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Caso clinico polmonite Paziente di 60 anni Inizia febbre, tosse e diarrea Il medico curante prescrive ceftibuten Dopo 5 gg per dispnea ingravescente si.

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Presentazione sul tema: "Caso clinico polmonite Paziente di 60 anni Inizia febbre, tosse e diarrea Il medico curante prescrive ceftibuten Dopo 5 gg per dispnea ingravescente si."— Transcript della presentazione:

1 Caso clinico polmonite Paziente di 60 anni Inizia febbre, tosse e diarrea Il medico curante prescrive ceftibuten Dopo 5 gg per dispnea ingravescente si reca al PS, PaO 2 50 mm Hg

2 Caso clinico polmonite RX torace al PS Valutazione rianimatore: no UTI Viene a Malattie Infettive: dopo5 diagnosi

3 Caso clinico polmonite La legionella è facile da diagnosticare Non lasciare il caso allinerzia

4 Caso Clinico polmonite Paziente trasferito in rianimazione CPAP per 5 giorni Esito positivo Levofloxacina ev Chinolone + rifampicina? Quale chinolone? Ecocardiografia, ecografia addome? Isolamento?

5 Caso clinico polmonite 2 Paziente di 69 anni operato per nodulo polmonare nel 2000: diagnosi istologica, granuloma con caseosi Viene trattato con isoniazide e rifampicina per 3 mesi e poi con rifampicina e ciprofloxacina per altri 2 mesi Episodi di riacutizzazione di BPCO trattati con ciprofloxacina da sola

6 Caso clinico polmonite 2 Luglio 2001 emoftoe per cui si ricovera in Pneumologia: polmonite escavata, viene trasferito in M.I.: tubercolosi da Mt MDR (resistenza ad INI e RIFA) Inizia terapia con etambutolo, pirazinamide, ciprofloxacina ed amikacina (per 4 mesi) Dopo circa 1 anno, cambia ciprofloxacina con levofloxacina 500 x2 die per episodi ricorrenti di bronchite

7 Caso clinico polmonite 2 Sett 2002 TC torace per febbre, tosse e dispnea: addensamento in sede non tipica, bronchiectasie BAL: Isolamento di Haemophilus influenzae resistente a tutti i chinoloni Terapia con Amoxi/Clav risoluzione del processo broncopneumonico

8 Resistenza acquisita ai fluorochinoloni Meccanismi di resistenza molteplici: Modificazione del bersaglio Protezione del bersaglio Efflusso attivo Inattivazione del farmaco Riportata in tutte le principali specie patogene sensibili Impatto rilevante, trend in aumento Cortesia del prof. Rossolini

9 Definizioni –MIC dei cloni portatori di una mutazione first-step allinterno di una popolazione batterica eterogenea –Concentrazione oltre la quale per crescere i microrganismi necessitano di due o più mutazioni –Concentrazione minima di antibiotico in grado di prevenire la crescita di ceppi batterici resistenti in un inoculo con carica batterica pari a 1 x –Ha potere predittivo nei confronti della capacità di un antibiotico di prevenire la selezione di resistenze MPC = Concentrazione che previene la comparsa di ceppi resistenti Drlica K e Schmitz FJ 2002 La Mutant Prevention Concentration (MPC)

10 La resistenza acquisita ai fluorochinoloni per modificazione del bersaglio Il più comune meccanismo di resistenza acquisita ai fluorochinoloni Dovuta a mutazioni cromosomiche che alterano le QRDR delle topoisomerasi (GyrA/B e ParC/E) Nel caso di due bersagli con affinità diversa (maggioranza delle specie) la resistenza evolve stepwise Cortesia del prof. Rossolini

11 La resistenza acquisita ai fluorochinoloni per protezione del bersaglio Scoperta molto più recentemente Dovuta a proteine Qnr che legano le topoisomerasi batteriche Jacoby et al. AAC 2008 QnrA1-6 QnrB1-19 QnrS1-3 Codificate da plasmidi (resistenze trasferibili)

12 La resistenza acquisita ai fluorochinoloni per inattivazione del farmaco Ultimo meccanismo di resistenza scoperto Linattivazione è mediata da acetilazione di azoto aminico dellanello piperazinico presente in alcuni chinoloni Lenzima responsabile è un mutante di una aminoglicoside acetil-transferasi largamente diffusa in ambito clinico e codificata da plasmidi (trasferibile) Cortesia del Prof. Rossolini

13 Polmonite e broncopolmonite Esame microscopico dellespettorato e del broncoaspirato dopo colorazione di gram (flogosi e flora) Test immunocromatografico per Streptococcus pneumoniae e Legionella pneumophila

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15 Limiti del test per la diagnosi dinfezione da pneumococco Il test non deve essere usato per soggetti vaccinati contro lo pneumococco perché può risultare positivo fino a 5 giorni dalla vaccinazione Non è attendibile su soggetti in età pediatrica (maggiore prevalenza di soggetti portatori) La sua negatività non esclude la presenza dellinfezione

16 Limiti del test per la diagnosi di Legionellosi Identifica solo il sierogruppo 1 di Legionella pneumoniae (responsabile dinfezioni respiratorie in più del 70% di tutte le legionellosi) Lescrezione dellantigene varia a seconda del paziente Il test può essere positivo dal terzo giorno dallinizio dei sintomi, ma fino a un anno dallinfezione La sua negativtà non esclude linfezione Il test sembra non essere influenzato dalla presenza di acido borico nel campione durina

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