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Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi Interesse Chirurgico Comune per il Trauma del.

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Presentazione sul tema: "Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi Interesse Chirurgico Comune per il Trauma del."— Transcript della presentazione:

1 Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi Drenaggio Toracico: uno dei segreti meglio custoditi Interesse Chirurgico Comune per il Trauma del Torace Ebner H, JA Ebner Chir.Vascolare e Toracica Ospedale Centrale Bolzano Ebner H, JA Ebner Chir.Vascolare e Toracica Ospedale Centrale Bolzano

2 TRAUMA TORACICO Incidenza: 12 persone / 1 milione di abitanti 25% delle mortalità da trauma 25% concausa di mortalità da trauma European Course Trauma Care; Thoracic Trauma, 2007 33% ricovero 85% senza chirurgia 5-10% toracotomia Fitzgerald M et al. Injury 39: 9-20, 2008 25% Drenaggio toracico Heng K et al. J Surg 74:420-3,2004

3 SEGRETO Cosa occulta, cognizione che si ha di questa cosa con l`obbligo di non divulgarla o comunicarla ad altri Cognizione non accessibile, se non a pochi

4 L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`, MA non si e`usi a divulgarle : Niente basato sull`evidenza Pochi dati certi SEGRETO ? difficile randomizzare

5 Advanced trauma life support training for ambulance crews Sethi DD, Kwan I, Kelly A-M, Roberts IG, Bunn F. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003109. DOI: 10.1002/14651858.CD003109 Last assessed as up-to-date: July 01. 2006 Authors' conclusions In the absence of evidence of the effectiveness of advanced life support, strong argument could be made that it should not be promoted outside the context of a properly concealed and otherwise rigorously conducted randomised controlled trial. EBM

6 L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`, MA non si e`usi a divulgarle : Nel proprio reparto ognuno sa benissimo come e cosa fare SEGRETO ? Niente basato sull`evidenza Pochi dati certi difficile randomizzare

7 DRENAGGIO TORACICO DT Quando posizionare il DT ? Ci sono delle Alternative ? Dove posizionarlo ? Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Quali Dimensioni ? Quanti fori ? Quando si toglie ? Antibioticoprofilassi ? Va in Aspirazione ?

8 Dispnea, Desaturazione Quando posizionare il DT ? drenaggio toracico intubazione + drenaggio toracico minor mortalità Trupka 1998, Bardenheuer 1999, Waydhas 2000, Aul 2004 trasporto in ospedale migliore prognosi Petri 1995; Feero 1995 Parametri vitali stabili Un pneumotorace ipertensivo deve essere decompresso sul luogo dellincidente (grade C recommendation) Un sospetto pneumotorace va drenato in pazienti intubati. Pazienti non intubati possono essere trasportati sotto monitoraggio clinico stretto - se non possibile (es.elicottero): pazienti selezionati saranno drenati (grade C recommendation)

9 AutoreAnnoDrenaggio toracico pre-ospedaliero Drenaggio toracico in Ospedale Bardenheuer M 199913%53,8% Aufmkolk M 200332%68% Bushby N 200535%65% Alywin C 200871%29% Quando posizionare il DT ?

10 Il posizionamento preclinico di un DT rappresenta lunico metodo con un effetto positivo sul tasso di sopravvivenza di pazienti traumatizzati con arresto cardio-circolatorio Huber-Wagner, Resuscitation 2007 Società Tedesca di Chirurgia dUrgenza Quando posizionare il DT ?

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12 NEEDLE DECOMPRESSION Effective, easy to use, relatively safe method to treat (tension) pneumothorax. Additional chest tube insertion may be required in a significant number of subjects ( Barton, 1995 : 40% ) (grade C recommendation) Ci sono delle Alternative ? Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007

13 Autore Andrivet PNoppen M TipoSuccesso Needle aspiration 68,5% 59,3% Tube Thoracostomy 93%84,9% Ci sono delle Alternative ? Chest 1995 Am J Respir Crit Care Med 2002

14 Ci sono delle Alternative ? MINITORACOTOMIA Pochi dati su efficienza, complicanze Cave: PNX recidivo Waydhas C, Notfall und Rettungsmedizin 6:627-39, 2003

15 Dove posizionarlo ? Posizionamento apicale per PNX Posizionamento basale per drenaggio di liquidi Monaldi 2°-3° spazio ic. Bühlau 4°-6° spazio ic.

16 Laws D et al. BTSSCC, thorax.bmj.com 2.10.2009 safe triangle Dove posizionarlo ?

17 Ogni posizionamento può essere efficace – se il drenaggio clinicamente funziona; non bisogna riposizionare un tubo solo per la sua posizione radiografica. (C) BTS guidelines, Thorax 2003

18 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Trocar de Monod ? Tipo Redax ? Tipo Argyle ? Con o senza mandrino

19 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Trupka A Moritz F

20 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?

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22 - Identificazione digitale dello spazio pleurico - dissezione atraumatica (curved scissors) - senza forza - in direzione postero-superiore - mai usare trocar ATLS, American College of Surgeons 2004 RACCOMANDAZIONI Fitzgerald M et al., Injury 39: 9-20, 2008

23 Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ? Non esistono studi comparativi per techniche con e senza trocar Dati Comunque le complicanze sono più frequenti nelle casistiche con tecnica trocar (11% verso 1,6%) Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007

24 Quali dimensioni ? AutoreAnnoDimensione Drenaggio Barton ED199532-36 Ch Trupka A199830-36 Ch (emopnx massivo) Bardenheuer M199928-40 Ch Waydhas C2007 28-36 Ch Grade C recommendation Fitzgerald M200828 – 32 Ch Laws D200928-30 Ch minimum

25 Quanti fori ?

26 Va in Aspirazione ? di quanto ? AutoreAnnoAspirazione Avaro JP2006sempre - ev.autotrasfusione Waydhas C200610-15 cm H²O Fitzgerald M2008se necessario Laws D2009se nec. 10-20 cm H²O

27 Antibioticoterapia ? AutoreAnnoAspirazione Barton ED1995infrequently used Aylwin C2008no antibiotics Fitzgerald M2008conflicting evidence Laws D2009antibiotics recommended RIDUZIONE Empiemi 5,5 – 7,1 % tutte le infezioni 12,1 – 13,4% Fallon WF J Trauma 33:110-7, 1992

28 Quando si toglie ? Non serve clampare il tubo prima e durante la rimozione!(C) BTS guidelines, Thorax 2003; Waydhas 2006 AutoreAnnoCriteri per la rimozione Barton ED1995strict criteria Moritz F2004 < 200 ml/giorno 24 ore senza perdite aeree in ispirazione bloccata Waydhas C2006dopo 24-48 ore senza perdite aeree Laws D2009 se non più perdite aeree, con Valsalva o in espirazione

29 altri segreti ? Insuccessi 5,4% - 21% Complicanze 1% – 25%

30 Distinguere fase preclinica e clinica F. precl: nel sintomatico e nell`intubato In ospedale: secondo immagini Esplorazione digitale in preclinica Evitare trocar o eseguire tecnica adeguata 28 – 32 Ch con più fori in aspirazione contr. Si toglie se <200ml/die e almeno 24 ore senza perdite aeree Altri segreto ? Antibioticoprofilassi per varie ragioni Conclusioni


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