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SALA ELIO Venerdì 27 Maggio 2005 : Podium Presentation Deiscenze anastomotiche nella Chirurgia Oncologica del Retto: prevenzione e nuove metodiche di protezione.

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1 SALA ELIO Venerdì 27 Maggio 2005 : Podium Presentation Deiscenze anastomotiche nella Chirurgia Oncologica del Retto: prevenzione e nuove metodiche di protezione Scuola Speciale A.C.O.i. di Colonproctologia : Dott. A. Caraglia XXIV CONGRESSO NAZIONALE A.C.O.I. Montecatini Terme Maggio 2005

2 Introduzione Progressi nella cura chirurgica del carcinoma colorettale: 1) migliorate conoscenze anatomo - fisiologiche 2) introduzione delle terapie integrate : CHT + RT neoadiuvanti. 3) rivoluzione nei processi di dissezione 4) incremento indicazioni allesecuzione di interventi restaurativi

3 Incidenza leakage nei pz. operati di resezione anteriore del retto (T.M.E. + N.S.) KARANJA BJS 1994 M-Leak11 % (24 / 219 pz.) R-Leak6.4%(14/219 pz.) 24 M- Leaks e 13/14 R- Leaks anastomosi < 6 cm. dal M.A. FAZIO JAmColl Surg1997 2,9 % (29 /1014 pz.) anastomosi < 7 cm. 7,7 % (22/ 284 pz.) RULLIERBJS % (32/272 pz.) anastomosi < 5 cm.19 % LAW & CHU Am J Sur ,2 % (38 / 196 pz.) DELFRARI – 19 % (media dalla letteratura )

4 Definizione e classificazione clinica Il termine leakage (di derivazione anglosassone), definisce una filtrazione di gas e/o feci tra le agraffes metalliche della linea di sutura in corrispondenza dellanastomosi. Si distinguono :1) Leakage clinico 2) Leakage radiologico

5 Definizione e classificazione clinica Leakage Clinico 1) Evidenza di peritonite circoscritta (pelvica), o diffusa associata a dolore addominale continuo, febbre,leucocitosi o stato di shock. 2) Conferma con le tecniche di imaging [Rx addome in bianco (falce daria sub- frenica), Clisma opaco con Gastrografin o T.C. addome e pelvi con m.d.c.: ascesso pelvico], 3) Eventuale conferma intraoperatoria durante il reintervento.

6 Definizione e classificazione clinica Leakage Radiologico Identificato al timing di chiusura della stomia, quando di routine viene effettuato lRx clisma trans- stomale e viene evidenziata una fuga in pelvi di mezzo di contrasto.

7 Chirurgia Paziente Tipo intervento Età Segmento colico utilizzato Sesso ++ Pouch colica Obesità Livello anastomosi ++BPCO + Stomia protettiva ++T.N.M. Drenaggio pelvico Livello tumore Durata intervento CHT + RT ++ Esperienza chirurgo Toilette intestinale + Fattori di rischio

8 Metodiche di protezione Scopi principali : Derivare allesterno transito fecale Diminuire rischio infezione raccolte pelviche Detendere dal gas il colon e lanastomosi Proteggere lanastomosi se presenti fattori di rischio intraoperatori

9 Metodiche di protezione Pouch Colica a J (6 cm.) drenaggio pelvico: Manutenzione!!! Omentoplastica perianastomotica Ciecostomia (il passato ?) Colostomia escludente Ileostomia escludente iliaca dx Tubo transanale o protesi endoluminale : Coloshield Wash- out colico intraoperatorio + Drenaggio capillare transanale + Ghost ilestomy (il futuro ?)

10 Preparazione del lembo omentale per la protezione anastomotica.

11 Schema di confezionamento di ileostomia escludente con loop.

12 Un tubo corrugato sterile per anestesia è introdotto nel canale anale, alla base dellappendice è inserito un tubo Nelaton o un catetere Foley, da cui si instilla soluzione fisiologica. Leffluente è raccolto fuori dal campo operatorio. La modifica prevede di far defluire 3 lt. prima dellanastomosi e 2 lt. dopo.

13 Metodiche di protezione : vantaggi delle stomie Diminuzione percentuale leakage Minore gravità quadro clinico delle complicanze !!!! Processo riparativo più protetto !!!! Prevenzione disfunzioni anali !!!!

14 Metodiche di protezione : svantaggi delle stomie Morbidità : confezionamento e chiusura Costi sociali : ospedalizzazione prolungata Chiusura chirurgica : quindi secondo intervento Discomfort psicologico per il paziente

15 Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi Complicanze specifiche della cecostomia : Infezione della ferita Laparocele peristomale Fistola cronica colo- cutanea Sepsi Prolungamento durata drenaggio Svantaggi specifici : Non decomprime lanastomosi; non devia in sicurezza il transito delle feci allesterno.

16 Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi Confezionamento in caso di pz. obeso difficile creare lileostomia. Chiusura nelle ileostomie più frequente disparità di calibro tra le anse afferente ed efferente. Fattori biologici nelle colostomie maggiore possibilità di infezione ferita a causa di effluente fecale con elevatissima carica batterica. Complicanze specifiche crisi sub- occlusive subentranti prima della chiusura nelle ileostomie. Difetto fasciale ampio nelle colostomie, possibili ernie parastomali o laparoceli post-op.

17 Metodiche di protezione : vantaggi e svantaggi Omentoplastica Tubo trans anale Non influisce sulla incidenza del leakage. Contiene la severità del quadro clinico. Simile percentuale di incidenza leakage e morbidità; Elevato discomfort; Decubito

18 Meccanismo patogenetico della protezione nel wash- out Rallentamento della peristalsi verso lanastomosi Diminuzione stress meccanico sulla parete e sullanastomosi Abbattimento carica batterica Miglioramento perfusione parietale

19 Lavaggio colico intraoperatorio e drenaggio capillare transanale : meccanismo patogenetico di protezione Lavaggio Colico Intraoperatorio Carica batterica Peristalsi Drenaggio Capillare Transanale Pressione endoluminale

20 Lavaggio colico intraoperatorio e drenaggio capillare transanale : metodi Tecnica Intraoperatoria (durata in minuti : 15 – 40) 1)Infusione transappendicolare o transmoncone (se pz. appendicectomizzato), di circa 3 Lt. di Soluzione Fisiologica a 37° C prima della sezione del viscere, e di 2 Lt. dopo lanastomosi. 2)Posizionamento di Drenaggio Capillare Transanale siliconato (tipo Penrose), lasciato a dimora sino alla canalizzazione ai gas.

21 Conclusioni Pouch Colica : Resezione anteriore ultra-bassa per < rischio di raccolta potenzialmente infettabile; funzione reservoir;per miglior vascolarizzazione dellapice laterale Drenaggio/i Tubulare Pelvico(Silastic; J-P; BD): Monitoraggio quali- quantitativo essudati reflui dagli spazi perianastomotici e dalla piccola pelvi; possibilità di diagnosi precoce e quindi trattamento iniziale (antibiotico terapia, lavaggi sterili)

22 Conclusioni Stomia comunque di routine : quando sussistono particolari problemi tecnici allatto della preparazione della anastomosi quando il paziente ha dei fattori di rischio che possono compromettere la tenuta dellanastomosi stessa e mettere a rischio la prognosi quoad vitam e quoad valetudinem.

23 Conclusioni Wash-out + D.C.T. + ghost ileostomy Il futuro ?..., MA : Preparazione e screening pz. tenendo conto fattori di rischio; Tecnica perfetta : T.M.E. + N.S. + campo esangue + rispetto della metodicità e dei tempi; Studi multicentrici e randomizzati sempre più ampi per dimostrare utilità, efficacia e convenienza per i pazienti


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