FISTOLE ANASTOMOTICHE IN CHIRURGIA DEL RETTO

Presentazione sul tema: "FISTOLE ANASTOMOTICHE IN CHIRURGIA DEL RETTO"— Transcript della presentazione:

1 FISTOLE ANASTOMOTICHE IN CHIRURGIA DEL RETTO
Ermanno Leo Direttore Unità Operativa Chirurgia Colo-Rettale Istituto Nazionale Tumori, Milano

2 CASISTICA OPERATORIA 1990-2004
UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA COLORETTALE Direttore Dott. Ermanno Leo Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano CASISTICA OPERATORIA Totale Interventi Chirurgici 2837 Chirurgia Rettale RTR con ACEA 530 Chirurgia Colica 668 Chirurgia Anale 228 Altro (ricanalizzazioni,colostomie,…) 441

3 FISTOLE dal m.a. Anast. > 7 cm = 1% Anast. < 7 cm = 7.7 %
Vignali A. J.Am. Coll. Surg. 185,105,1997

4 fattori di rischio in letteratura:
trattamenti neoadiuvanti vascolarizzazione assenza stoma chirurgia (TME, RA, ACEA..) condizioni generali

5 trattamenti neoadiuvanti
Neoadjuvant + TME TME alone Leaks % Reoperation Dutch Trial N = 1414 Preop RT 11 15 12 14 German Trial N = 663 Preop. RT-ChT 6 5 altre casistiche su grossi numeri: majo clinic: 15% di N+ nei T0 dopo radio-chemio m.d. henderson: 7% di N+ nei T0 dopo radio-chemio Marijnen et al. JCO 20: ,2002 Sauer et al. Colorectal Dis 5: ,2003

6 presenza di stoma Stoma No Stoma Leakage 13/157 11/62 18% 8%
Karanjia et al. Br J Surg 81:1224-6,1994

7 tecnica chirurgica: pouch
Leaks % P value Pouch 2 0.003 Straight 15 Hallbook et al. Ann Surg 224:58-65, 1996

8 DEFICIT VASCOLARI VASCOLARIZZAZIONE DEL MONCONE DISTALE
VASCOLARIZZAZIONE DEL TRATTO PROSSIMALE

9 Vascolarizzazione principale:
DEL RETTO Vascolarizzazione principale: Arteria Rettale Superiore ramo della A. Mesenterica Inf. Vascolarizzazione secondaria: A. Rettale Media ed Inferiore, A. Sacrali rami dell’A. Iliaca Interna

10 La A.R.Media decorre lateralmente ed entra nel retto pochi cm sopra al pavimento pelvico vascolarizzando il moncone rettale Le anastomosi nel pavimento pelvico o al di sotto di esso sono vascolarizzate dai rami della A.R. Inferiore. La ARI non fornisce rami rettali ma solo anali, quindi il suo ruolo nella vascolarizzazione del moncone rettale è minimo.

11 SOPRA PAVIMENTO PELVICO SOTTO PAVIMENTO PELVICO
ANASTOMOSI SOPRA PAVIMENTO PELVICO SOTTO PAVIMENTO PELVICO A. RETTALE MEDIA A. RETTALE INFERIORE RISCHIO RISCHIO

12 COMPLICANZE VASCOLARI PERIOPERATORIE
DEFICIT ARTERIOSI O VENOSI DEL TRATTO PROSSIMALE SEGMENTARI ESTESI

13 ARCATA VASCOLARE MARGINALE DOPO RESEZIONE DEL RETTO

14 ISCHEMIA SEGMENTARIA CONSEGUENTE AD ANGOLATURA DELL’ARCATA VASCOLARE

15 DEIESCENZA CONSEGUENTE AD ISCHEMIA SEGMENTARIA

16 - - + + + + COMPLICANZE VASCOLARI NEL PERIOPERATORIO:
ISCHEMIE SEGMENTARIE o PARCELLARI: 11% AMPIE ISCHEMIE: 0.4% + + + - - + Casistica Unità Operativa CCR-INT 1660 tumori colorettali operati Da Hallbook et al.: 1997 Br J Surg

17 NB: tutti i pazienti sono portatori di colostomia di protezione
CASISTICA INT RTR+ ACEA valutatie con clisma GF a 20 e 40 gg dalla chirurgia. FISTOLE SINTOMATICHE: 13% (95% di colostomie chiuse a 2 anni dall’intervento) FISTOLE ASINTOMATICHE: 23.6% NB: tutti i pazienti sono portatori di colostomia di protezione

18 Opzioni terapeutiche 1) Allestimento di colostomia
2 ) Nutrizione parenterale totale e attesa 3) Drenaggio della raccolta

19 POSIZIONAMENTO CATETERE VAN SONNEMBERG

20 CONCLUSIONI Secondo la nostra esperienza, nei pazienti con fistola del retto extraperitoneale non peritonitici il trattamento d’elezione e’ rappresentato dal drenaggio della raccolta con catetere radiologico in associazione a copertura antibiotica ad ampio spettro e nutrizione parenterale.

21 INCIDENZA DI COMPLICANZE E NUMBERO DI INTERVENTI
% Nullberg 2001

22 RIDUZIONE DELL’INCIDENZA DI MORTALITÀ E MORBILITÀ POSTOPERATORIA NEI PAZIENTI CON TUMORI DEL RETTO CONSEGUENTE ALL’INTRODUZIONE DELLE UNITÀ OPERATIVE DI CHIRURGIA COLORETTALE. + OSPEDALI GENERALI: 26 Chirurghi Mortalità P.O. 8% Complicanze P.O. 57% Complicanze Chirurgiche 37% Degenza P.O gg _ U. O. COLORETTALI: 4 Chirurghi Mortalità P.O. 1% Complicanze P.O. 24% Complicanze Chirurgiche 11% Degenza P.O gg Br J Surg 2001; 88:

23 CONCLUSIONI LA CHIRURGIA DEI TUMORI DEL RETTO DISTALE EFFETTUATA IN CENTRI DEDICATI: RIDUCE LA PERCENTUALE DI RECIDIVE RIDUCE L’INCIDENZA DELLE COMPLICANZE

24 VII International Symposium Sphincter Saving Surgery for Rectal Cancer
ARECO Associazione per la Ricerca Europea in Chirurgia Oncologica VII International Symposium Sphincter Saving Surgery for Rectal Cancer Milano, Novembre 2006 Informazioni:

25 MASTER IN CHIRURGIA COLORETTALE
A.R.E.C.O. Associazione per la Ricerca Europea in Chirurgia Oncologica MASTER IN CHIRURGIA COLORETTALE Ottobre-Novembre 2005 Ai precedenti Master sono stati attribuiti 50 CREDITI ECM