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Gli esiti avversi della riproduzione: note di epidemiologia e prevenzione Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010.

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1 Gli esiti avversi della riproduzione: note di epidemiologia e prevenzione Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010

2 Gli esiti avversi della riproduzione (EAR) Infertilità Aborto spontaneo Interruzione della gravidanza Complicanze della gravidanza Eclampsia Distacco di placenta Rottura prematura delle membrane Basso peso neonatale Prematurità Restrizione crescita fetale Malformazioni Anomalie cromosomiche Malattie genetiche Disabilità congenite Deficit cognitivi Problemi comportamentali Paralisi cerebrali SIDS - Morte improvvisa del lattante Tumori congeniti Obesità infantile

3 Frequenza di alcuni EAR Esiti avversi della riproduzione FrequenzaReferenza Problemi di fertilità10 – 15 % Evers JL. Lancet. 2002; 360 (9327) : Aborto spontaneo17 – 22 % García-Enguídanos A et al. EJOGRB. 2002; 102(2):111-9 Pre-eclampsia4,0 % Nilsen et al., Paediatr Perinat Epidem 2009; 23: Distacco di placenta0,4 % Diabete gestazionale0,9 % Malattie genetiche dellinfanzia0,54 % Rimoin LD et al (Eds): Principles and Practice of Medical Genetics. 4 th Ed., 2002 Malformazioni3 – 6 % Mastroiacovo P. Prosp.Ped. 2008, 38 ( ), 59-72

4 Frequenza di alcuni EAR Esiti avversi della riproduzione FrequenzaReferenza Prematurità6,5 % CeDAP – Ministero della Salute 2005 Restrizione crescita fetale3 – 5 – 10 % in base alla definizione adottata Disabilità congeniteNon valutate nel loro insieme Paralisi cerebrali0,2 % Paneth N et al. Clin Perinatol. 2006; 33(2): Morte improvvisa del lattante <0,013% Montomoli C et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004;18(5): Natimortalità0,28 % CeDAP – Ministero della Salute 2005 Mortalità infantile0,37 % ISTAT, 2005

5 Le malformazioni congenite Note essenziali

6 Malformazioni congenite: frequenza e conseguenze principali Difetti della normale struttura, forma o grandezza degli organi, di qualsiasi origine, di gravità tale da richiedere un intervento medico o chirurgico (maggiori) Malformazioni lievi (minori) Malformazioni maggiori causa di: Aborti spontanei Nati morti Morti < 5 anni di vita Ricovero ospedaliero Disabilità permanente 3-6 % Gravidanze 17 – % nati % % 28 % 845

7 Fattori di rischio delle malformazioni congenite nei nati vivi Ezio-patogenesiFattore di rischioIpotesi di stima * Anomalie geniche, ADIgnoto, trasmissione della mutazione, età paterna, radiazioni ionizzanti (?)2-10% Anomalie geniche, AR – X-linkedTrasmissione della mutazione Anomalie cromosomicheEtà materna (genitori)10-15% Gemellarità monozigoteIgnoto0,5-1% Riduzione movimenti intra-uteriniAmbiente intra-uterino, condizioni fetali2-3% Danno cellule embrio-fetaliTeratogeni (es.: malattie materne croniche, infezioni,farmaci) 6-9% MultifattorialeVari (es.: folati, fumo; predisposizione genetica)20-25% IgnotaIgnoto30% * Stevenson RE and Hall JG (eds). Human Malformations and Related Anomalies. 2° Ed. Oxford Uni Press, 2006

8 La prematurità Note essenziali

9 Prematurità: frequenza e conseguenze principali Prematurità, frequenza: < 37 settimane settimane < 32 settimane Prematurità, causa di: Nati morti Morti neonatali Morti < 5 anni di vita Ricovero ospedaliero Disabilità permanente 6,9 % Nati ,9 % Nati % Nati %

10 Fattori di rischio della prematurità spontanea Prematurità spontanea (circa 66% dei casi) con o senza rottura prematura delle membrane (25-40%) Familiarità: ereditabilità = 25-40%; rischio di ricorrenza 10% Emorragie: trombofilie, distacco di placenta, autoanticorpi (varie sett.) Incompetenza cervicale (a) congenita, (b) DES in utero, ( c) post-chirurgica, (d) traumatica, (e) infezioni Infezioni -> sett. Infezioni intrauterine, vaginiti, (periodontiti), Malattie materne (es.: diabete, obesità) Deficit alimentari Gravidanza a breve distanza di tempo dalla precedente Polidramnios -> sett Gemellarità -> sett Fumo -> sett Stress -> sett

11 Prevenzione

12 Come possiamo prevenire gli esiti avversi della riproduzione ? a)Prevenzione primaria b)Prevenzione per rinuncia, preconcezionale c)Prevenzione per rinuncia, prenatale d)Prevenzione secondaria e)Prevenzione terziaria

13 Prevenzione primaria degli EAR: quando e con quale efficacia Quando Se vogliamo ridurre il rischio di uno o più esiti avversi della riproduzione (EAR) è ovvio che dobbiamo agire prima del concepimento: proteggere in generale la salute della donna (coppia), identificare e rimuovere o controllare prima del concepimento i possibili fattori di rischio Dopo linizio della gravidanza, anche attraverso una visita precoce, molti interventi sono inefficaci e meno efficaci Quale efficacia Lefficacia globale ancora è poco nota, lefficacia dei singoli interventi è fornita nellesame dei vari fattori di rischio

14 Prevenzione primaria degli EAR: quando devono essere realizzati gli interventi preventivi Primo battito tubo cardiaco Cuore a quattro camere Età embrionale Età gestazionale, settimane 1° giorno ultima mestruazione Concepimento (media) 1° visita prenatale, precoce ! Giorni 3°4°5°6°7° Giorni Chiusura tubo neurale

15 Efficacia dimostrata, singoli interventi Prima del concepimento Trattamento ottimale di una malattia Diabete, lue, HIV+ (epilessia, obesità, altre patologie) Supplementazione con vitamine con acido folico Vaccinazioni Allinizio della gravidanza Trattamento ottimale di una malattia (es.: HIV+) Uso giudizioso dei farmaci Astensione da fumo Astensione da bevande alcoliche

16 Efficacia molteplice e sinergica Fumo Infertilità Aborti spontanei Basso peso neonatale Malformazioni Obesità Pre-eclampsia Diabete gestazionale Aumento parti cesarei Macrosomia Patologie della placenta Rottura prematura delle membrane Gravidanza ectopica SIDS Specifici Comuni Esempi

17 Messaggio conclusivo Per ridurre il rischio di uno o più EAR è opportuno realizzare interventi di: (a)promozione della salute della donna (coppia) in generale (b)rimozione/controllo di fattori dei rischio riproduttivo per tutta letà fertile, nel periodo preconcezionale, e alla 1° visita ostetrica precoce MenarcaConcepimento Età fertile Gravidanza possibile o desiderata 1° visita ostetrica

18 Pro-memoria Come valutare limportanza di un fattore di rischio DomandaRisposta quantitativa Espressa in …. Quale è lincidenza dellesito tra le persone esposte al fattore di rischio ? Rischio assoluto (RA) N % N x 1000 Quante volte è più frequente lesito tra le persone esposte in confronto a quelle non esposte ? Rischio relativo (RR) oppure Odds ratio (OR). N Di quanto si riduce lincidenza dellesito nella popolazione se il fattore di rischio viene eliminato ? Rischio attribuibile nella popolazione (RAP) N % N x 1000 Quante persone devono essere trattate per poter prevenire un caso con lesito ? Numero necessario per prevenire un caso (NNP) N Come si esprime lincertezza della stima (N) ?P < 0.05 Intervallo di confidenza al 95% Dipende da come è espressa la stima

19 Due esempi Acido valproico nel trattamento dellepilessia, fattore di rischio per spina bifida Rischio relativo (RR) = 20,0 Prevalenza duso = 0,06 % Rischio attribuibile nella popolazione = 0,006 per mille = 1,1% dei casi NNP = 105 donne che usano acido valproico Obesità, fattore di rischio per spina bifida Rischio relativo (RR) = 2.0 Prevalenza = 10 % Rischio attribuibile nella popolazione = 0,046 per mille = 9,1 % dei casi NNP = donne con obesità

20 Pro-memoria Il rischio residuo Fattore di rischio causale unicoFattori di rischio causali multipli Malattia X Fattore A Malattia X Fattore A Malattia X Malattia X Effetto dellintervento preventivo efficace


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