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Prof. Michele Miraglia del Giudice JM:Francesca Galdo II Clinica Pediatrica-Seconda Università di Napoli Prof. Michele Miraglia del Giudice JM:Francesca.

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1 Prof. Michele Miraglia del Giudice JM:Francesca Galdo II Clinica Pediatrica-Seconda Università di Napoli Prof. Michele Miraglia del Giudice JM:Francesca Galdo II Clinica Pediatrica-Seconda Università di Napoli

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3 Anamensi fisiologica:  Nato a termine d TC programmato  Nato a termine d TC programmato con anestesia peridurale (facilitata colonizzazione con Clostridium difficile= facilitata allergia; van Nimwegen FA et al JACI 2011;128: )  Peso alla nascita 2,720 gr;  Allattato con formula fino a 5 mesi, svezzamento a 6 mesi Familiarità allergologica:  Madre: rinocongiuntivite allergica e dermatite atopica da contatto;

4 Anamnesi patologica remota:  Bronchiolite a 3 mesi  Dal 6 mese, per eczema atopico grave, prescritta dal PdF formula sostitutiva: prima idrolisato spinto di caseina, poi idrolisato di riso (assunto fino all’età di 5 anni, poi latte vaccino); Ambiente e abitudini di vita:  Abitazione in zona ad alto inquinamento da traffico autoveicolare;  Entrambi i genitori fumano circa 10 sigarette/die: la madre fumo attivo e passivo in gravidanza; il piccolo è fumatore di “seconda”e “terza” mano dopo la nascita (Effetto epigenitico-metilazione DNA -Wang IJ et al CEA 2013;43: );  Non assume uovo per reazioni allergiche cutanee (orticaria/dermatite) sin dalla prima assunzione;  Pesce a 13 mesi (somministrazione prima dei 9 mesi protettiva vs rinite allergica Alm B et al PAI 2011;22:398–404)

5 Bronchiolite Dermatite Atopica Allergia alimentare Asma Rinite 2002 Età del bambino

6 SCORAD 75;  Dermatite grave,impetiginizzata SCORAD 75;  E.O: xerosi cutanea generalizzata, con lesioni diffuse da grattamento, allokinesis;  Asma lieve persistente ben controllato con 100 mcg/die di FP;  Asma da sforzo controllato;  In anamnesi riferite infezioni cutanee in rapporto a infezioni virali febbrili: vescicole, croste, linfoadenopatia e febbre ….

7 Valutazione Allergologica  2009  2010  2011 ISAC  Il grosso e persistente danno di barriera ha favorito una importante sensibilizzazione per alimenti ed inalanti, con peggioramento clinico dell’asma (moderato-severo).  Compare sensibilizzazione per LTP, che in futuro potrebbe essere causa di reazioni allergiche gravi.

8 Approccio terapeutico mirato ed aggressivo ha portato ad un netto miglioramento del quadro clinico:  Terapia proattiva con antifiammatori topici (steroidi e tacrolimus 0,03% );  Terapia controller per l’asma (CSI+LABA, LTRA);  Supplementazione di Vit.D nel periodo invernale (400 U.I./die) previo dosaggio ematico;

9  L’allergia all’uovo è peggiorata tra il 2012 e il 2013 (orticaria immunologica da contatto grave),dopo importante infezione virale;  Asma non controllato e riacutizzazione della DA  Da Ottobre 2012 a Febbraio 2013 asma poco controllato anche con associazione LABA+CSI, con necessità di frequenti cicli di steroidi sistemici per tutto l’intero periodo  Ha praticato Xgrafia torace: negativa  Negativi Ab anti Clamidia e Micoplasma  Da Ottobre 2012 a Febbraio 2013 asma poco controllato anche con associazione LABA+CSI, con necessità di frequenti cicli di steroidi sistemici per tutto l’intero periodo  Ha praticato Xgrafia torace: negativa  Negativi Ab anti Clamidia e Micoplasma

10 Bianco uovo 9 mm, rosso uovo 6 mm, pesca 6,5 mm, arachide 2,5 mm;  SPT: Istamina 5 mm,controllo neg; DP 7,5 mm, DF 8 mm, gram. 5 mm, olivo 10 mm; Bianco uovo 9 mm, rosso uovo 6 mm, pesca 6,5 mm, arachide 2,5 mm;  Eosinofili ematici 19%;  FeNo 22 ppb  25 OH Vitamina D 13 ng/mL  ECP 49,0 ug/l  Tampone nasale positivo per Stafilococco aureo non meticillino-resistente  Sottopopolazioni linfocitarie normali(lieve aumento B linfociti)  Ig Sieriche normali

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13 Da aprile 2013 asma controllato con associazione LABA-steroide topico a basse dosi e montelukast Cute moderatamente secca,SCORAD 25

14 vescicole, croste, linfoadenopatia, febbre …. … e dermatite atopica

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16 Pazienti affetti da DA con EH mostrano un fenotipo clinico e biologico distinto

17  L’incremento della suscettibilità dei pazienti con DA a presentare EH è correlato alla ridotta produzione di IFN-γ e del suo recettore (Leung DY et al JACI 2011;127:965–973) …  … così come alla grave alterazione della barriera cutanea, dovuta a molteplici mutazioni, ad esempio mutazione R501X del gene della FLG, mutazioni della claudina 1 (Gao PS et al JACI 2010; 125:1403–1407)  L’acaro della polvere induce segnali di danno a livello dei cheratinociti portandoli ad attivazione della caspasi-1 e rilascio di citochine infiammatorie IL-1 e IL-18 (Dai X et al 2011;127:806–814)

18 Simone 1041 bambini dello studio CAMP (Childhood Asthma Management Program) Individuati 5 riproducibili cluster di pazienti sulla base di 3 gruppi di caratteristiche: grado di atopia, grado di ostruzione delle vie aeree e storia di esacerbazioni Howrylak JA et al JACI 2014;133(5): bambini dello studio CAMP (Childhood Asthma Management Program) Individuati 5 riproducibili cluster di pazienti sulla base di 3 gruppi di caratteristiche: grado di atopia, grado di ostruzione delle vie aeree e storia di esacerbazioni Howrylak JA et al JACI 2014;133(5):1289

19 Questo caso clinico mostra come una barriera cutanea alterata, probabilmente su base genetica, faciliti la sensibilizzazione per alimenti ed inalanti con comparsa di quadri clinici cutanei e respiratori particolarmente complessi che devono essere gestiti in modo aggressivo per evitare danni tissutali irreversibili in età adulta.

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21 Eczema precoce Gravità dell’eczema Atopia Wheezing precoce persistente Rinite allergica Sesso maschile Allergia alimentare: multiple allergie in particolare per le PLV e per quelle dell’uovo: gravi o multiple allergie alimentari aumentano il rischio ulteriormente (Schroeder A et al CEA 2009;39: ) Tabagismo pre e postnatale dei genitori Tan RA et al Immunol Allergy Clin N Am 2011;31: 481–491 Il rischio di sviluppare asma ad 8 anni di età aumenta con la gravità della DA. (Gustafsson D et al Allergy 2000;55:240-5)

22 I pazienti con ADFLG hanno un particolare endofenotipo di DA o profilo di malattie associate,essi hanno:iperlinearità palmare che è stata osservata in pazienti con ittiosi volgare,malattia mendeliana causata da mutazioni della filaggrina. I Pazienti con ADFLG hanno un eczema più grave e più persistente ed una più alta incidenza di infezioni con herpesvirus così come un più alto rischio di sensibilizzazione allergica ed asma rispetto ai pazienti con ADNON-FLG. Il profilo biofisico dei pazienti con ADFLG mostra un incrementato PH dello strato corneo e un’alta produzione di IL-1β vs I pazienti con ADNON-FLG. McAleer MA et al JACI 2013;131:280-91

23 le risposte IFN-α influenza indotte:  Gill et al (J Immunol. 2010;184:5999–6006) hanno evidenziato che esiste una correlazione inversa tra FcεR1 sulle cellule plasmacitoidi dendritiche (pDCs) e le risposte IFN-α influenza indotte: maniera inversa con i livelli sierici di IgE  La risposta IFN-α correla in maniera inversa con i livelli sierici di IgE, ( J Immunol. 2010;184:5999–6006) l’asma allergico si associa con una significativa riduzione nella secrezione di IFN-α and IFN-λ1 HRV indotta:  Durrani et al (JACI 2012;130:489–95) hanno riportato che l’asma allergico si associa con una significativa riduzione nella secrezione di IFN-α and IFN-λ1 HRV indotta:  Le percentuali di FcεR1+ pDCs correlano inversamente con le risposte IFN-α eIFN-λ1 HRV indotte.Le IgE totali correlano positivamente con la percentuale dif FcεR1+ pDCs, ed inversamente correlano con la produzione di IFN-α HVR indotta

24 Papadopoulos N. G. et al. Allergy 2012;67: 976–997


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