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Progetti di ricerca Centro Universitario "Cure palliative nelle malattie inguaribili e terminali" (Bando 2005) Revisione sistematica della letteratura.

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Presentazione sul tema: "Progetti di ricerca Centro Universitario "Cure palliative nelle malattie inguaribili e terminali" (Bando 2005) Revisione sistematica della letteratura."— Transcript della presentazione:

1 Progetti di ricerca Centro Universitario "Cure palliative nelle malattie inguaribili e terminali" (Bando 2005) Revisione sistematica della letteratura relativa agli interventi atti al miglioramento della qualità della vita di pazienti inguaribili e terminali con particolare riferimento al confronto fra medicina occidentale e medicine complementari alternative (CAM): valutazione di efficacia, tollerabilità, interazioni Anna Maria Di Giulio Cattedra di Farmacologia Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria Polo San Paolo Facoltà di Medicina e Chirurgia Titolo: Responsabile del progetto:

2 Cosa sono le CAM? Un gruppo di differenti medicine, sistemi di cura, pratiche e prodotti che attualmente non sono considerati essere parte della medicina convenzionale (NCCAM) Due tipi: –Pratiche curative generalmente utilizzate –Pratiche utilizzate specificatamente da gruppi etnici o religiosi Kaptchuk; 2001, Ann Intern Med 135(3):

3 I 5 domini delle CAM Sistemi medici alternativi (es. omeopatia, ayurveda, naturopatia) Interventi Mente-Corpo (es. ipnoterapia, rilassamento, visualizzazione, yoga) Trattamenti che hanno fondamenti biologici (es. erbe, aromaterapia, fiori di Bach) Terapie manipolative (es. massaggi, riflessologia, chiropratica) Terapie energetiche (es. reiki, shiatsu, Qi Gong, Tai Chi) Un glossario completo dei termini è disponibile su

4 Perchè è importante conoscere le CAM? Negli ultimi 10 anni luso delle CAM è aumentato del 47% Si spendono diversi miliardi di dollari per le CAM Le CAM possono interferire o interagire con le terapie convenzionali Wetzl, Ann Intern Med 2003; 138: 191-6

5 Perchè si usano le CAM? Precario stato di salute Ultima risorsa Sollievo dei sintomi Meno effetti collaterali delle terapie convenzionali Coerenza con il credo religioso o con la cultura - Solo il 4.4% degli utlizzatori di CAM non usa le terapie convenzionali. Linsoddisfazione verso le cure convenzionali non è preddittiva delluso delle CAM. Astin; JAMA, 1998; 279: Pan; J Pain & Symptom Mgmt 2000; 20:

6 Identificare la popolazione di pazienti inguaribili che usano le CAM (UE, IT) Indentificare i criteri di scelta: criteri razionali, metodologia pianificata Identificare prove di efficacia, inefficacia, tollerabilità, interazioni con altre terapie Identificare eventuali meccanismi biologici implicati nellazione delle CAM Obiettivi del progetto proposto

7 Analisi della letteratura PubMed, Cochrane Parole chiave (complementary/alternative medicine, herbal medicine, traditional medicine, Traditional Chinese Medicine, ayurveda, chiropratic, osteopathy, massage, yoga, relaxion therapy, aromatherapy, therapeutic thouch, palliative care, quality of life, crhonic pain, nausea, vomiting, homeopathy) Valutazione della letteratura in ambito preclinico Analisi dei modelli sperimentali Metodologie utilizzate Eventuali meccanismi biologici Elementi di caratterizzazione farmacocinetica e farmacodinamica (erbe mediche) Valutazione della letteratura in ambito clinico Adeguatezza degli interventi e riproducibilità Adeguatezza dei gruppi controllo Adeguatezza dei metodi utilizzati per la valutazione degli effetti Presenza di eventuali bias Favorevole rapporto rischi/benefici Congruità tra costi e benefici Metodologia

8 Paesin%uso di CAMnon-uso di CAM [n (%)] Spagna Isreale Turchia Scozia Grecia Svizzera Svezia Italia Rep. Cecha Serbia Danimarca Belgio Islanda Inghilterra (29.8) 36 (32.4) 37 (37) 27 (29) 12 (14.8) 35 (48.6) 18 (30.5) 38 (73.1) 30 (58.8) 16 (32) 18 (36) 18 (40) 13 (30.2) 10 (29.4) 81 (70.2) 75 (67.6) 63 (63) 66 (71) 69 (85.2) 37 (51.4) 41 (69.5) 14 (26.9) 21 (39.2) 34 (68) 32 (64) 27 (60) 30 (69.8) 24 (70.6) Molassiotis A et al., 2005, Annals of Oncology (16): Uso delle CAM in pazienti oncologici europei (1)

9 36% dei pazienti oncologici europei ricorre a pratiche terapeutiche non convenzionali (14,8% Grecia - 73% Italia) 58 tipi diversi di pratiche Durata: 27 mesi Costi: euro/mese PERCHE: 40% aumentare il benessere fisico 35,2% per migliorare il benessere emotivo 22% ha giudicato le terapie capaci di controllare la malattia Uso delle CAM in pazienti oncologici europei (2) Molassiotis A et al., 2005, Annals of Oncology (16):

10 Valutazione delle CAM al termine della vita: trial clinici sul massaggio e meditazione Lo studio si è limitato a trial controllati e randomizzati Metodologia (1) Ricerca in pubmed di articoli in lingua inglese che rispondevano alle a parole chiave (palliative care, end of life, hospice, cancer, bone marrow, congestive heart failure) in associazione con i termini: a) massage, meditation, imagery e b) clinical trials 84 articoli trovati (di cui 2 quasi duplicati)

11 Valutazione delle CAM al termine della vita: trial clinici sul massaggio e meditazione Metodologia (2) 83 studi trovati 27 selezionati56 scartati 16 su meditazione 11 su massaggio 16 non trattavano argomento di meditazione o massaggio 13 mancavano di gruppo controllo 10 rilegavano la meditazione e il massaggio ad una piccola frazione di interventi più ampi 3 studi senza risultati finali 9 studi su pazienti terminali 5 studi con scarsi risultati dovuti a complicazioni chirurgiche o drenaggio linfatico 5 Sebbene tutti i 27 studi fossero randomizzati, molti di essi erano disegnati come studi pilota o studi di fattibilità con un campione numericamente ridotto.

12 Risultati (1) Clinical trial sul massaggio terapeutico Degli 11 studi che valutavano il massaggio: 2 comprendevano pazienti in ospedale per trapianto di midollo 2 comprendevano pazienti che avevano ricevuto chemoterapia palliativa o trattamento radio-terapico 4 valutavano il massaggio su una casistica varia di pazienti con cancro ricoverati in ospedale i 3 più interessanti coinvolgevano pazienti a termine vita che ricevevano cure palliative nellospizio o in ricovero day-hospital 1 studio è stato condotto in Australia, 2 in Inghilterra, i rimanenti negli Stati Uniti

13 Autore Campione analizzato TrattamentoControllo Effetti a breve termine Effetti a lungo temine Athles, US, 1999 Smith, US, 2003 Post White, US, pazienti sottoposti a trapianto del midollo osseo durante le 3 settimane di ricovero ospedaliero (trattamento e controllo casuale) 20 min di massaggio della parte superiore del corpo per 9 sedute 20 min di riposo pressione sanguigna ansia stress emotivo nausea frequenza cardiaca frequenza respiratoria fatica dolore depressione ansia disturbi dellumore 63 pazienti sottoposti a trapianto del midollo osseo (trattamento e controllo casuale) 164 pazienti sottoposti a 8 settimane di chemioterapia (trattamento e controllo casuale) 30 min di massaggio ogni 3 giorni durante ricovero ospedaliero 30 min di visita parenti durante ricovero ospedaliero complicazioni neurologiche altre complicazioni disturbi dellumore - migliora la sfera affettiva e lo stato di benessere 45 min/sett di massaggio per 4 sett, seguito da 4 sett di trattamento standard 45 min/sett di assistenza premurosa per 4 sett, seguito da 4 sett di trattamento standard Esempi di risultati (1) pressione sanguigna nausea frequenza cardiaca dolore ansia risposta alle cure nausea la soddisfazione dellassistenza fatica dolore

14 Risultati (2) Massaggio terapeutico e trattamento del dolore Massaggio terapeutico e miglioramento dellaspetto emotivo 9 studi erano destinati alla valutazione del massaggio nel trattamento del dolore. 6/9 studi dimostrano una associazione significativa tra massaggio e riduzione del dolore sia immediatamente dopo il massaggio che a lungo termine (anche se in minor percentuale). 8 studi erano destinati alla valutazione del massaggio nel trattamento dellansia, dello stress emotivo, della depressione, dei cambiamenti affettivi, e dei disturbi dellumore. 4/8 studi dimostrano un effetto positivo statisticamente significativo.

15 Risultati (3) Clinical trial sulla meditazione guidata I 16 studi valutavano leffetto psicolologico della meditazione guidata: sugli effetti collaterali del trapianto del midollo osseo (1) sulleffetto post intervento radio- e chemioterapico (8) sulla riduzione dello stress e della resistenza al trattamento in pazienti con diversi tipi e stadi tumorali (6)

16 Risultati (4) Meditazione guidata e trattamento del dolore 2 studi erano destinati alla valutazione della meditazione nel trattamento del dolore. Entrambi gli studi dimostrano una associazione significativa tra meditazione guidata e riduzione del dolore Meditazione guidata e miglioramento dellaspetto emotivo 12 studi erano destinati alla valutazione della meditazione guidata nel trattamento dellansia, dello stress emotivo, della depressione, dei cambiamenti affettivi, e dei disturbi dellumore. 10/12 studi dimostrano unassociazione positiva statisticamente significativa

17 Qualità dei trial clinici Problemi riscontarti durante i trial clinici presi in considerazione campione in studio ridotto pazienti troppo gravi per proseguire il trial clinico scarsa compliance a seguire adeguatamente il trial clinico problemi di organizzazione e raccolta dati

18 Qualità dei trial clinici Non specificato in molti studi Problemi riscontrati nei trial clinici su effetto del massaggio e della meditazione guidata Peggioramento delle condizioni fisiche del paziente Scontentezza della distribuzione casuale del trattamento Difficoltà organizzative Bassa sensibilità dei parametri di misurazione delle risposte Problemi nella raccolta dati ottenuti Grado di qualifica del personale Scelta del protocollo in funzione del paziente Attenzione alle condizioni di controllo Problemi N° studi

19 Problemi riscontarti nei trial clinici su massaggio terapeutico e meditazione guidata 1)In alcuni studi ununica persona effettuava massaggio o meditazione guidata e raccoglieva i dati: no studio in cieco 2) Solo 3 studi erano effettuati in ospedale e gli altri no: differenze tra le popolazioni in studio portano a risultati diversi 3) Esperimenti in doppio cieco sono impossibili da condurre 4) Molti degli studi condotti non erano multicentrici 5) I trial clinici valutati erano solo quelli pubblicati in pubmed e quindi mancano quelli presentati in abstract e congressi

20 Agopuntura utilizzata per ridurre effetti collaterali della chemioterapia in pazienti oncologici Recenti miglioramenti nellagopuntura nella riduzione degli effetti collaterali indotti da chemioterapia Condizioni cliniche autore Risposta principale Effetti collaterali avversi Caratteristiche della popolazione in studio Vomito e nausea Roscoe et al., 2003 nausea significativa nel giorno trattamento chemioterapico No effetti avversi Pazienti con tumore alla mammella (65%) e neoplasie ematologiche (10%) doloreAlimi et al., 2003 dolore del 35% dopo 2 mesi di agopuntura No effetti avversi Pazienti oncologici con dolore neuropatia centrale o periferica leucopenia Chen et al., 2004 Conta WBC No effetti avversi Pazienti con NSCLC o cancro nasofaringeo sottoposti a chemioterapia faticaVickers et al.Diminuzione del 31,3% No effetti avversi Pazienti oncologici con chemioterapia completata da 3 settimane che lamentano fatica persistente Secchezza fauci Johnstone et al., 2001 Diminuzione del 10% nel 48% pazienti No effetti avversi Pazienti con xerostomia resistente alla pilocarpina chemioterapia completata dopo trattamento chemioterapico del cancro del collo e testa insonnia Spence et al., 2004 Significativo aumento della qualità (p=0.002) e della durata del sonno (0.001) No effetti avversi Pazienti non oncologici con insonnia da almeno 2 anni

21 Agopuntura utilizzata per ridurre effetti collaterali della chemioterapia in pazienti oncologici Conclusioni Lagopuntura potrebbe fornire alcuni benefici ai pazienti oncologici sottoposti a trattamento chemioterapico, riducendo la nausea, il vomito, il dolore, la leucopenia, la fatica post-chemioterapia, la secchezza delle fauci, linsonnia e lansia.


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