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Caso clinico dal NEJM 39-2004 Una donna di 52 anni, con ricorrenti episodi di polmoniti atipiche Walter J. O'Donnell, et al.

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1 Caso clinico dal NEJM Una donna di 52 anni, con ricorrenti episodi di polmoniti atipiche Walter J. O'Donnell, et al.

2 2 Ineluttabile destino? donna di 52 anni ammessa in ospedale, a causa di tosse e dispnea fumatrice da 35 anni di tre pacchetti di sigarette al giorno nei venti anni precedenti ha avuto ripetuti episodi di polmonite, spesso denominati atipici, che sono stati curati con antibiotici e corticosteroidi, per i fenomeni di broncospasmo

3 3 Quadri scomposti Le prime radiografie mostravano un aumento bilaterale della trama interstiziale, ma non malattie focali parenchimal la grandezza del cuore era normale Nove anni prima dellattuale ricovero, la paziente fu ammessa nello stesso ospedale, per tosse non produttiva, con prove di laboratorio, allepoca, nella norma, ad eccezione di un alto valore di LDH Rx torace: opacità bilaterali a vetro smerigliato e consolidamento, soprattutto nei lobi polmonari medio e inferiore Il cuore era ingrandito (figura 1A). Con un trattamento antibiotico, la paziente si ristabilì

4 4 Poca clinica Due anni dopo, nuovo ricovero per dispnea, tosse secca; malattia polmonare cronica ostruttiva e polmonite acuta Zone di consolidamento e opacità a vetro smerigliato diffuse a un esame radiografico. IgE normali e RAST a diversi allergeni inalatori negativi esame lavaggio bronchiale: c. epiteliali dei bronchi, neutrofili e linfociti (negatività a eosinofili e c. maligne) Negative prove sierologiche virus influenza A, respiratorio sinciziale e colture virali. Biopsia transbronchiale: presenza di istiociti alveolari autoanticorpi (fattore reumatoide, ANCA, ANA, anti- membrana basale glomerulare) risultarono negativi terapia antibiotica, con corticosteroidi: remissione.

5 5 Due anni fa Cinque anni dopo: riacutizzazione, con tosse secca e dispnea saturazione di O2: 85% aria ambiente; 91% con 1 litro di O2/minuto Rx: consolidamento diffuso, con risparmio dei lobi superiori (peggioramento in figura 1B) Intubata; metilprednisolone, insieme a broncodilatatori TAC: opacità a vetro smerigliato diffuse bilaterali, con ispessimento dei setti interlobulari e un consolidamento più marcato nei lobi inferiori (figura 1C). Cuore ingrossato. Esame broncoscopico negativo. Negative le colture per batteri Ancora la terapia fu a base di corticosteroidi, per due settimane.

6 6 Poi…fino ad ora A casa, nei due anni successivi, la donna usò solo farmaci inalatori, ma non cortisone o ossigeno. Due giorni prima della attuale ammissione in ospedale è comparsa una tosse produttiva, con secrezione gialla, febbre e brividi. La dispnea, ingravescente, la conduce a un nuovo ricovero.

7 7 Straccio di anamnesi La storia di questa donna, negli ultimi 20 anni, si caratterizza per i disturbi schizoaffettivi, con ripetuti episodi di depressione, tali da condurla a tentare il suicidio per assunzione di farmaci Otto anni or sono ha praticato nove cicli di terapia elettroconvulsivante e assunto numerosi psicotropi Divorziata, dopo un matrimonio di nove anni, risiede in una casa-famiglia, insieme ad altri malati psichiatrici. Non beve alcool, né assume droghe illecite La terapia in corso: fluticasone, paroxetina, benztropina, buspirone, loxapina, risperidone, omeoprazolo, tramadolo, calcio carbonato, antiacidi, ipratropium!

8 8 La triaca dei giorni nostri La terapia in corso: fluticasone,paroxetina,benztropina,buspirone,loxapina,risperidone,omeoprazolo,tramadolo, calcio carbonato, antiacidi,ipratropium!

9 9 Al ricovero… Temperatura 36,2°, 86 battiti al minuto la frequenza cardiaca, 18/minuto gli atti respiratori, PA 100/70. Saturazione di O2 a 91%, con somministrazione per cannula di 4 litri al minuto Ronchi e rantoli diffusi nei polmoni, con sibili intermittenti Analisi urine, emocromo, urea, creatinina, calcio fosforo, magnesio, elettroliti, C3-C4, tireotropina e anticorpi antitiroide nella norma. LDH elevata con 275 U/l. Emocoltura sterile, HIV sierologia negativa, ANA 1/80, ANCA negativi Rx. Ispessimento peribronchiale e diffuse opacità a vetro smerigliato, con peggioramento del quadro, rispetto a una radiografia eseguita sei mesi or sono.

10 10 Figura 1A: lieve ingrossamento del cuore; diffuse opacità a vetro smerigliato e opacità confluenti, che indicano un consolidamento dello spazio aereo. Figura 1B: peggiora il consolidamento polmonare. Figura 1C: TAC ad alta risoluzione, che mostra aggravamento dellaspetto a vetro smerigliato, con ispessimento dei setti interlobulari. Alcuni lobuli sono alterati, in coincidenza delle regioni polmonari consolidate.

11 11 Dice lautore che gli unici dati di laboratorio alterati sono espressi da LDH. Il resto (mancanza di febbre, sintomi sistemici, colture negative e risposta al trattamento steroideo) indica una patologia atipica dei polmoni. ODonnell afferma che la signora 52nne ha una sindrome da polmonite atipica Tutto qui


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