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FISTOLE ANASTOMOTICHE IN CHIRURGIA DEL RETTO Ermanno Leo Direttore Unità Operativa Chirurgia Colo-Rettale Istituto Nazionale Tumori, Milano.

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1 FISTOLE ANASTOMOTICHE IN CHIRURGIA DEL RETTO Ermanno Leo Direttore Unità Operativa Chirurgia Colo-Rettale Istituto Nazionale Tumori, Milano

2 UNITA OPERATIVA DI CHIRURGIA COLORETTALE Direttore Dott. Ermanno Leo Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano CASISTICA OPERATORIA Totale Interventi Chirurgici2837 Chirurgia Rettale1510 RTR con ACEA530 Chirurgia Colica668 Chirurgia Anale228 Altro441 Altro (ricanalizzazioni,colostomie,…) 441

3 FISTOLEFISTOLE Anast. > 7 cm = 1% Anast. < 7 cm = 7.7 % Vignali A. J.Am. Coll. Surg. 185,105,1997 dal m.a.

4 fattori di rischio in letteratura : trattamenti neoadiuvanti vascolarizzazione assenza stoma chirurgia (TME, RA, ACEA..) condizioni generali fattori di rischio in letteratura : trattamenti neoadiuvanti vascolarizzazione assenza stoma chirurgia (TME, RA, ACEA..) condizioni generali

5 trattamenti neoadiuvanti Neoadjuvant + TME TMEalone Leaks%Reoperation%Leaks%Reoperation% Dutch Trial N = 1414 Preop RT German Trial N = 663 Preop. RT-ChT Marijnen et al. JCO 20: ,2002 Sauer et al. Colorectal Dis 5: ,2003

6 presenza di stoma Stoma No Stoma Leakage13/15711/6218% 8% Karanjia et al. Br J Surg 81:1224-6,1994

7 tecnica chirurgica: pouch Leaks% P value Pouch Straight15 Hallbook et al. Ann Surg 224:58-65, 1996

8 DEFICIT VASCOLARI VASCOLARIZZAZIONE DEL MONCONE VASCOLARIZZAZIONE DEL MONCONE DISTALE DISTALE VASCOLARIZZAZIONE DEL TRATTO PROSSIMALE VASCOLARIZZAZIONE DEL TRATTO PROSSIMALE

9 VASCOLARIZZAZIONE DEL RETTO Vascolarizzazione principale: Arteria Rettale Superiore ramo della A. Mesenterica Inf. Vascolarizzazione secondaria : A. Rettale Media ed Inferiore, A. Sacrali rami dellA. Iliaca Interna

10 La A.R.Media decorre lateralmente ed entra nel retto pochi cm sopra al pavimento pelvico vascolarizzando il moncone rettale. Le anastomosi nel pavimento pelvico o al di sotto di esso sono vascolarizzate dai rami della A.R. Inferiore. La ARI non fornisce rami rettali ma solo anali, quindi il suo ruolo nella vascolarizzazione del moncone rettale è minimo.

11 ANASTOMOSI SOPRA PAVIMENTO PELVICO SOTTO PAVIMENTO PELVICO A. RETTALE MEDIA A. RETTALE INFERIORE RISCHIO

12 COMPLICANZE VASCOLARI PERIOPERATORIE DEFICIT ARTERIOSI O VENOSI DEL TRATTO PROSSIMALE DEFICIT ARTERIOSI O VENOSI DEL TRATTO PROSSIMALE SEGMENTARI SEGMENTARI ESTESI ESTESI

13 ARCATA VASCOLARE MARGINALE DOPO RESEZIONE DEL RETTO

14 ISCHEMIA SEGMENTARIA CONSEGUENTE AD ANGOLATURA DELLARCATA VASCOLARE

15 DEIESCENZA CONSEGUENTE AD ISCHEMIA SEGMENTARIA

16 Da Hallbook et al.: 1997 Br J Surg COMPLICANZE VASCOLARI NEL PERIOPERATORIO: 1.ISCHEMIE SEGMENTARIE o PARCELLARI: 11% 2.AMPIE ISCHEMIE: 0.4% Casistica Unità Operativa CCR- INT 1660 tumori colorettali operati

17 CASISTICA INT 152 RTR+ ACEA valutatie con clisma GF a 20 e 40 gg dalla chirurgia. 1.FISTOLE SINTOMATICHE: 13% (95% di colostomie chiuse a 2 anni dallintervento) 2.FISTOLE ASINTOMATICHE: 23.6% NB: tutti i pazienti sono portatori di colostomia di protezione

18 Opzioni terapeutiche 1) Allestimento di colostomia 1) Allestimento di colostomia 2 ) Nutrizione parenterale totale e attesa 2 ) Nutrizione parenterale totale e attesa 3) Drenaggio della raccolta 3) Drenaggio della raccolta

19 POSIZIONAMENTO CATETERE VAN SONNEMBERG

20 CONCLUSIONI Secondo la nostra esperienza, nei pazienti con fistola del retto extraperitoneale non peritonitici il trattamento delezione e rappresentato dal drenaggio della raccolta con catetere radiologico in associazione a copertura antibiotica ad ampio spettro e nutrizione parenterale.

21 INCIDENZA DI COMPLICANZE E NUMBERO DI INTERVENTI % Nullberg 2001

22 RIDUZIONE DELLINCIDENZA DI MORTALITÀ E MORBILITÀ POSTOPERATORIA NEI PAZIENTI CON TUMORI DEL RETTO CONSEGUENTE ALLINTRODUZIONE DELLE UNITÀ OPERATIVE DI CHIRURGIA COLORETTALE. OSPEDALI GENERALI: 26 Chirurghi U. O. COLORETTALI: 4 Chirurghi Mortalità P.O.8% Complicanze P.O.57% Complicanze Chirurgiche37% Degenza P.O.13 gg Mortalità P.O. 1% Complicanze P.O. 24% Complicanze Chirurgiche 11% Degenza P.O. 9 gg + _ Br J Surg 2001; 88:

23 CONCLUSIONI RIDUCE LA PERCENTUALE DI RECIDIVE RIDUCE LA PERCENTUALE DI RECIDIVE RIDUCE LINCIDENZA DELLE COMPLICANZE RIDUCE LINCIDENZA DELLE COMPLICANZE LA CHIRURGIA DEI TUMORI DEL RETTO DISTALE EFFETTUATA IN CENTRI DEDICATI:

24 ARECO Associazione per la Ricerca Europea in Chirurgia Oncologica VII International Symposium Sphincter Saving Surgery for Rectal Cancer Milano, Novembre 2006 Informazioni:

25 MASTER IN CHIRURGIA COLORETTALE Ottobre-Novembre 2005 Ai precedenti Master sono stati attribuiti 50 CREDITI ECM A.R.E.C.O. Associazione per la Ricerca Europea in Chirurgia Oncologica


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