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Cardiopatie emboligene Quali le complicanze ? VII° Corso Nazionale Congiunto S.I.D.V-G.I.U.V. S.I.N.S.E.C. Ultrasonografia Vascolare Diagnosi e Terapia.

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1 Cardiopatie emboligene Quali le complicanze ? VII° Corso Nazionale Congiunto S.I.D.V-G.I.U.V. S.I.N.S.E.C. Ultrasonografia Vascolare Diagnosi e Terapia Embolia e microembolia Chiara Pedone U.O. di Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna Bertinoro, 2 Aprile 2009

2 Quali le complicanze ?...dalle Complicanze: - Stroke cardioembolico …alle Cardiopatie emboligene: - Entità rischio embolico - Fattori di rischio Cardiopatie emboligene

3 MechanismPrevalence Subtype Borderzone5 % Lacunar20 % Cryptogenic and rare causes20 % Artery-to-artery embolism20 % Aortic arch atheroma15 % Cardiac embolism20 %

4 Stroke cardioembolico Diagnosi Evidenza di fonte cardioembolica (+ assenza di lesioni aterosclerotiche significative) Neuroimaging Biomarkers (BNP, DD) Caratteristiche cliniche

5 DIAGNOSIN°% DECESSI N°% Accessi ischemici transitori1417%0- Emorragia (tipica)1889%5228% Emorragia (lobare)1135%3834% Ictus atero-trombotico22010%2210% Ictus cardio-embolico46621%9220% Ictus lacunare42720%41% Ictus di incerta eziologia49223%7014% Ictus da altre cause884%910% TOTALE % % Stroke Unit Ospedale Maggiore Casistica Stroke cardioembolico Outcome

6 PROGNOSI ED EZIOLOGIA DELLICTUS ISCHEMICO DIMISSIONE CE N=466 Altri ( NO Lac ) N=795 OR95% l.c. Domicilio (Rankin 0-2) ( ) Morte ( ) Morte/Istituzional ( ) Stroke cardioembolico Outcome Stroke Unit Ospedale Maggiore Casistica

7 - Anomalie del setto interatriale PFO PFO DIA DIA Aneurisma SIA Aneurisma SIA - Ecocontrasto spontaneo - Prolasso valvolare mitralico con mixomatosi - Calcificazioni valvolari Calcificazioni anulus mitralico Calcificazioni anulus mitralico Stenosi/sclerosi valv. Aortica Stenosi/sclerosi valv. Aortica - Strands valvolari - Trombosi atriale Aritmie atriali Aritmie atriali Fibrillazione Atriale Fibrillazione Atriale Flutter atriale Flutter atriale Sick sinus syndrome Sick sinus syndrome Stenosi mitralica Stenosi mitralica - Trombosi endoventricolare sn IMA IMA Cardiomiopatie dilatative Cardiomiopatie dilatative - Tumori cardiaci Primitivi (mixoma, fibroelastoma) Primitivi (mixoma, fibroelastoma) Metastasi Metastasi - Vegetazioni Infettive Infettive Non infettive Non infettive - Protesi valvolari - Ateromasia aortica complicata Alto Rischio Doufekias E et al. JACC 2008; 51: Medio o incerto Rischio Stroke cardioembolico Sorgenti cardioemboliche

8 10% 15% 50% Infarto acuto Trombosi ventricolare sn Protesi valvolari Fibrillazione atriale non valvolare 10% 5% Patologia valvolare Atre cause (PFO, ASA, debris aortici, etc.) Stroke cardioembolico Sorgenti cardioemboliche

9 Quali le complicanze ?...dalle Complicanze: - Stroke cardioembolico - Embolia arteriosa periferica …alle Cardiopatie emboligene: - Entità rischio embolico - Fattori di rischio Cardiopatie emboligene

10 Fibrillazione atriale Trombosi endoventricolare Protesi valvolari Endocardite PFO/ASA Cardiopatie emboligene Entità e fattori di rischio embolico

11 8% 33% 26% 33% 11% 35% 21% 33% STROKE CARDIOEMBOLICO (n=466) Altre cause (n=50) FA persistente n=164 Anamnesi di FA parossistica n=96 FA di nuova diagnosi n=156 Fibrillazione Atriale e Stroke Stroke Unit Ospedale Maggiore Casistica

12 Entità del rischio –59 60–69 70–79 80–89 Prevalenza FA Età (anni) % Stroke secondari a FA Studio Framingham Fibrillazione Atriale e Stroke Wolf PA et al. Stroke 1991; 22: 983-8

13 Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow's triad revisited Watson T et al. Lancet 2009; 373: I meccanismi Fibrillazione Atriale e Stroke

14 Mitral valve prolapse ? Mitral annular calcification Large LA Large LV/ low EF Atherosclerosis aortic, cerebrovascular Frequency ? 75% ? 25% ? Structural Stasis Risk factors/markers I meccanismi Fibrillazione Atriale e Stroke

15 RISULTATI AGGREGATI DI 5 TRIAL RANDOMIZZATI ( AFASAK, BAATAF, CAFA, SPAF I, SPINAF) TROMBOEMBOLIAINCIDENZA CEREBRALE(% / anno) Stroke invalidanti2.5 Stroke ischemici complessivi4.5 Stroke ischemici complessivi4.5 Stroke + TIA7 Stroke + TIA7 Stroke + TIA + infarti cerebrali silenti*> 7 Stroke + TIA + infarti cerebrali silenti*> 7 TROMBOEMBOLIAINCIDENZA CEREBRALE(% / anno) Stroke invalidanti2.5 Stroke ischemici complessivi4.5 Stroke ischemici complessivi4.5 Stroke + TIA7 Stroke + TIA7 Stroke + TIA + infarti cerebrali silenti*> 7 Stroke + TIA + infarti cerebrali silenti*> 7 * infarti subclinici svelati mediante TAC o RM Entità del rischio Fibrillazione Atriale e Stroke

16 TAO (INR 2-3) vs controlli % (49-74) ASA vs controlli % (6-35) TAO vs ASA % (27-49) Confronto n° Pts RRR di Stroke (95% CI) Hart RG et al. Ann Intern Med 2007; 146: Fibrillazione Atriale e Stroke Impatto della terapia antitrombotica Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation

17 Trials Trials 2000 No treatment Antiplatelets Stroke Rate % per Year arm 5 RCT ATRIA Cohort SPAF III Aspirin + miniW ACTIVE-W Aspirin + Clopidogrel SPAF III Warfarin SPORTIF V Warfarin ACTIVE-W Warfarin Anticoagulants Placebo Are Absolute Rates of Stroke with AF Lower Today than During the Period of the Original Trials of OAT? Fibrillazione Atriale e Stroke Impatto della terapia antitrombotica

18 Stratificazione del rischio tromboembolico Fibrillazione Atriale e Stroke Stratificazione del rischio emorragico

19 Indipendent predictors of stroke Indipendent predictors of stroke - prior stroke/TIA - age > 65y - hypertension - diabetes mellitus Atrial Fibrillation Investigators (AFI) Indipendent predictors of stroke Indipendent predictors of stroke - prior stroke/TIA - age > 75y and female gender - systolic blood pressure > 160 mmHg - history of HF (clinical or echo) Congestive Heart failure 1 point Hypertension 1 point Age > 75 years 1 point Diabetes mellitus 1 point Stroke/TIA 2 points CHADS 2 score Stroke Prevention and Atrial Fibrillation Investigators (SPAF I-II) 0=low risk (<2%/aa) 1-2=moderate risk (2-6%/aa) 3-6=high risk (6-19%/aa) Fibrillazione Atriale e Stroke Stratificazione del rischio TE

20 Framingham Risk Score Fibrillazione Atriale e Stroke Stratificazione del rischio TE

21 High Risk Moderate Risk Low Risk Any high-risk factor No high-risk factors No high-risk factors >1 moderate-risk factor 1 moderate-risk factor No moderate-risk factors High Risk Moderate Risk Low Risk Any high-risk factor No high-risk factors No high-risk factors >1 moderate-risk factor 1 moderate-risk factor No moderate-risk factors High-Risk Factors - prior stroke, TIA, or embolism - mitral stenosis - prosthetic heart valve Moderate-Risk Factors - age 75y - hypertension - heart failure or LV EF 35% - diabetes mellitus Less validated or weaker RF - age 65 to 74y - coronary artery disease High-Risk Factors - prior stroke, TIA, or embolism - mitral stenosis - prosthetic heart valve - age 75y - hypertension - heart failure or LV EF 35% - diabetes mellitus Moderate-Risk Factors - age 65 to 74y - coronary artery disease AFI - ACCP ACC / AHA / ESC 2006 Fibrillazione Atriale e Stroke Stratificazione del rischio TE

22 High-Risk Factors - prior stroke, TIA, or embolism Increased-Risk Factors - age > 75 years - history of hypertension - diabetes mellitus - impaired LV function and/or heart failure and/or heart failure ACCP Fibrillazione Atriale e Stroke Stratificazione del rischio TE

23 Fibrillazione Atriale Fang MC et al. JACC 2008; 51: (10932 no TAO) pts inclusi nello studio AnticoagulaTion and Risk Factors In Atrial Fibrillation FU 6 anni Estrema variabilità nella stratificazione della rischio Limitata capacità di predire eventi tromboembolici Stratificazione del rischio TE

24 Preadmission medications in patients with AF admitted with acute ischemic stroke Gladstone DJ et al., Stroke 2009; 40: W Therapeutic 10% W subtherapeutic 29% Single antiplatelet agent, 29% Dual antiplat therapy, 2% No antithrombotics 29% Fibrillazione Atriale e Stroke Missed Opportunities for Stroke Prevention in AF W Therapeutic 6% W Subtherapeutic 18% Single Antiplatelet agent 46% No anthithrombotics 30% Stroke Unit Ospedale Maggiore, Bologna 597 pts with known AF (high risk and no contr.) 260 pts with known AF

25 43% 36% 32% 34% 24% 30% 43% 36% 32% 34% 24% 30% Low-Risk Moderate-Risk High-Risk Low-Risk Moderate-Risk High-Risk Hart RG et al, J Am Coll Cardiol 2000; 35: Annualized Stroke Rate (% / yr) Fibrillazione Atriale e Stroke FA parossistica vs permanente

26 Sherman DG Stroke 2007; 38: Fibrillazione Atriale e Stroke Controllo ritmo vs controllo fc

27 Fibrillazione atriale Trombosi endoventricolare Protesi valvolari Endocardite PFO/ASA Cardiopatie emboligene Entità e fattori di rischio embolico

28 Scompenso cardiaco cronico Quale è il rischio embolico? % Stroke / Anno AF=0% TAO=63% AF=10% TAO=87% AF=16% TAO=37% AF=13% TAO=68% AF=NA TAO=81% AF=42% TAO=26% AF=0% TAO=? % Pullicino PM et al. Neurology 2000; 54:

29 Fibrillazione atriale Storia di tromboembolia (9-10%/aa) Trombosi ventricolare sinistra Severità dello scompenso Entità della disfunzione VS Sesso femminile Eziologia ischemica vs non ischemica Fibrillazione atriale Storia di tromboembolia (9-10%/aa) Trombosi ventricolare sinistra Severità dello scompenso Entità della disfunzione VS Sesso femminile Eziologia ischemica vs non ischemica Scompenso cardiaco cronico Quali sono i fattori di rischio?

30 % Embolie P < 0.01 Stratton et al, Circulation 1987;75: pts (90% CP isch.) FUP 22 mesi Scompenso cardiaco cronico Trombosi ventricolare sn

31 TVS CRONICA 1 studio Stratton, studio Stratton, 1987 # TVS 85 # TE 11 (13%) IMA CON TVS 5 studi # TVS 387 # TE 90 (23%) Prevalenza TE Mobile Immobile Protrudente Stratificato Mobile Immobile Protrudente Stratificato Prevalenza TE Scompenso cardiaco cronico Trombosi ventricolare sn

32 Dunkman WB et al, Circulation 1993; 87 (suppl VI): Cioffi G et al, Eur Heart J 1996; 17: VO 2 peak (ml/kg/min) p < 0.03 p < p < 0.05 TE absent TE present TE absent TE present Scompenso cardiaco cronico Severità SC

33 Follow-up (months) Rate of Stroke (%) LVEF < 28% LVEF 29-35% LVEF >35% p = 0.01 Loh E et al, N Engl J Med 1997; 336: SAVE Trial Scompenso cardiaco cronico Entità della disfunzione Vsn

34 Dries DL et al, J Am Coll Cardiol 1997; 29: p = 0.42 p = 0.02 SOLVD Trial Women TE per 100 patient -years Men EF% Scompenso cardiaco cronico Entità della disfunzione Vsn

35 Scompenso cardiaco cronico Quali pz trattare con TAO? Warfarin is reccomended: -in pts with HF and permanent, persistent or paroxismal AF (without contraindications) Class I, level of evidence A -in patients with intracardiac thrombus detected by imaging or evidence of systemic embolization Class I, level of evidence C -In patients with severe systolic disfunction ??? WATCH, WARCEF -In patients with high risk cardiomyopathy (p.e. non compaction cmp) ??? ESC Guidelines 2008

36 Age (years) 64.3±12.1 Women (%) 86.7 LV EF mean value (%) 37.6±7.7 Location of thrombus apex Mural thrombus (%) 46.7 Recov. of LV dysfunction (days) 41.4±34.9 Resolution of TF (days) 28.9±25.9 Systemic embolization (%) 33.3 Stroke (%) 21.4 De Gregorio C et al Int J Cardiol 2008; 131: /600 casi descritti di Takotsubo (2.5%) - 5/15 complicanze cardiemboliche (0.8%) Takotsubo Trombosi ventricolare sn

37 Fibrillazione atriale Trombosi endoventricolare Protesi valvolari Endocardite PFO/ASA Cardiopatie emboligene Entità e fattori di rischio embolico

38 Filsoufi F et al.Am J Cardiol 2008; 101: Protesi valvolari Post operative strokes Variable OR (95% CI) p Women 2.6 (1.5–4.8) Ejection fraction <30% 2.3 (1.2–4.5) Diabetes mellitus 2.2 (1.2–4.2) Age 70 yrs 2.0 (1.1–3.6) Cardiopulm. BP>120 min 3.7 (1.1–14.4) Calcified ascending aorta 2.7 (1.3–5.8) <50 yrs50-79 yrs 80yrs Indipendent predictors of stroke Overall incidence 2.2%

39 Ruel M et al. Ann Thorac Surg 2004; 78: Protesi valvolari Late strokes 3189 pts underwent left-heart valve replacement ( ) FU 6.3±4.5 yrs Multivariate predictors Mitral Prosthesis Aortic Prosthesis Female gen 1.76 ( ) Age > 75 yrs 1.88 ( ) Smoking 2.96( ) Prev. Smoking 2.59( ) N° CABG 1.24 ( ) Tilting disc 1.74 ( ) Female gen 1.74 ( ) Age > 75 yrs 3.06 ( ) LVEF <35% 3.08( ) Smoking 2.25 ( ) Prev. smoking 2.02 ( ) Mechanical valve 1.24 ( )

40 Protesi valvolari meccaniche Fattori di rischio Modello di valvola Caged-ball (Starr-Edwards) 2.5% /aa Tilting disk 0.7%/aa Bileaflet 0.5%/aa Posizione della valvola Mitralica 0.9% /100pz/aa Aortica 0.5% /100pz/aa Mitro-aortica 1.2% /100pz/aa Età FA SC CAD

41 Fibrillazione atriale Trombosi endoventricolare Protesi valvolari Endocardite PFO/ASA Cardiopatie emboligene Entità e fattori di rischio embolico

42 Dickerman SA et al. Am Heart J 2007; 154: Endocardite infettiva e rischio embolico Entità ed andamento temporale 15% pts had a stroke (3.1% after 1° week of tx) Prospective incindence cohort study (ICE-PCS; 61 centers, 28 countries) 1473 pts admitted with left-sided endocarditis (74% native v.) 50.8%49.2% %

43 Cabell CH et al.Am Heart J 2001; 142: Fattori di rischio % Predictors of stroke: -Mitral valve infection (OR 1.74) -Veg. Lenght > 7 mm (OR 1.24) Endocardite infettiva e rischio embolico Mitral Valve Aortic Valve 32.5% 11.3% Stroke rate (%) p= episodes of EI (Duke Endocarditis DB) Predictors of stroke: -Mitral valve prostesis + veg. (OR 2.4) -Aortic valve prostesis + veg (OR 3.3) - S. Aureus (OR 2.01) 629 pts with left-sided EI (64% native valve) Fabri JJr et Int J Cardiol 2006; 110: Ruolo determinante della tx antibiotica nel rischio di stroke - Azione sul milieau biochimico della vegetazione - Il rischio di stroke non dovrebbe costituire da solo indicazione ad intervento chirurgico

44 Fibrillazione atriale Trombosi endoventricolare Protesi valvolari Endocardite PFO/ASA Cardiopatie emboligene Entità e fattori di rischio embolico

45 Forame Ovale Pervio Incidence of asymptomatic patent foramen ovale, by age, in patients undergoing cardiothoracic surgery Hart, S. A. et al. Ann Intern Med 2009;150: Prevalenza nella popolazione generale 17.3%

46 Meissner I et. al. JACC 2006;47:440-5 Rischio di stroke nella popolazione generale Patent foramen ovale: innocent or guilty? Evidence from a prospective population-based study (SPARC study) Forame Ovale Pervio p = 0.28

47 Meta-analysis of case-control studies PFO ASA PFO + ASA Patients of any age 15 studies (n= 2014) 9 studies (n= 1640) 4 studies (n= 770) 9 studies (n= 566) 4 studies (n= 277) 2 studies (n= 134) Odds ratio PFO ASA PFO + ASA Young patients (< 55 yrs) Overell JL et al, Neurology 2000; 55: PFO e stroke criptogenetico Forame Ovale Pervio

48 Handke M et. al. NEJM 2007;357: Patent foramen Ovale and cryptogenetic stroke in older patients All ptsPts<55yrs Pts 55yrs Odds ratio PFO e stroke criptogenetico Forame Ovale Pervio 503 pts (227 cryptogenetic stroke; 276 stroke of known cause) P<0.001 P=0.008

49 Embolia paradossa a partenza da TVP Embolia paradossa a partenza da TVP Trombosi in situ nel tunnel Trombosi in situ nel tunnel Aritmie atriali Aritmie atriali Stato di ipercoagulabilità Stato di ipercoagulabilità dimostrata in 5-10% casi Meccanismi di stroke Forame Ovale Pervio

50 Goel SS et. al. Am J Cardiol 2009;103:124-9 PFO Morfology (ETE) SizeTunnel lenght N° of patients PFO size 4mm PFO size < 4mm P<0.001 Tunnel l. 1cm Tunnel l.<1cm P<0.001 Fattori di rischio di stroke Forame Ovale Pervio PFO+CVE (58 pts) asympt. PFO (58 pts)

51 Severity of shunting Goel SS et. al. Am J Cardiol 2009;103:124-9 Fattori di rischio di stroke Forame Ovale Pervio Mild= 3-9 mbs Moderate= mbs Severe= 30 mbs PFO+CVE 16% Asympt PFO 5% Severe Shunting P<0.05

52 Association between the Presence of PFO and Cryptogenic Stroke in both Older Patients and Younger Patients PFO PFO with ASA Percent of Patients p < p = 0.03 p < Handke M. et al, N Engl J Med 2007; 357: Cryptogenic (N= 227) Known Cause (N= 276) Percent of Patients Fattori di rischio di stroke Forame Ovale Pervio

53 FUP 4 yrs No PFO no ASA 4.2% PFO 2.3% PFO+ASA 15.2% Mas JL et al., NEJM 2001; 345: Fattori di rischio di stroke Forame Ovale Pervio

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