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Definizioni e scopi dell'epidemiologia. Cosè lepidemiologia L'epidemiologia è la scienza che ha per oggetto il fenomeno della insorgenza delle malattie.

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2 Definizioni e scopi dell'epidemiologia.

3 Cosè lepidemiologia L'epidemiologia è la scienza che ha per oggetto il fenomeno della insorgenza delle malattie nelle popolazioni, con particolare riguardo allo studio delle condizioni e dei fattori che le determinano.

4 Scopi della ricerca epidemiologica Conoscitivo: relativo alle generalizzazioni scientifiche circa la storia naturale e ai fattori di rischio delle malattie Di intervento: relativo alla messa a punto e alla valutazione di interventi pratici finalizzati alla difesa della salute delle popolazioni

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6 Epidemiologia e clinica medica: le differenze Gli epidemiologi studiano gruppi di soggetti, non singoli individui; Confrontano popolazioni sane e malate allo scopo di trovare differenze significative in termini di fattori di rischio Confrontano gruppi di pazienti/persone per analizzare gli eventuali vantaggi di interventi preventivi, terapeutici o riabilitativi innovativi

7 Cosa fa lepidemiologo Osserva il fenomeno oggetto di studio; Descrive il fenomeno ricorrendo ad appropriate misure di esposizione e di insorgenza di malattia; Studia la distribuzione nel tempo e nello spazio del fenomeno; Formula ipotesi circa le sue cause, sulla base delle caratteristiche osservate o sulla base di osservazioni cliniche e/o di laboratorio;

8 Cosa fa lepidemiologo Disegna e conduce studi appropriati per saggiare la bontà delle ipotesi formulate, preoccupandosi di valutare attentamente la qualità dei dati raccolti; Analizza i dati raccolti e interpreta i risultati ottenuti, considerando le possibili fonti di distorsione e giungendo a delle conclusione circa la plausibilità di una relazione causale; Valuta l'impatto reale sulla popolazione delle misure adottate.

9 Lepidemiologia nei secoli V sec. A.C. Ippocrate osserva che alcune malattie sono correlate a particolari situazioni ambientali o personali dellindividuo 1662 Graunt pubblica unindagine sulla natalità e mortalità a Londra 1850 John Snow studia lepidemia di colera a Londra 1914 Goldberger studia lassociazione tra pellagra e carenze alimentari

10 Gli studi di John Graunt John Graunt nel 17emo secolo calcolò i tassi di mortalità dai certificati di morte (Bills of mortality) della popolazione londinese per un periodo di 37 anni costatando: la costanza del rapporto tra maschi e femmine nei tassi di mortalità; che la mortalità specifica per età è più alta nei maschi; la fluttuazione stagionale della mortalità per causa. Graunt inoltre studiò gli andamenti dei tassi di varie malattie suggerendo dei metodi quantitativi per testare le ipotesi di variazione.

11 Gli studi di John Snow Nell'estate del 1853 il colera esplose a Londra e la maggiore frequenza di casi di malattia si ebbe a sud del Tamigi. Il giovane medico John Snow si mise all'opera, raccogliendo i dati riguardanti la mortalità in rapporto alla Società fornitrice dell'acqua nelle abitazioni. La situazione risultava la seguente:

12 Gli studi di John Snow

13 John Snow (1849) anticipava di 32 anni la "scoperta" del batterio agente del colera (Vibrio cholerae) e di un decennio la dimostrazione, avvenuta ad opera di Pasteur, che organismi viventi microscopici sono causa di epidemie. La teoria di Snow contrastava con quella corrente all'epoca, secondo la quale le malattie venivano trasmesse dall'inalazione di esalazioni (miasmi). Ecco perché le ipotesi di Snow vennero accolte freddamente dal mondo scientifico.

14 Pellagra e nutrienti Clinicamente, la malattia è identificata da dermatite, diarrea e demenza e, se non trattata, la pellagra può portare alla morte nel giro di quattro o cinque anni Nei primi del 1900, la pellagra raggiunse livelli di diffusione epidemica in America. In Italia il picco dellepidemia fu osservata nel 1881 con casi (la popolazione italiana di allora era di circa 29 milioni di persone) A quel tempo la comunità scientifica attribuiva la causa della pellagra ad un germe o a una qualche tossina presente nel granturco.

15 Pellagra e nutrienti JOSEPH GOLDBERGER dimostrò che la Pellagra non era una malattia infettiva come si pensava, ma che era causata ad uno stato di deficit nutrizionale, esaltato nelle comunità che si nutrivano in maniera pressochè esclusiva di mais. Per dimostrare la sua intuizione Goldberger indusse sperimentalmente la pellagra facendo in modo che la dieta di un gruppo di persone (si trattava di un gruppo di 12 carcerati) avesse una carenza nicotinamide (vitamina PP). Finalmente nel 1926 Goldberger fu in grado di dimostrare che una dieta bilanciata (o la semplice somministrazione di lievito di birra) era in grado di prevenire la pellagra.

16 Relazione causa-effetto Il signor X si abbassa per sbloccare il sedile della sua auto che era stato spostato e bloccato da sua moglie, e si prende una lombaggine. Il signor X non può più lavorare. Prende molte aspirine e nel giro di pochi giorni si ritrova con forti dolori di ulcera al duodeno. Gli vengono prescritte delle radiografie (allo stomaco e al rachide lombare). relazione causa-effetto _ 1

17 Relazione causa-effetto Il signor X è molto seccato poiché "non ama farsi curare". La signora X mal sopporta le malattie del marito che sono l'occasione di una grave crisi coniugale amplificata dai bambini. Le vacanze del signor X sono compromesse. Il signor X sta sempre peggio. Concludendoqual è la causa del suo male ?

18 Per le malattie infettive si richiede che la causa (l'agente infettivo) sia sempre riscontrabile in associazione alla malattia e non si presenti mai in associazione con altre malattie (se non per sovrapposizione accidentale), L'interpretazione del nesso tra causa ed effetto può essere di tipo univoco: Una causa un effetto (unifattoriale) o di tipo multi-fattoriale, come accade per le relazioni tra molte malattie croniche e ambiente. Molte cause un effetto. (multifattoriale)

19 Postulati di Henle-Kock (Lagente di una malattia infettiva) 1. deve essere presente in tutti i casi di quella malattia 2. non deve essere presente in caso di altre malattie né in individui sani 3. deve essere isolato dai tessuti in coltura pura 4. deve essere capace di riprodurre la malattia attraverso infezione sperimentale 1.Ogni malattia viene associata ad un singolo agente e viceversa 2.Non si tiene in conto di altri fattori in aggiunta al singolo agente (es. malattia ad eziologia multipla, fattori ambientali etc…)

20 Postulati di Henle-Kock e patologie multifattoriali In relazione, ad esempio, al fumo di sigaretta … Il carattere non necessario del nesso causale è indicato non solo dal fatto che il cancro può insorgere nei non-fumatori (sebbene con una frequenza molto più bassa che nei fumatori), ma dall'esistenza di numerose altre cause; Nel caso specifico dei tumori polmonari cause ben note, al di là di ogni ragionevole dubbio, sono lesposizione ad amianto, ad alcuni metalli pesanti, agli idrocarburi aromatici policiclici, alle radiazioni ionizzanti e poche altre. "In sintesi, i criteri per il riconoscimento della relazione causa-effetto in medicina si sono contemporaneamente complicati e indeboliti, e tale relazione ha assunto un carattere probabilistico". La proprietà centrale di ogni processo probabilistico è l'impossibilità di predire la sorte individuale. Per esempio, non è possibile predire chi, tra gli esposti a un certo agente nocivo, svilupperà la malattia, ma è possibile predire quanti la svilupperanno.

21 Criteri di causalità interna. 1)Antecedenza temporale della causa rispetto all'effetto. L'esposizione all'ipotetico agente causale precede l'evento di interesse. 2)Completezza. Devono essere indagati tutti i gruppi possibili, e non solo quei gruppi il cui studio reca sostegno all'ipotesi in discussione. 3)Coerenza interna dei risultati richiede lesistenza di un legame causa-effetto univoco; A fronte di risultati di studi condotti con tecniche, tempi e luoghi diversi. 4)Specificità dell'associazione: se un tipo di esposizione si associa a una sola patologia, pur essendo state indagate più esposizioni e patologie, allora la relazione causale della relazione risulta più plausibile. (B.Hill, 1971)

22 Criteri di causalità interna. Relazione dose-effetto: l'associazione tra un fattore causale sospetto e una malattia risulta più plausibile se vale non solo nel senso "tutto o nulla" ma anche in senso quantitativo. A incidenze diverse o a gravità diverse della malattia corrispondono gradi diversi della intensità desposizione all'agente causale sospetto. Ad esempio, l'incidenza del cancro polmonare non solo è maggiore tra i fumatori, ma tra i fumatori va crescendo con l'aumentare della quantità di sigarette fumate. Si dovrebbe cioè poter evidenziare una relazione del tipo di quella intercorrente, in un esperimento, tra la dose di una sostanza somministrata e l'entità dell'effetto biologico. (B.Hill, 1971)

23 Criteri esterni. 1) Coerenza con i risultati di altri studi: per giungere a conclusioni affidabili è essenziale vagliare attentamente i risultati degli studi disponibili e presentare globalmente le conclusioni sotto forma di una revisione critica. Infatti, anche nella più completa buona fede, si tende a privilegiare i risultati favorevoli all'ipotesi che è coerente con l'esperienza personale.

24 2) plausibilità biologica: i nessi causali devono essere coerenti con processi biologici noti. Un divertente aneddoto, riferito da Wallis e Roberts, riguarda la correlazione positiva, nel tempo, tra il numero dei nidi di cicogna e il numero di nascite nell'Europa nord-occidentale. Poiché l'interpretazione romantica è poco plausibile, gli autori ipotizzano che l'aumento del numero delle abitazioni causato dall'aumento della popolazione dia più opportunità alla nidificazione delle cicogne. Criteri esterni.

25 3) effetto della rimozione della sospetta causa. Lo studio dei gruppi in cui l'esposizione ad un sospetto agente di malattia è durata per qualche tempo venendo poi a cessare fornisce ulteriori elementi di chiarificazione. È necessaria una sperimentazione controllata "di rimozione" della causa che dimostri la prevenzione dalla malattia. Ad esempio, Un'ulteriore prova dell'associazione esistente tra fumo di sigaretta e tumore del polmone è data dalla diminuzione relativa del rischio di cancro negli ex-fumatori rispetto a coloro che continuano a fumare. Criteri esterni.

26 Una causa e … Dai postulati di Henle-Koch si è così giunti a criteri più complessi e certamente meno inattaccabili da un punto di vista logico-formale. Una causa è un atto o evento o uno stato di natura che inizia o permette, da solo o in unione con altre cause, una sequenza di eventi che evolvono in un effetto. Una causa che inevitabilmente produce un effetto è detta sufficiente.

27 Un fattore di rischio è Un fattore di rischio è un evento al quale è associata una probabilità di sviluppare una malattia in un determinato periodo di tempo. È importante definire il rischio degli individui esposti a particolari fattori eziologici. Si può cominciare col distinguere gli individui in esposti e non esposti, per cercare poi di quantificare il rischio in rapporto al livello di esposizione.

28 Un fattore di rischio è La probabilità (ossia il rischio) di avere nuovi casi di malattia (incidenza) o di trovare casi affetti (prevalenza) nel periodo prescelto in epidemiologia viene calcolato a livello di popolazione Ma la probabilità che ha ciascun individuo é effettivamente pari la rischio calcolato su tutta la popolazione? NO ! La probabilità di contrarre una malattia per un individuo aumenta o diminuisce rispetto a quella della popolazione da cui proviene in base alla presenza/assenza di particolari condizioni (caratteristiche genetiche, malattie pregresse, malattie concomitanti, storia naturale, ambiente, stress …)

29 I determinanti dello stato di salute Lo stato di salute di una popolazione è il risultato dellazione di numerosi determinanti, sia in senso negativo (fattori di rischio), sia in senso positivo (fattori protettivi) che esercitano la propria azione sui singoli individui di una società.

30 Secondo lOrganizzazione Mondiale della Sanità fattori determinanti della salute sono costituiti dalla gamma di fattori personali, socioeconomici e ambientali che determinano lo stato di salute delle singole persone o delle popolazioni. In particolare: sostegno e reti sociali lavoro e condizioni di lavoro reddito e status sociale ambiente fisico, servizi sanitari sviluppo infantile e istruzione stili di vita I determinanti dello stato di salute

31 I determinanti della salute, ovvero l'insieme dei fattori genetici, ambientali, socio-economici e culturali - relativi in particolare alla storia genetica dell'individuo, agli ambienti di vita e di lavoro, all'offerta di servizi sanitari, ai comportamenti e stili di vita - possono incidere in modo anche significativo sullo stato di salute della persona. Vediamo nel dettagli i fattori ritenuti determinanti della salute: Stili di vita Gli stili di vita si riferiscono a modelli di comportamento identificabili che si ripercuotono sulla salute degli individui e che, se associati, creano condizioni di vita diverse. Un corretto stile di vita, finalizzato al miglioramento dello stato e delle aspettative di salute, è influenzato dall'insieme dei fattori sociali, economici e ambientali. I determinanti dello stato di salute

32 Tempo Nelle variazioni a lungo termine le cause di variazione della frequenza di malattie e decessi sono diverse. Una malattia infettiva può diminuire per cause biologiche (carenza di serbatoi), ambientali (condizioni ostacolanti la sopravvi- venza dellagente), o essere il risultato di un intervento sanitario. Il trend temporale dei decessi dipende sia dalla frequenza con cui ci si ammala per quella malattia sia dalla sopravvivenza. Variazioni stagionali: le malattie infettive a trasmissione aerea sono più frequenti in inverno, quelle a trasmissione oro-fecale in estate. Fluttuazioni periodiche: le epidemie di morbillo o varicella insorgono ogni 2-5 anni, quando si forma una sufficiente popolazione suscettibile. Variazioni a breve (giorno settimana, ora): ad esempio gli incidenti stradali sono più frequenti sabato e domenica e in determinate ore del giorno I determinanti dello stato di salute

33 Spazio La frequenza di una malattia può essere influenzata dal luogo in cui si verifica, in termini di area delimitata da confini naturali o artificiali. Una malattia con caratteristica distribuzione geografica in Italia è il cancro dello stomaco, con una fascia di elevata mortalità sullAppennino tosco-emiliano e un gradiente di valori sempre più bassi verso il sud. La frequenza della malattia può originare da caratteristiche ambientali o climatiche. In alcuni casi le malattie sono tanto vincolate allambiente da verificarsi solo in certe zone (parassitosi delle aree tropicali). I determinanti dello stato di salute

34 Gruppo etnico / Patrimonio genetico Le differenze geografiche nello stato di salute possono essere legate a fattori genetici, ambientali,culturali, comportamentali: lisolamento della popolazione è perdurato per un numero di generazioni sufficiente a far sviluppare una condizione genetica particolare. In realtà linterazione tra determinanti genetici e ambientali è complessa,la predisposizione genetica può essere attivata da determinate condizioni ambientali. Un esempio nel nostro paese di un fattore genetico comune ad un gruppo è lelevata frequenza di talassemia tra gli abitanti della Sardegna. La spiegazione dellalta frequenza di talassemia in Sardegna risiede nella correlazione tra la malaria e talassemia, che proteggerebbe dalla malaria rispetto alla popolazione sana. I determinanti dello stato di salute

35 Età La frequenza con cui ci si ammala o si muore per qualsiasi causa ha quasi sempre una relazione con letà. In tutti i paesi sviluppati la mortalità è relativamente elevata nella prima infanzia, diminuisce quindi marcatamente raggiungendo un minimo tra le classi di età 5-14 anni, per poi aumentare prima gradatamente e, dopo i 60 anni, in maniera più rapida. Anche lincidenza della malattia è correlata con letà. Allaumentare delletà, aumenta il numero dei portatori di patologie croniche. I determinanti dello stato di salute

36 Sesso Sia la mortalità che la morbosità si manifestano in modo diversificato nei due sessi. Le donne vivono più a lungo degli uomini, ma si ammalano più spesso. Le differenze fra uomini e donne può essere spiegata come risultato di una serie di fattori genetici, ambientali e sociali. Per alcune malattie lassociazione con il sesso è legata a fattori genetici (ad esempio lemofilia); per altre, a fattori esterni che interessano diversamente uomini e donne (patologie riconducibili al consumo di alcool o di tabacco); per molte altre cause coesistono fattori genetici, ormonali, ambientali e socioeconomici legati al sesso. I determinanti dello stato di salute

37 Condizioni socio-culturali Le condizioni socio-culturali influenzano la salute degli individui. Seri problemi insorgono nelladottare criteri uniformi di definizione delle condizioni sociali: è necessario scegliere un indicatore di condizione sociale, come reddito, grado di istruzione o tipo di occupazione, oppure una combinazione di tali fattori. In Gran Bretagna i dati sanitari sono analizzati da molti anni per classi definite da 5 livelli socio-economici. E risultato che sia la mortalità infantile che la mortalità generale dipendono dalla classe sociale. Ciò può essere spiegato da una diversa esposizione a determinanti e/o a differenze nelluso delle strutture sanitarie. I determinanti dello stato di salute

38 Occupazione Poiché le persone passano gran parte del loro tempo nei luoghi dì lavoro, le condizioni lavorative hanno un ruolo importante sullo stato di salute. E noto come alcune patologie siano caratteristiche del tipo di occupazione svolta (silicosi per i lavoratori di miniere e di industrie ceramiche, tumore del polmone per i lavoratori dellasbesto, tumore della vescica per coloro che lavorano con alcune anime aromatiche). E importante tenere conto del lavoro svolto dai e delle possibili esposizioni nocive. Daltro canto le differenze eventualmente osservate tra persone che svolgono attività diverse possono essere state provocate dalla selezione iniziale dei soggetti per un certo tipo di lavoro, mostrando un apparente effetto protettivo delloccupazione. (Effetto lavoratore sano) I determinanti dello stato di salute

39 Determinanti ambientali Lorganismo umano interagisce con i fattori ambientali, sia che questi siano riferiti allambiente in generale, sia che invece siano limitati a luoghi confinati. Fanno parte dei fattori di rischio ambientale parametri riferiti ad agenti fisici e chimici propri dellinquinamento urbano come rumore, radiazioni, ossidi di azoto, anidride solforosa, ozono, compresi quelli naturali come ad es. il gas radon e i pollini. Tali fattori possono condizionare lo stato di salute la cui evidenza diventa significativa in rapporto al livello di interessamento di tutta una popolazione. I determinanti dello stato di salute

40 Determinanti legati ai servizi sociali e sanitari Tecnologici Nuove tecniche di diagnosi o terapia possono modificare lo stato di salute. Organizzativi Un sistema capillare di consultori garantisce la diagnosi precoce di alcune patologie. Programmi di promozione della salute possono potenziare la conoscenza dei cittadini e la cooperazione tra i servizi. Un sistema di emergenza garantendo il rapido trattamento può determinare una completa guarigione senza conseguenze residue. Politiche sanitarie Il modello di sistema sanitario ha profonde implicazioni sullo stato di salute: legislazione ambientale; copertura parziale o totale della popolazione; presenza di tickets. I determinanti dello stato di salute

41 Stili di vita I comportamenti personali legati agli stili di vita sono in grado di spiegare una quota consistente di morbosità. Ad esempio, usando il caso delle malattie cardiovascolari, si può constatare che in Italia il 60% della mortalità per queste patologie sarebbe evitabile riducendo la concentrazione dei fattori di rischio individuali (come il fumo, la dieta ricca di grassi e povera di fibre, lattività fisica etc.). La diversa distribuzione sociale di tali cause di morte è da mettere in relazione con una distribuzione diseguale degli stili di vita. I determinanti dello stato di salute

42 Stili di vita Labuso cronico di alcol ha un ruolo eziologico diretto in alcune patologie specifiche (cirrosi alcolica, sindrome feto- alcolica, psicosi alcolica, ecc.) e favorente in numerose altre. La prevalenza dei consumatori di bevande alcoliche che eccedono i 40 grammi/die di alcol nel nostro Paese è tra i maggiori di 14 anni di circa il 12% tra gli uomini e dell1,8% tra le donne (Fonte ISTAT) I determinanti dello stato di salute

43 Stili di vita Distribuzione regionale dei tassi di ospedalizzazione per diagnosi totalmente attribuite allalcool. Anno 2000 (dimessi per abitanti) Fonte: Ministero della Salute I determinanti dello stato di salute

44 Stili di vita Il fumo è il principale responsabile di numerosi tumori, di malattie circolatorie e respiratorie. Fumare in gravidanza comporta un rischio elevato di basso peso alla nascita e un ritardo di crescita intrauterina nel bambino. I danni per la salute non si manifestano solo per via diretta: sempre più prove scientifiche dimostrano un ruolo importante del fumo passivo nella genesi di numerose patologie. Limportanza della lotta al fumo di sigaretta è legata oltre che alla diffusione e alla gravità delle sue conseguenze, anche alla considerazione che si tratta di uno dei pochi fattori di rischio teoricamente eliminabili (la sospensione dal fumo è in grado di riportare alcuni rischi ad esso correlati a livelli uguali a quelli di soggetti non fumatori in un arco di 15 anni). Gli effetti del fumo si traducono in un elevato numero di decessi, ricoveri e di disabilità evitabili che comportano costi elevati per la società; una loro riduzione favorirebbe risparmi considerevoli e una maggiore capacità di risorse per la sanità e lassistenza. I determinanti dello stato di salute

45 Stili di vita Fumatori e non fumatori per sesso per 100* persone di 14 anni e più. Anni , Fonte ISTAT I determinanti dello stato di salute

46 Stili di vita Percentuali delle morti attribuibili al fumo, Fonte Istituto Superiore di Sanità I determinanti dello stato di salute

47 Stili di vita Lobesità rappresenta un vero problema di salute pubblica. Numerosi studi scientifici mostrano che il sovrappeso e lobesità sono condizioni che causano un incremento significativo del rischio di morbosità per molte patologie. Se complessivamente nella popolazione adulta la prevalenza di diabete è pari al 4,5%, tra gli adulti obesi questa quota quasi si triplica raggiungendo l'11,7%. Le persone con un eccesso di peso presentano anche una maggiore prevalenza di malattie della tiroide (5% tra gli obesi contro 3,3% nei normopesi). Più netta l'associazione tra ipertensione e obesità: il 30% degli obesi è iperteso contro una media del 14,5%. Anche le malattie del cuore e le patologie a carico dell'apparato muscolo-scheletrico sono più frequenti tra chi è sovrappeso. I determinanti dello stato di salute

48 Stili di vita Negli ultimi 10 anni in Italia la percentuale di soggetti in sovrappeso ed obesi è cresciuta, fino a giungere al 42,5% nella popolazione adulta con età uguale o maggiore a 18. Ogni anno in Italia leccesso di peso e le malattie conseguenti costano al SSN 22.8 miliardi di euro, di cui il 64 per cento per ricoveri ospedalieri. (Fonte Istituto Superiore di Sanità). L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ritiene che lobesità stia diventando un problema globale, tanto che è stata coniata al riguardo lespressione di epidemia globale. Il persistere del trend attuale di crescita della quota di obesi nei paese occidentali porterebbe a livelli allarmanti le persone che soffrono di patologie connesse con lobesità. I determinanti dello stato di salute

49 Stili di vita Persone per indice di massa corporea. Per 100 persone di 18 anni e più. Anno Fonte ISTAT. MaschiFemmineTotale Sottopeso1,16,03,6 Normopeso47,959,253,8 Sovrappeso41,825,733,4 Obeso9,19,19,1 Indice di massa corporea (IMC): si ottiene dal rapporto tra il peso corporeo, espresso in chilogrammi, ed il quadrato della statura, espressa in metri. Un individuo è sottopeso per valori IMC inferiori a 18,5, normopeso da 18,5 a 24,99, sovrappeso da 25 a 29,99 ed obeso per valori uguali o maggiori di 30. I determinanti dello stato di salute

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51 Testi di riferimento Signorelli C., Elementi di metodologia epidemiologica, V Edizione,2000, Società Editrice Universo: Cap. I, Cap. II (paragrafi: 1,2,3,4,5), Cap. IV, Cap. VI, Cap. VII (pp ) Bottarelli. Quaderno di epidemiologia. Attena F. Epidemiologia e valutazione degli interventi sanitaria. Ed. Piccin Padova 2004 Le slide sono reperibili attraverso il sito


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