macrolidedoxiciclina Ambulatoriale con fattori di rischio -BPCO -BPCO: terapia con antibiotici o steroidi negli ultimi 3 mesi Nuovi macrolidi FluorchinoloniDoxiciclina Amox/ac clavulanico Ambulatoriale con sospetta aspirazione Amoxacillina/ac clavulanico + macrolide Fluorchinolone + clindamicina o metronidazolo Ambulatoriale residente in casa di riposo Fluorchinolone o amoxacillina/ac clavulanico + macrolide Cefalosporina di 2^ generazione + macroloide Eritromicina, azitromicina, claritromicina Levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina Tipo di paziente trattamento di prima scelta trattamento di seconda scelta Tipo di paziente trattamento di prima scelta trattamento di seconda scelta G. Santelli

87 87 Indicazioni ATS (American thoracic society 2001) per il trattamento delle polmoniti nel paz. ambulatoriale Tipo di paziente Microrganismi più frequenti Terapia Paz ambulatoriale senza patologie cardiopolmonari associate né altri fattori di rischio Strep pneumoniae Mycoplasma P. Chlamydiae P. Haemophilus influenzae Virus respiratori Legionella spp Mycobacterium tubercolisis Azitromicina o claritromicina doxiciclina Paz ambulatoriale con patologie associate cardiopolmonari e/o altri fattori di rischio Strep. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydiae pneumoniae Infezioni miste: (batteri+atipici o virus) Haemophilus influenzae Virus respiratori Legionella spp Mycobacterium tubercolisis Beta-lattamici (cefpodixina, cefuroxime orale, amoxacillina oppure ceftriaxone parenterale seguitoda cefpodixina orale + macrolide oppure fluorchinolone da solo

88 88 G. Santelli Trattamento dei pazienti ospedalizzati con CAP (I) Pazienti senza fattori modificanti –S. pneumoniae –H. influenzae –M. pneumoniae –C. pneumoniae –Infezione mista –Virus –Legionella Terapia –Azitromicina EV (se allergia o intolleranza Dossiciclina + Betalattamico) –Un fluorochinolone da solo Adattato da ATS Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Le ultime linee guida dellATS

89 89 G. Santelli Pazienti con fattori modificanti –S. pneumoniae (DRSP) –H. influenzae –C. pneumoniae –Infezione mista –Enterobatteri Gram negativi –Aspirazione –Virus –Legionella Terapia –Betalattamico EV (Cefotaxime/Ceftriaxone/ Ampicillina- Sulbactam/Ampicillina HD) PIU Macrolide o Dossiciclina –Fluorochinolone da solo Adattato da ATS Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Trattamento dei pazienti ospedalizzati con CAP (II) Le ultime linee guida dellATS

90 90 G. Santelli Pazienti non a rischio di P. aeruginosa –S. pneumoniae (anche DRSP) –Legionella spp –H. influenzae –Enterobatteri gram negativi –S. aureus –M. pneumoniae –Virus –miscellanea Terapia –Betalattamico EV (Cefotaxime/Ceftriaxone) PIU Macrolide EV o Fluorochinolone EV Adattato da ATS, Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Trattamento dei pazienti in UTI con CAP (III) Le ultime linee guida dellATS

91 91 G. Santelli Pazienti a rischio per P. aeruginosa –Come gruppo precedente + Pseudomonas aeruginosa Terapia –Betalattamico antipseudomonas EV (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillina/tazobactam) PIU aminoglicoside EV + macrolide EV + fluorochinolone EV oppure PIU ciprofloxacina EV Adattato da ATS, Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Trattamento dei pazienti in UTI con CAP (IV) Le ultime linee guida dellATS

92 92 Indicazioni della IDSA (Infection Diseases Society of America 2000) per il trattamento delle polmoniti nel paz ambulatoriale Generalmente indicati senza un particolare ordine di preferenza : doxiciclina, macrolide o fluorchinolone.Generalmente indicati senza un particolare ordine di preferenza : doxiciclina, macrolide o fluorchinolone. Considerazioni sulluso: tutti questi agenti antibatterici includono nel loro spettro di azione i patogeni più frequentemente implicati : S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.Considerazioni sulluso: tutti questi agenti antibatterici includono nel loro spettro di azione i patogeni più frequentemente implicati : S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae. La scelta dovrebbe tener conto del profilo di resistenza a livello locale di S. pneumoniae.La scelta dovrebbe tener conto del profilo di resistenza a livello locale di S. pneumoniae. Nel paziente anziano o nel soggetto con malattie concomitanti i fluorchinoloni possono essere di prima scelta.Nel paziente anziano o nel soggetto con malattie concomitanti i fluorchinoloni possono essere di prima scelta. G. Santelli

93 93 G. Santelli Linee guida della Infectious Diseases Society of America (IDSA) per la CAP in pazienti ospedalizzati Reparto di medicina generale Da preferirsi in via generale: cefalosporina o betalattamico protetto + un macrolide o un fluorochinolone (da solo) Pazienti ricoverati in terapia intensiva Da preferirsi in via generale:cefalosporina o betalattamico protetto + un macrolide o un fluorochinolone Fattori modificanti Malattia strutturale del polmone: piperacillana, piperacillina-tazobactam, carbapenemico, cefepime + un fluorochinolone Allergia alla penicillina: un fluorochinolone con o senza clindamicina Sospetta aspirazione: un fluorochinolone più o meno clindamicina o metronidazolo, oppure un betalattamico + inibitore della betalattamasi

94 94 Indicazioni della ERS (European Respiratory Society 1998) per il trattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie nel paz. Prima scelta Alternative Casi particolari Aminopenicilline Doxiciclina, cefalosporine orali di 3^ generazione, macrolidi, streptogramine orali macrolide -Epidemie Mycoplasma: macrolide Aminopeni- cilline + inibitore beta lattamasi -Alta frequenza di H. Influenzae beta- lattamasi produttori. BPCO, recente fallimento con aminopenicilline: Aminopeni- cilline + inibitore beta lattamasi ambulatoriale Streptogramine orali: pristinamicina G. Santelli

95 95 CAP - linee guida FADOI Claritromicina/Azitromicina Telitromicina Levofloxacina/Moxifloxacina Pazienti non ospedalizzati Giovane adulto G. Santelli

96 96 Pazienti non ospedalizzati Adulto con fattori di rischio Amoxiclav/Cef orale 2 gen + Claritromicina/Azitromicina Telitromicina Levofloxacina/Moxifloxacina Adulto senza fattori di rischio Amoxiclavulanato + Claritromicina/Azitromicina CTX/CRO/Cefepime + Claritromicina/Azitromicina Levofloxacina/Moxifloxacina CAP - linee guida FADOI G. Santelli

97 97 Qual è la durata ottimale? La maggioranza concorda sul fatto che una riduzione della durata della terapia minimizzi lesposizione batterica agli antibiotici, riducendo di conseguenza la pressione selettiva per linsorgenza di resistenze. Tuttavia spesso linformazione sulla durata ottimale del trattamento è scarsa. Low D. & Scheld WM, JAMA, 1998 G. Santelli

98 98 Durata della terapia antibiotica nelle CAP MicrorganismoDurata C. Pneumoniae giorni Legionella21 giorni Mycoplasma giorni S. Pneumoniae giorni (dopo lo sfebbramento) S. Aureus 21 giorni G. Santelli

99 99 Trattamento antibiotico Continua a prendere le compresse È un dogma molto diffuso nella pratica medica altrimenti…. non guarigione o ricaduta insorgenza di resistenza Lambert HP, The Lancet 354, 1999 G. Santelli

100 100 Sembra paradossale che, nonostante la tendenza attuale ad un uso più restrittivo degli antibiotici, si ingiunga così frequentemente e si creda così ampiamente che occorra completare il ciclo di terapia. Un trattamento antibiotico che sia prolungato senza necessità, aumenta il rischio di effetti collaterali per il singolo paziente e contribuisce ai nostri attuali problemi di antibiotico-resistenza. Lambert HP, The Lancet 354, 1999 G. Santelli

101 101 Luso di una terapia di breve durata, per il trattamento di infezioni acquisite in comunità con una bassa carica batterica, è possibile in pazienti immuno-competenti. I vantaggi comprendono una migliore tollerabilità, una riduzione dei costi sanitari, una migliore compliance del paziente e la prevenzione dellinsorgenza di resistenze. Pechere JC, J Int Med Res, 2000 Conclusione G. Santelli


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