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PROBLEMI, DUBBI E CONTROVERSIE QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE I FARMACI ANTIASMATICI: per un razionale oltre le linee guida Giorgio Longo Ospedale.

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1 PROBLEMI, DUBBI E CONTROVERSIE QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE I FARMACI ANTIASMATICI: per un razionale oltre le linee guida Giorgio Longo Ospedale Infantile Burlo Garofolo TRIESTE

2 QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE I FARMACI ANTIASMATICI? CORTISONICI INALATORI BETA 2 LONG ACTING ANTILEUCOTRIENI

3 ASMA INTERMITTENTE ASMA PERSISTENTE NO SI LINEE GUIDA: QUANDO INIZIARE CORTISONICI INALATORI

4 ASMA LIEVE PERSISTENTE Internazionali (GINA 2003) >1/sett Nord Americane (NAEPP 2002) >2/sett Canadesi (2001) >3/sett Pediatriche (Warner 1998) >3/sett Britanniche (BTS 2003) >1/die Linee guida n° 2

5 ASMA DA SFORZO

6 QUANDO SOSPENDERE ?

7 LINEE GUIDA GINA STEP DOWN OF MAINTENANCE THERAPY: Once control of asthma is achieved and maintenance for at least 3 months, a gradual reduction (25 % every 3 months) of maintenance therapy should be tried in order to identify the minimum therapy required to maintain control CORTISONICI INALATORI

8 CORTISONICI INALATORI: QUANDO SOSPENDERE? What are we trying to control? short periods low dose long periods high dose Symptoms PEF values Hyperresponsiveness Bronchial inflammation T. Holgate, Allergy 1999;54:74-81

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11 ASMA: TRATTAMENTO DI FONDO QUANDO INIZIARE? QUANDO SOSPENDERE? CON QUALI FARMACI? A QUALI DOSI? PERCHÉ ?

12 PER IL TRATTAMENTO CON GCSi DOBBIAMO FARCI GUIDARE ? DALLA FLOGOSI spirometria monitoraggio PEFR BHR NO ECP espettorato indotto Terapie precoci, per tempi lunghi, a dosi più elevate, misurate sui parametri strumentali (controlli frequenti) (e i danni che può dare) DAL PAZIENTE sintomi qualità di vita Terapie al bisogno, per i tempi necessari per controllare stabilmente i sintomi, con massima attenzione agli effetti secondari del trattamento

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14 INGHILTERRA: Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort. Strachan DP, BMJ May 11;312(7040): TASMANIA: Factors in childhood as predictors of asthma in adult life. Jenkins MA, BMJ Jul 9;309(6947):90-3. MELBOURNE: Longitudinal study of childhood wheezy bronchitis and asthma: outcome at age 42. Horak E. BMJ Feb 22;326(7386): NUOVA ZELANDA: A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. Sears MR. N Engl J Med Oct 9;349(15):

15 Long-term outcome of early childhood wheezing: population data D. Strachan, J. Gerritsen (Eur Respir J 1996;9 Suppl. 21, 42s) = ogni simbolo rappresenta 9 (1%) bambini = soggetti che hanno lamentato asma nellultimo anno Nota: la storia naturale di ogni sottocampione di bambini (1%) può essere tracciata verticalmente nel diagramma

16 Persistenza dellasma in età adulta FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI (misurati a 7-9 anni) Spirometria intercritica alterata Allergia agli acari Prick + latte e/o uovo nel 1° anno Storia di eczema Sesso femminile Fumo a 21 anni Genitori con asma

17 Longitudinal study of childhood wheezy bronchitis and asthma: outcome at age 42 (BMJ 2003;326: ) % a 7 anni a 7 anni 77% 48% 24% EVOLUZIONE FAVOREVOLE a 42 anni

18 Conclusions: Survival among patients with asthma but no other lung disease was not significantly different from expected survival These results provide assurance that community-based patients with asthma have a good prognosis Long-term survival of a cohort of community resident with asthma MD Silverstein New Engl J Med 1994;331:1537

19 Sears M. N Engl J Med 2003;349:1414 TRAKING PHENOMENON Horak E. BMJ 2003;326:

20 EFFETTO DELLA TERAPIA SULLA STORIA NATURALE DELLASMA

21 J Allergy Clin Immunol 2000;105:S540 CORTISONICI INALATORI E REMODELLING

22 1041 bambini da 5 a 12 anni con asma da medio a moderato 311 BUDESONIDE 200 g/die 312 NEOCROMILE 8 mg x PLACEBO 4-6 anni

23 Original Article Progression of Asthma Measured by Lung Function in the Childhood Asthma Management Program Ronina A. Covar, Joseph D. Spahn, James R. Murphy and Stanley J. Szefler Am J Respir Crit Care Med 2004;170: Alla fine dei 4 anni di terapia: la % di SRP e il grado di riduzione del pbFEV% sono risultati esattamente uguali nei tre gruppi di trattamento (budesonide 26%, nedocromil 26%, placebo 24%) SRP: significative reduction in the post broncidilatator FEV 1% predicted NSRP: non significative

24 START study (inhaled steroid treatment or regular therapy in early asthma) 7241 paz. da 5 a 66 anni, con asma lieve persistente iniziata da < 2 anni 3568 placebo 3597 budesonide x 1/die 400 g > 11 a 200 g < 11 a 3 anni FEV 1 dopo broncodilatatore % predetto FEV 1 dopo broncodilatatore = 1.48 = 0.88 placebo budesonide altezza bambini budesonide vs placebo: cm

25 Haahtela, New England J Med 1994;331: EFFECTS OF REDUCING OR DISCONTINUING INHALED BUDESONIDE IN PATIENTS WITH MILD ASTHMA

26 OBIETTIVO TERAPEUTICO Third international Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pedatric Pneumology 25:1-17 (1998) Nessun trattamento farmacologico e in grado di modificare stabilmente lasma Lasma e curabile ma non guaribile Lobiettivo della terapia e dunque quello di migliorare al massimo livello possibile lo stile di vita del paziente asmatico con il minimo di effetti negativi

27 Pharmacological management It is not appropriate to define a fixed level of lung function or symptom control which must be achieved, as individual patients will have differet goals and may also wish to balance these aims against the potential side-effects or inconvenience of taking the medication necessary to achieve perfect control Thorax 2003; 58 (suppl I). i17

28 Martinez F. N Engl J Med 1995;332:133 Horak E. BMJ 2003;326:

29 OBIETTIVO TERAPEUTICO PREVENTIVO

30 QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE ? OBIETTIVO TERAPEUTICO OBIETTIVO PREVENTIVO asma consolidato - nel bambino più grande - per contrastare laccessualità asma allesordio - nel età prescolare - per modificare la storia naturale CORTISONICI INALATORI

31 Supplement to The Journal of Allergy and Clinical Immunology Nov 2002;110(5) NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM EXPERT PANEL REPORT: GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA UPDATE ON SELECTED TOPICS-2002 IN INFANT AND YOUNG CHILDREN: … un trattamento di fondo con s.i. va fortemente considerato (evidence D) se: più di tre episodi/ultimo anno di wheezing (>1 gg e disturbante il sonno) (viral wheezing) + UN FATTORE MAGGIORE DI RISCHIO - dermatite atopica - un genitore con asma oppure DUE FATTORI MINORI DI RISCHIO - eosinofilia >4% - fischio fuori infezione - rinite allergica

32 Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403

33 Long-term outcome of early childhood wheezing: population data D. Strachan, J. Gerritsen (Eur Respir J 1996;9 Suppl. 21, 42s) = ogni simbolo rappresenta 9 (1%) bambini = soggetti che hanno lamentato asma nellultimo anno Nota: la storia naturale di ogni sottocampione di bambini (1%) può essere tracciata verticalmente nel diagramma

34 Stevenson et al, Clin Exp Allergy 1997;27:1027 MA QUANDO UN INIZIO PRECOCE E SUFFICIENTEMENTE PRECOCE?

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37 QUANDO SOSPENDERE ?

38 …dopo sei anni?!

39 EFFETTI NEGATIVI NON VALUTATI Non ci sono studi di lunga durata nei b. più piccoli La dose che arriva al polmone (e che quindi viene assorbita) è nel bambino più piccolo estremamente variabile (J Pediatr. 1996;128:479-84) Gli steroidi potrebbero inibire lo sviluppo del polmone nel bambino dei primi anni di vita (Eur J Pediatr 2002;161:26) L a riduzione del Ca nelle ossa come pure il rischio di cataratta legata agli steroidi inalatori è dose-totale/vita dipendente (Lancet 2000;355:1399. NEJM 1997;337:8) IN INFANT AND YOUNG CHILDREN

40 QUANDO SOSPENDERE ????? Expert panel of NAEPP (National asthma education and prevention program J. Allergy Clin Immunol 2002;110:5) IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN: once control of asthma symptoms is established and sustained for 2 to 4 months a step down in therapy should be attempted if clear benefit is not observed within 4 to 6 weeks, alternative therapies or diagnosis should be considered (evidence D) sperare in una buona aderenza (compliance) nel trattamento a lunghissimo termine con steroide inalatorio in un bambino asintomatico è pura illusione INHALED STEROIDS FOR EPISODIC VIRAL WHEEZE OF CHILDHOOD The Cochrane Library 2002;(3) Conclusions: there is no current evidence to favour maintenance low dose inhaled corticosteroids in the prevention and management of episodic viral induced wheeze (RR=0.82; 95% CI 0.23,2.90).

41 expert panel Presto trovate un dottore!!

42 MA SE ANCHE GLI S.I. FOSSERO UTILI (E A MENO CHE NON SI PENSI DI MANTENERLI A VITA) E MOLTO IMPROBABILE CHE IL RISULTATO SI MANTENGA NEL TEMPO atopy genetic factors - Specific HLA alleles - Polymorphism of FC RI- - Polymorphism of the IL-4 family of cytokine genes - Polymorphism of CD 14 - Polymorphism at other loci environmental factors - Allergen sensitization - Having few siblings - Excessive hygiene - Receipt of antibiotics in first 2 years of life - vaccination and prevention of disease defects in target organs - Bronchial epithlium - Skin - gut triggers - Viral infections - Exposure to allergens -Tobacco smoke - indoor and outdoor pollutants Th-2 mediated allergic inflammation

43 MA POI FORSE BASTA QUELLO CHE GIA FACCIAMO

44 NON CI SONO EVIDENZE CHE UN TRATTAMENTO PRECOCE POSSA MODIFICARE IL DECORSO DELLASMA NIH/NHLBI CAMP (the Childhood Asthma Management Program research group) Prevention of Early Asthma in kids (PEAK study) OBIETTIVO PREVENTIVO

45 ASMA NON E SOLO ALLERGIA (FLOGOSI ALLERGICA)

46 Roth M. New Engl J Med 2004;351;560-74

47 QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE ? CORTISONICI INALATORI BETA 2 LONG ACTING ANTILEUCOTRIENI

48 BETA 2 AGONISTI LONG ACTING STEP 3 MODERATE PERSISTENT ASTHMA: Criteria for introduction of add-on therapy: Se non raggiunto un adeguate control Se la dose di S.I. necessaria è eccessivamente alta La gran parte di noi li utilizza da subito in associazione ai C.I. anche nel mild persistent asthma(step 2) QUANDO INIZIARE?

49 QUANDO SOSPENDERE ? BETA 2 AGONISTI LONG ACTING Once the dose of the glucocorticoids is less than 800µg of budesonide per day or equivalent, then the add on therapy should be stopped (Evidence D)

50 QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE ? CORTISONICI INALATORI BETA 2 LONG ACTING ANTILEUCOTRIENI

51 QUANDO INIZIARE? ANTILEUCOTRIENI STEP 2: MILD PERSISTENT ASTHMA … may be an alternative for monotherapy (EVIDENCE D) Role in therapy: the role of leukotriene modifiers in asthma management remains under investigation. STEP 3: MODERATE PERSISTENT ASTHMA... may be used as add-on treatment …this option is less effective than inhaled β2 agonists

52 ANTILEUCOTRIENI PROBLEMI, DUBBI E CONTROVERSIE QUANDO SOSPENDERE? … è il paziente che si dimentica di prenderli!

53 IL TRATTAMENTO DI BASE VA FATTO SE (E FINTANTO CHE) CHI LO FA SE NE ACCORGE (ED E DACCORDO) G. Longo QUANDO INIZIARE E QUANDO CESSARE ?

54 LA QUALITA DELLA VITA NON E UN CONCETTO ASSOLUTO

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56 GRAZIE!

57 Anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled glucocorticoids in patients with asthma: systematic review of current evidence May modestly improve asthma compared with inhaled glucocorticoids alone There are non-significant reduction in the risk of exacerbations requiring systemic steroids This strategy cannot be recommended as a substitute for increasing the dose of inhaled glucocorticoids

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61 QUANDO INIZIARE - uninfiammazione bronchiale è presente anche nellasma di recente insorgenza e anche nelle forme più lievi (Am J Respir Crit Care Med 1993;147:697) - più passa il tempo dallinsorgenza dei primi sintomi asmatici, più aumenta lipereattività bronchiale, la sintomatologia asmatica e la possibilità di una ridotta funzionalità polmonare (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376. NEJM 1994;331:700) - un uso precoce dei cortisonici inalatori produce un risultato clinico migliore (J Allergy Clin Immunol 1996;98:1103) e con una dose di steroide inferiore (Chest 1995;108:1228) - un uso tardivo pregiudica il normale sviluppo della funzionalità polmonare (Agertoft L. Respir Med 1994;88:373)

62 PER IL TRATTAMENTO CON GCSi DOBBIAMO FARCI GUIDARE ? DALLA FLOGOSI spirometria monitoraggio PEFR BHR NO ECP espettorato indotto Terapie precoci, per tempi lunghi, a dosi più elevate, misurate sui parametri strumentali (controlli frequenti) (e i danni che può dare) DAL PAZIENTE sintomi qualità di vita Terapie al bisogno, per i tempi necessari per controllare stabilmente i sintomi, con massima attenzione agli effetti secondari del trattamento

63 1041 bambini da 5 a 12 anni con asma da medio a moderato 311 BUDESONIDE 200 g/die 312 NEOCROMILE 8 mg x PLACEBO 4-6 anni

64 START study (inhaled steroid treatment or regular therapy in early asthma) 7241 paz. da 5 a 66 anni, con asma lieve persistente iniziata da < 2 anni 3568 placebo 3597 budesonide x 1/die 400 g > 11 a 200 g < 11 a 3 anni FEV 1 dopo broncodilatatore % predetto FEV 1 dopo broncodilatatore = 1.48 = 0.88 placebo budesonide

65 Haahtela, New England J Med 1994;331: EFFECTS OF REDUCING OR DISCONTINUING INHALED BUDESONIDE IN PATIENTS WITH MILD ASTHMA


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