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Direttore Dipartimento Area Chirurgica Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino Direttore Dipartimento Area Chirurgica Ospedale di Arzignano ULSS 5.

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1 Direttore Dipartimento Area Chirurgica Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino Direttore Dipartimento Area Chirurgica Ospedale di Arzignano ULSS 5 Ovest Vicentino Mestre, Sabato 7 novembre 2009 INTERESSE CHIRURGICO COMUNE PER I TRAUMI DEL TORACE SOCIETA TRIVENETA DI CHIRURGIA Luciano Griggio Ruolo della VATS nel trauma toracico

2 In tutti i traumi del torace la toracoscopia (VATS:Video Assisted Thoracoscopic Surgery ) trova indicazione solo se il paziente è stabile dal punto di vista emodinamico Introduzione

3 1) Lesioni diaframmatiche 2) Emorragia persistente 3) Fistole broncopleuriche 4) Lesioni transmediastiniche e precordiali 1) Lesioni diaframmatiche 2) Emorragia persistente 3) Fistole broncopleuriche 4) Lesioni transmediastiniche e precordiali Applicazioni diagnostiche della VATS nei traumatismi toracici

4 Introduzione: 1) Frequenza del 2-5% nei traumi chiusi; del 19% nei traumi penetranti toraco-addominali (Martinez. Surg Endos. 2001) 1) La diagnosi è misconosciuta, allingresso, nel 10 al 30% (Koehler. J trauma.1994) Introduzione: 1) Frequenza del 2-5% nei traumi chiusi; del 19% nei traumi penetranti toraco-addominali (Martinez. Surg Endos. 2001) 1) La diagnosi è misconosciuta, allingresso, nel 10 al 30% (Koehler. J trauma.1994) Lesioni del diaframma (1)

5 Vantaggi della VATS: 1) Se negativa, si evita lapproccio addominale 2) Possibilità di evacuare sangue e coaguli che sono spesso presenti nei traumi penetranti del torace 3) Possibilità di riparazione del diaframma durante la VATS Vantaggi della VATS: 1) Se negativa, si evita lapproccio addominale 2) Possibilità di evacuare sangue e coaguli che sono spesso presenti nei traumi penetranti del torace 3) Possibilità di riparazione del diaframma durante la VATS Lesioni del diaframma (2)

6 Indicazioni alla VATS: Per lesioni diaframmatiche posteriori dalla linea ascellare posteriore alla colonna, per le quali è superiore, come visione, alla laparoscopia. (Carrillo. Am J Coll Surg.2005) Indicazioni alla VATS: Per lesioni diaframmatiche posteriori dalla linea ascellare posteriore alla colonna, per le quali è superiore, come visione, alla laparoscopia. (Carrillo. Am J Coll Surg.2005) Lesioni del diaframma (3)

7 La VATS è utile nella diagnosi se il sanguinamento è di modesta portata ( ml/h) con paziente stabile emodinamicamente. La sede dellemorragia è quasi sempre identificata. (Smith. Am J Surg. 1993) Emorragia persistente

8 Nei traumatismi toracici, occasionalmente, persistono fistole broncopleuriche; la VATS può essere indicata per la diagnosi di sede se lendoscopia non è diagnostica; dovrebbe essere eseguita precocemente per evitare la formazione di aderenze flogistiche (Carrillo. Am J Coll Surg.2005) Nei traumatismi toracici, occasionalmente, persistono fistole broncopleuriche; la VATS può essere indicata per la diagnosi di sede se lendoscopia non è diagnostica; dovrebbe essere eseguita precocemente per evitare la formazione di aderenze flogistiche (Carrillo. Am J Coll Surg.2005) Fistola broncopleurica

9 La maggior parte dei pazienti con lesioni penetranti cardiache muore di shock emorragico o di tamponamento cardiaco, prima di raggiungere lospedale (Demetmadej. J trauma. 1983) L80% dei sopravvissuti deve esser operato; il 20% è relativamente asintomatico, ma può rapidamente scompensarsi senza preavviso (Ordog. J trauma. 1994) La maggior parte dei pazienti con lesioni penetranti cardiache muore di shock emorragico o di tamponamento cardiaco, prima di raggiungere lospedale (Demetmadej. J trauma. 1983) L80% dei sopravvissuti deve esser operato; il 20% è relativamente asintomatico, ma può rapidamente scompensarsi senza preavviso (Ordog. J trauma. 1994) Lesioni transmediastiniche e precordiali (1)

10 La diagnosi di lesione cardiaca occulta è prioritaria Se laparotomia indicata subxiphoid pericardial window Se laparotomia non indicata two dimensional echocardiography con 90% sensibilità, 97% specificità, 96% accuratezza, ma la sensibilità scende al 56% in presenza di emotorace La diagnosi di lesione cardiaca occulta è prioritaria Se laparotomia indicata subxiphoid pericardial window Se laparotomia non indicata two dimensional echocardiography con 90% sensibilità, 97% specificità, 96% accuratezza, ma la sensibilità scende al 56% in presenza di emotorace Lesioni transmediastiniche e precordiali (2)

11 776 pazienti con lesioni cardiache penetranti 108 emodinamicamente stabili sottoposti a TPW Emopericardio in 33 (31%) pazienti toracotomia e sternotomia, non mortalità TPW negativa in 75 (69%) pazienti evitate altre procedure Tempo medio TPW: 35 min; nessuna mortalità (Morales. J trauma. 1997) 776 pazienti con lesioni cardiache penetranti 108 emodinamicamente stabili sottoposti a TPW Emopericardio in 33 (31%) pazienti toracotomia e sternotomia, non mortalità TPW negativa in 75 (69%) pazienti evitate altre procedure Tempo medio TPW: 35 min; nessuna mortalità (Morales. J trauma. 1997) Thoracoscopic pericardial window (TPW)

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15 1) Lesioni diaframmatiche 2) Emorragia persistente 3) Pneumotorace post-traumatico persistente (PPP) 4) Raccolte liquide-corpuscolate endotoraciche (emotorace residuo, empiema, chilotorace) 5) Rimozione di corpi estranei 1) Lesioni diaframmatiche 2) Emorragia persistente 3) Pneumotorace post-traumatico persistente (PPP) 4) Raccolte liquide-corpuscolate endotoraciche (emotorace residuo, empiema, chilotorace) 5) Rimozione di corpi estranei Applicazioni terapeutiche della VATS nei traumatismi toracici

16 Le lesioni diaframmatiche penetranti possono essere riparate con la VATS; preferibilmente le lesioni posteriori e laterali del diaframma. Non esistono indicazioni precise alla VATS ed il maggior imput è il concomitante emo- pneumotorace (Kehler. J Trauma. 1994; Martinez. Surg Endosc.2001) Le lesioni diaframmatiche penetranti possono essere riparate con la VATS; preferibilmente le lesioni posteriori e laterali del diaframma. Non esistono indicazioni precise alla VATS ed il maggior imput è il concomitante emo- pneumotorace (Kehler. J Trauma. 1994; Martinez. Surg Endosc.2001) Trattamento delle lesioni del diaframma

17 Causa di non guarigione spontanea delle lesioni diaframmatiche 1) Differenza di gradiente pressorio tra torace ed addome 7-22 cm H20; in espirazione forzata 100 cm H20, quindi migrazione dei visceri in torace (Carillo. Am J Coll Surg. 1997) 2) Costante movimento del diaframma durante gli atti respiratori (Jacobaeus. Surg Gynecol Ostet. 1922) 3) Il diaframma è un muscolo sottile e difficilmente si riunisce spontaneamente (Gourin. J Trauma 1974) Causa di non guarigione spontanea delle lesioni diaframmatiche 1) Differenza di gradiente pressorio tra torace ed addome 7-22 cm H20; in espirazione forzata 100 cm H20, quindi migrazione dei visceri in torace (Carillo. Am J Coll Surg. 1997) 2) Costante movimento del diaframma durante gli atti respiratori (Jacobaeus. Surg Gynecol Ostet. 1922) 3) Il diaframma è un muscolo sottile e difficilmente si riunisce spontaneamente (Gourin. J Trauma 1974) Lesioni del diaframma (1)

18 Causa di non guarigione spontanea delle lesioni diaframmatiche Levoluzione naturale delle lesioni diaframmatiche è lerniazione dei visceri in torace, con possibilità di incarcerazione e strozzamento e conseguente alta morbilità e mortalità (Casos. AThoracoscopy in Chest Injury. 2006) Causa di non guarigione spontanea delle lesioni diaframmatiche Levoluzione naturale delle lesioni diaframmatiche è lerniazione dei visceri in torace, con possibilità di incarcerazione e strozzamento e conseguente alta morbilità e mortalità (Casos. AThoracoscopy in Chest Injury. 2006) Lesioni del diaframma (2)

19 a)LAPAROTOMIA (+ drenaggio toracico) per elevata possibilità di lesioni di strutture addominali, concomitanti alla lesione diaframmatica (78% dei casi per lesioni toraciche penetranti) (Eleeman. Ann Thoracic Surg. 2001) b) VATS se laddome non presenta lesioni alla TAC dopo 24 h di attesa (Martinez Surgical Endosc. 2001) c) VATS + LAPAROSCOPIA per controllo della riparazione diaframmatica e diagnosi di eventuali lesioni addominali misconosciute (Ivatury. J Trauma.2005) a)LAPAROTOMIA (+ drenaggio toracico) per elevata possibilità di lesioni di strutture addominali, concomitanti alla lesione diaframmatica (78% dei casi per lesioni toraciche penetranti) (Eleeman. Ann Thoracic Surg. 2001) b) VATS se laddome non presenta lesioni alla TAC dopo 24 h di attesa (Martinez Surgical Endosc. 2001) c) VATS + LAPAROSCOPIA per controllo della riparazione diaframmatica e diagnosi di eventuali lesioni addominali misconosciute (Ivatury. J Trauma.2005) Opzioni chirurgiche per riparare lesioni del diaframma

20 Spesso lemorragia persistente è dovuta al sanguinamento da vasi intercostali o da lesioni polmonari e lemostasi può essere eseguita in corso di toracoscopia diagnostica con luso del termocauterio, di endoclips o di staplers Numerosi studi hanno dimostrato che lemorragia persistente da sanguinamento endotoracico post-traumatico è corretta abitualmente con trattamento emostatico durante VATS (Ahmed. Injury.2004) Spesso lemorragia persistente è dovuta al sanguinamento da vasi intercostali o da lesioni polmonari e lemostasi può essere eseguita in corso di toracoscopia diagnostica con luso del termocauterio, di endoclips o di staplers Numerosi studi hanno dimostrato che lemorragia persistente da sanguinamento endotoracico post-traumatico è corretta abitualmente con trattamento emostatico durante VATS (Ahmed. Injury.2004) Trattamento Emorragia persistente Trattamento Emorragia persistente

21 Definizione: Pneumotorace con continua perdita aerea ed incapacità di riespansione polmonare dopo 72 h di corretto posizionamento del drenaggio in aspirazione (Schermer. Am J Surg. 1999) Definizione: Pneumotorace con continua perdita aerea ed incapacità di riespansione polmonare dopo 72 h di corretto posizionamento del drenaggio in aspirazione (Schermer. Am J Surg. 1999) Pneumotorace post-traumatico persistente (PPP)

22 Incidenza dal 4% al 23% Abitualmente trattato conservativamente, con lunghi ricoveri A volte trattato con toracotomia Introduzione delluso della VATS per accelerarne la guarigione ( Carrillo. J am Coll Surg. 1998) Incidenza dal 4% al 23% Abitualmente trattato conservativamente, con lunghi ricoveri A volte trattato con toracotomia Introduzione delluso della VATS per accelerarne la guarigione ( Carrillo. J am Coll Surg. 1998) Pneumotorace post-traumatico persistente

23 - U so di endostaplers, dopo identificazione della sede della perdita aerea, rimozione delle adesioni pleuriche ed aspirazione delle raccolte endotoraciche - Applicazione topica di sigillanti con applicatore a pressione per toracoscopia ( Carrillo. J Am Coll Surg. 1998) - U so di endostaplers, dopo identificazione della sede della perdita aerea, rimozione delle adesioni pleuriche ed aspirazione delle raccolte endotoraciche - Applicazione topica di sigillanti con applicatore a pressione per toracoscopia ( Carrillo. J Am Coll Surg. 1998) Tecnica chirurgica di trattamento del PPP

24 Vantaggi della VATS nel trattamento del PPP Vantaggi della VATS nel trattamento del PPP VariabiliPrima della VATS Dopo la VATS Ospedalizzazione (gg)103 Costi radiografie del torace ($) Costi osspedalizzazione ($) (Carrillo. Am J Coll Surg.2005)

25 L80-85% degli emotoraci viene risolta con il semplice posizionamento del drenaggio toracico ( Ethol. Arch Surg. 1995) L80-85% degli emotoraci viene risolta con il semplice posizionamento del drenaggio toracico ( Ethol. Arch Surg. 1995) Trattamento delle raccolte endotoraciche

26 a) Raccolta ematica stimata > 500 ml alla TAC b) Raccolta che occupa almeno 1/3 dellemotorace interessato c) Emotorace non drenato dallArgyle dopo 72 h di posizionamento in aspirazione ( Henniford. Ann thor Surg. 1997) a) Raccolta ematica stimata > 500 ml alla TAC b) Raccolta che occupa almeno 1/3 dellemotorace interessato c) Emotorace non drenato dallArgyle dopo 72 h di posizionamento in aspirazione ( Henniford. Ann thor Surg. 1997) Definizione di emotorace residuo

27 La TAC torace è il mezzo diagnostico migliore per la diagnosi di emotorace residuo ed ha modificato il trattamento nel 31% dei pazienti rispetto alla semplice xgrafia del torace ( Velmahosi. J Trauma. 1999) Diagnosi emotorace residuo

28 Storicamente toracotomia dopo ripetuti tentativi di drenaggio con Argyle ( Thurer. Chest Surg North. 1997) Attualmente precoce drenaggio toracoscopico ( Thurer. Chest Surg North. 1997) Storicamente toracotomia dopo ripetuti tentativi di drenaggio con Argyle ( Thurer. Chest Surg North. 1997) Attualmente precoce drenaggio toracoscopico ( Thurer. Chest Surg North. 1997) Trattamento emotorace residuo

29 a) Drenaggio e determinazione microbiologica della raccolta b) Liberazione del parenchima polmonare da eventuali cotenne fibrose con riespansione polmonare Il tempo medio di ricovero dei pazienti con emotorace residuo post-traumatico è di 22 giorni Il tempo medio di ricovero dei pazienti trattati con VATS è di 14 giorni a) Drenaggio e determinazione microbiologica della raccolta b) Liberazione del parenchima polmonare da eventuali cotenne fibrose con riespansione polmonare Il tempo medio di ricovero dei pazienti con emotorace residuo post-traumatico è di 22 giorni Il tempo medio di ricovero dei pazienti trattati con VATS è di 14 giorni VATS nel trattamento emotorace residuo

30 Se VATS eseguita dopo 14 gg dal ricovero insuccesso (per organizzazione emotorace ed ev. empiema) Se VATS eseguita entro 7 gg successo e non progressione verso lempiema (Henniford. Ann thor Surg.1997) Tempo ideale di esecuzione 48 h dopo il trauma Se VATS eseguita dopo 14 gg dal ricovero insuccesso (per organizzazione emotorace ed ev. empiema) Se VATS eseguita entro 7 gg successo e non progressione verso lempiema (Henniford. Ann thor Surg.1997) Tempo ideale di esecuzione 48 h dopo il trauma Tempi di esecuzione VATS negli emotoraci residui

31 Lincidenza dellempiema post-traumatico è di circa il 10% e lemotorace residuo ne è la causa più importante, quindi VATS precoce nellemotorace residuo come trattamento profilattico dellempiema ( O Baien. J trauma. 1994) Lincidenza dellempiema post-traumatico è di circa il 10% e lemotorace residuo ne è la causa più importante, quindi VATS precoce nellemotorace residuo come trattamento profilattico dellempiema ( O Baien. J trauma. 1994) VATS nel trattamento dellempiema post- traumatico

32 Il chilotorace è una rara complicanza dopo trauma toracico La VATS è il mezzo più affidabile e meno traumatico nelle riparazioni del dotto toracico VATS eseguita dopo 10 gg di drenaggio e terapia, senza risoluzione del chilotorace Il chilotorace è una rara complicanza dopo trauma toracico La VATS è il mezzo più affidabile e meno traumatico nelle riparazioni del dotto toracico VATS eseguita dopo 10 gg di drenaggio e terapia, senza risoluzione del chilotorace VATS nel trattamento del chilotorace post- traumatico (Lang. Ann Thor Surg 1997)

33 La VATS è indicata solo se corpi estranei sintomatici o associati ad emotorace Non cè indicazione alla VATS se paziente asintomatico (Lang. Ann Thor Surg 1997) La VATS è indicata solo se corpi estranei sintomatici o associati ad emotorace Non cè indicazione alla VATS se paziente asintomatico (Lang. Ann Thor Surg 1997) VATS nella rimozione di corpi estranei endotoracici (schegge metalliche, di vetro, pallottole, aghi di Kirshner)

34 Controindicazione alla VATS nel trauma toracico AssoluteRelative Pz emodinamicamente instabile Diatesi emorragica Pz non capace di mantenere il decubito laterale Obliterazione del seno costo- frenico Pz che non tollera la ventilazione con 1 solo polmone Necessità di continue manovre rianimatorie per mantenere la stabilità emodinamica Chiara indicazione a toracotomia, laparotomia, sternotomia (Casos. AThoracoscopy in Chest Injury. 2006)

35 Conclusione (1) La VATS, quando usata correttamente, ha un ruolo importante nella diagnosi e nel trattamento delle lesioni da trauma toracico, con riduzione dei tempi di degenza e bassa morbilità, MA……

36 Conclusione (2) …..il chirurgo non deve esitare a convertire in toracotomia quando le condizioni anatomiche ed emodinamiche del paziente non garantiscono, con tale metodica, il risultato terapeutico.


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