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CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni.

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CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni.

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1 CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

2 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Emanuela 30 anni Non fumatrice Studentessa universitaria Anamnesi famigliare: padre affetto da rinite allergica Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

3 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese QUALI SONO I SINTOMI CHE HA ACCUSATO? Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

4 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE

5 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese HA GIA ACCUSATO SINTOMI RESPIRATORI IN PASSATO? Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

6 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE

7 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese LA SINTOMATOLOGIA SI AGGRAVA IN PARTICOLARI PERIDO DELLANNO Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

8 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE

9 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese DESCRIVA LA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA ATTUALE Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

10 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE

11 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni La paziente si rivolge al medico di medicina generale per persistenza di sintomi respiratori da circa un mese NELLA SETTIMANA PRECEDENTE QUANTE VOLTE HA ACCUSATO I SINTOMI RESPIRATORI DESCRITTI? Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

12 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Accessi di tosse tutti i giorni Dispnea moderata e tosse da sforzo (corsa) Un accesso dispnoico notturno Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

13 CASO CLINICO SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni MV conservato senza rumori patologici aggiunti FC 78 bpm, frequenza respiratoria a riposo 16 atti/minuto Pressione arteriosa 120/70 ESAME OBIETTIVO DEL TORACE Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

14 DOMANDA 1: VERSO QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA VI ORIENTATE? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Rinite allergica Asma bronchiale intermittente Bronchite asmatica Asma bronchiale moderata persistente

15 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Asma bronchiale persistente I Sintomi sono molto suggestivi di asma bronchiale La persistenza dei sintomi presenti tutto lanno e quotidiani da almeno 1 mese supera i limiti per considerare questa forma di asma come intermittente. DOMANDA 1: VERSO QUALE IPOTESI DIAGNOSTICA VI ORIENTATE?

16 Classificazione della gravità Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF LIVELLO 4 Grave Persistente LIVELLO 3 Moderata Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali attività > 1 volta alla settimana, ma 1 volta alla settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF normale in fase intercritica Frequenti > 1 volta alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese 60% del teorico 60% del teorico Variabilità > 30% % del teorico Variabilità > 30% 80% del teorico 80% del teorico Variabilità % 80% del teorico 80% del teorico Variabilità < 20% La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente per la classificazione del paziente in quella categoria. CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA (Caratteristiche cliniche prima del trattamento)

17 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Il paziente manifesta attacchi singoli o ricorrenti di respiro sibilante? Il paziente manifesta attacchi singoli o ricorrenti di respiro sibilante? Il paziente manifesta una fastidiosa tosse notturna? Il paziente manifesta una fastidiosa tosse notturna? Il paziente manifesta sibili, costrizione toracica, tosse dopo lesposizione ad allergeni inalanti o inquinanti atmosferici? Il paziente manifesta sibili, costrizione toracica, tosse dopo lesposizione ad allergeni inalanti o inquinanti atmosferici? Il raffreddore passa al petto o impiega più di 10 giorni per guarire? Il raffreddore passa al petto o impiega più di 10 giorni per guarire? I sintomi migliorano dopo un appropriato trattamento antiasmatico? I sintomi migliorano dopo un appropriato trattamento antiasmatico? DOMANDE DA CONSIDERARE PER LA DIAGNOSI DI ASMA Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

18 LA VALUTAZIONE CLINICA PERMETTE UN ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO NELLASMA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Step 1

19 DOMANDA 2: Quali esami richiedereste per la conferma diagnostica in ordine di priorità? Esami ematochimici Spirometria con test di reversibilità Rx torace Test allergologici cutanei e RAST Visita ORL Pulsossimetria e/o emogasanalisi

20 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Nel sospetto di patologia ostruttiva broncopolmonare il gold standard per la diagnosi è la spirometria Nel sospetto di patologia ostruttiva broncopolmonare il gold standard per la diagnosi è la spirometria I test allergologici : funzione secondaria, devono essere eseguiti per valutare una possibile causa allergica I test allergologici : funzione secondaria, devono essere eseguiti per valutare una possibile causa allergica Valutazione ORL: nel paziente rinitico, nel sospetto di ostruzione organica (poliposi) o sinusopatia Valutazione ORL: nel paziente rinitico, nel sospetto di ostruzione organica (poliposi) o sinusopatia Rx torace: esclude altre patologie polmonari Rx torace: esclude altre patologie polmonari Pulsossimetria e/o EGA: se vi sono segni clinici di insufficienza respiratoria Pulsossimetria e/o EGA: se vi sono segni clinici di insufficienza respiratoria MESSAGGIO DIDATTICO

21 Step 2: LA CONFERMA DIAGNOSTICA CON TEST a) Spirometria:a) Spirometria: Come va interpretata la spirometria?Come va interpretata la spirometria? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

22 DOMANDA 2: Quali dei seguenti esami permette una chiara definizione di asma in aggiunta alla spirometria? Test alla metacolina Prick test per inalanti Test di reversibilità con salbutamolo Rx torace Valutazione del PEF Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

23 Il test di reversibilità con broncodilatatore dà il seguente risultato: Come interpretare il test?Come interpretare il test? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

24 Il test di reversibilità con broncodilatatore dà il seguente risultato: Come interpretare il test?Come interpretare il test? Significativa reversibilità della bronco-ostruzione in quanto il VEMS è migliorato >12% del basale. Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

25 Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Prove allergometriche per identificare i fattori di rischio

26 DOMANDA 4: VERSO QUALE TRATTAMENTO VI ORIENTATE? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Salbutamolo al bisogno Steroidi inalatori a basso dosaggio BD Steroidi inalatori + beta2 long acting BD Steroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatori

27 CASO CLINICO II SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Giovanni 45 anni Fumatore Operaio Lamenta tosse + oppressione toracica episodica da circa 1 anno

28 CASO CLINICO II SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni ECG: nei limiti di norma Rx torace: non lesioni pleuro-parenchimali a focolaio in atto Obiettività Toracica: non rumori patologici

29 CASO CLINICO II SESSIONE I Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni VC (l) FEV1 (l) FEV1/VC% OsservatoTeorico % SPIROMETRIA Nei limiti di norma

30 DOMANDA 3: Nel sospetto clinico di asma bronchiale il riscontro di spirometria nei limiti di norma quali conclusioni permette? Posso escludere con certezza la diagnosi di asma bronchiale Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il paziente verso ulteriori indagini diagnostiche Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni ?

31 DOMANDA 3: Nel sospetto clinico di BPCO il riscontro di spirometria nei limiti di norma quali conclusioni permette? Posso escludere con certezza la diagnosi di BPCO Non è un dato sufficiente; è necessario indirizzare il paziente verso ulteriori indagini diagnostiche Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni ?

32 DOMANDA 4: Quali dei seguenti esami può aiutare nella diagnosi di asma in questo caso? Test alla metacolina Prick test per inalanti Test di reversibilità con salbutamolo Rx torace Valutazione del PEF Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

33 Flow-chart diagnostica dellasma bronchiale Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

34 Valutazione PEF Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

35 Valutazione della ipereattività bronchiale: Test alla Metacolina Il test di broncoreattività aspecifica con metacolina dà il seguente risultato: Elevata ipereattività bronchiale: PD20 a 150 mcg di Metacolina Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

36 Flow-chart diagnostica dellasma bronchiale Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

37 DOMANDA 4: VERSO QUALE TRATTAMENTO VI ORIENTATE? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Salbutamolo al bisogno Steroidi inalatori a basso dosaggio BD Steroidi inalatori + beta2 long acting BD Steroidi per via generale + Steroidi e beta2 inalatori

38 Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per lasma Approccio graduale al trattamento dellasma- Adulti Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per lasma Approccio graduale al trattamento dellasma- Adulti Sintomatici al bisogno: 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani 2 -agonisti a lunga durata dazione quotidiani Farmaci di fondo: Glucocorticoidi per via inalatoria quotidiani 2 - agonisti a lunga durata dazione quotidiani più (al bisogno): Quando lasma è sotto controllo, ridurre il trattamento Monitorare LIVELLO 1: Intermittente LIVELLO 2: LievePersistente LIVELLO 3: Moderata ModerataPersistente LIVELLO 3: Moderata ModerataPersistente LIVELLO 4: GravePersistente Riduzione del trattamento Risultato: controllo dellasma Risultato: migliori risultati possibili Si possono prendere in considerazione farmaci di fondo e sintomatici alternativi (s.v. testo). Farmaci di fondo: Nessuno - Teofillina - Leucotrienici - 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata - Glucocorticoidi orali

39 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni La paziente è sottoposta a terapia con steroidi e 2 long acting per via inalatoria (<800 g/die di budesonide o equivalenti + 2 a lunga durata dazione) con remissione della sintomatologia respiratoria. La paziente è sottoposta a terapia con steroidi e 2 long acting per via inalatoria (<800 g/die di budesonide o equivalenti + 2 a lunga durata dazione) con remissione della sintomatologia respiratoria. CASO CLINICO: Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

40 DOMANDA 5: Dopo quanto tempo che lasma è sotto controllo posso ridurre gradualmente il trattamento? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Appena i sintomi non sono più presenti Dopo 3 mesi di trattamento Dopo 1 mese di trattamento Dopo avere riscontrato un ritorno alla normalità del test spirometrico

41 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Dopo 3 mesi di terapia inalatoria la paziente presenta una spirometria normale, non ha sintomi respiratori e non necessita di trattamento con salbutamolo al bisogno. Dopo 3 mesi di terapia inalatoria la paziente presenta una spirometria normale, non ha sintomi respiratori e non necessita di trattamento con salbutamolo al bisogno. Viene pertanto ridotto il trattamento (step down) Viene pertanto ridotto il trattamento (step down) CASO CLINICO: Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio Steroidi per via inalatoria (budesonide 100 – 400 mg/die o equivalenti) La paziente sarà rivalutata tra 3 mesi

42 La Modulazione della terapia: Step up e step down STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento. Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento. Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento del controllo STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese) Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere: la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) la compliance la compliance presenza o meno di fattori scatenanti presenza o meno di fattori scatenanti Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè lasma non è sotto controllo

43 Steroidi inalatori a basso dosaggio Livello 2-3: Asma lieve-moderata persistente Step-up Step-down Broncodilatatori beta-2-long- acting + basso dosaggioSteroidi inalatori a basso dosaggio in monosomministrazione Broncodilatatori beta-2-long- acting + Steroidi inalatori al massimo dosaggio Antileucotrieni STRATEGIE TERAPEUTICHE NELLASMA BRONCHIALE Singolo inalatore Broncodilatatori beta-2-long- acting + medio dosaggioSteroidi inalatori a medio dosaggio in 2 somministrazioni

44 CASO CLINICO SESSIONE II INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

45 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Antonio 66 anni Pensionato Anamnesi patologica: iperteso in trattamento cardiopatia ischemica cronica

46 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni QUALI SONO I SINTOMI CHE HA ACCUSATO? Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

47 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE

48 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni HA MAI FUMATO? Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

49 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE

50 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni CI SONO PERIODI DELLANNO IN CUI LA SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA SI AGGRAVA? Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

51 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE

52 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni QUESTI SINTOMI HANNO MODIFICATO LA CAPACITA DI SVOLGERE LE SUE ATTIVITA QUOTIDIANE? Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

53 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE

54 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Dispnea per sforzi lievi persistente Tosse produttiva Bronchti ricorrenti con peggioramento della sintomatologia respiratoria Un ricovero ospedaliero circa un anno fa per riacutizzazione bronchitica Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

55 CASO CLINICO II SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni FVC (l) FEV1 (l) FEV1/VC% TLC (l) RV/TLC% OsservatoTeorico % SPIROMETRIA Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

56 CASO CLINICO II SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni FVC (l) FEV1 (l) FEV1/VC% TLC (l) RV/TLC% OsservatoTeorico % SPIROMETRIA Post-dilatazione Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

57 DOMANDA 1: Sulla base di questo test quale di queste definizioni è giusta? Il test è sufficiente a porre diagnosi di BPCO Il test è diagnostico in presenza di Rx torace con segni di BPCO La valutazione di gravità della malattia richiede anche lEGA nella ostruzione severa Nel dubbio diagnostico utile il test alla metacolina Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni SI NO SI NO

58 CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Antonio viene sottoposto a controllo emogasanalitico: pH: 7.40 PaO2: 68 mmHg PaCO2: 45 mmHg SaO2: 93% Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio Emogasanalisi Arteriosa

59 In base ai dati funzionali disponibili quale è la definizione di Gravità della BPCO di questo caso? Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni FVC (l) FEV1 (l) FEV1/VC% TLC (l) RV/TLC% pH: 7.40 PaO2: 68 mmHg PaCO2: 45 mmHg SaO2: 93% BPCO di grado severo (stadio III) BPCO di grado moderato (stadio IIA) BPCO di grado moderato (stadio IIB) BPCO di grado lieve Teorico Osservato %

60 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA BPCO STADIOCARATTERISTICHE 0: A RISCHIO Spirometria normale, sintomi cronici I: LIEVE VEMS/CVF < 70%; VEMS 80% del teorico con o senza sintomi cronici II: MODERATA VEMS/CVF < 70%; 50% VEMS < 80% del teorico con o senza sintomi cronici III: GRAVE VEMS/CVF < 70%; VEMS/CVF < 70%; 30% VEMS< 50% pred. con o senza sintomi IV: MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 70%; VEMS/CVF < 70%; VEMS < 30% pred. o VEMS<50%pred. con insufficienza respiratoria cronica

61 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni La BPCO viene diagnosticata tardivamente quando sono già presenti sintomi respiratori invalidanti La BPCO viene diagnosticata tardivamente quando sono già presenti sintomi respiratori invalidanti La presenza di una sprometria che dimostri una ostruzione irreversibile o parzialmente reversibile è diagnostica di BPCO La presenza di una sprometria che dimostri una ostruzione irreversibile o parzialmente reversibile è diagnostica di BPCO MESSAGGIO DIDATTICO

62 DOMANDA 2: Quale di questi trattamenti dovrebbe essere impostato? Broncodilatatori a lunga durata dazione regolare Broncodilatatore a rapida durata dazione al bisogno Broncodilatatori a lunga durata dazione + steroidi inalatori Il precedente + ossigenoterapia domiciliare a lungo termine Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

63 DOMANDA 3: Quale di questi provvedimenti sono in grado di diminuire il declino funzionale respiratorio nel paziente affetto da BPCO? Ossigenoterapia Domiciliare a Lungo termine Broncodilatatore a lunga durata dazione Cessazione dellattività tabagica Steroidi inalatori Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni

64 A B C ETA (anni) VEMS% del valore normale alletà di 20 anni 2040nascita Valore massimo Declino Plateau Tratta da Rijcken B. 1991

65 BRONCODILATATORI Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease NON MIGLIORANO La prognosi della malattia scarsa modificazione del VEMS Il declino funzionale accelerato MIGLIORANO I sintomi La tolleranza allo sforzo La iperinflazione dinamica

66 CASO CLINICO II SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Giovanni 70 anni Affetto da BPCO con grave insufficienza respiratoria In ossigenoterapia domiciliare a lungo termine con flusso di 2L/minuto per 18 ore al giorno O2 Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

67 pH: 7.40 PaO2: 50 mmHg PaCO2: 60 mmHg SaO2: 85% CASO CLINICO SESSIONE II Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio Emogasanalisi Arteriosa alla dimissione dallospedale Giovanni 70 anni In OTLT In aria ambiente STABILITA CLINICA

68 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Il paziente lamenta aggravamento della dispnea con comparsa di tachipnea e dispnea a riposo Il paziente lamenta aggravamento della dispnea con comparsa di tachipnea e dispnea a riposo Tosse produttiva con incremento di volume dellescreato e viraggio verso un colore verdastro Tosse produttiva con incremento di volume dellescreato e viraggio verso un colore verdastro Incremento degli edemi declivi a riposo Incremento degli edemi declivi a riposo CASO CLINICO II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio Richiede una visita domiciliare dal Medico di Medicina Generale Giovanni 70 anni In OTLT Riacutizzazione di BPCO

69 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Obiettività toracica: MV marcatamente ridotto su tutto lambito toracico, broncostenosi serrata, ronchi grossolani sparsi Obiettività toracica: MV marcatamente ridotto su tutto lambito toracico, broncostenosi serrata, ronchi grossolani sparsi FR 40 atti respiratori / minuto FR 40 atti respiratori / minuto SaO2: 82% con ossigeno a flusso di 2 L/minuto SaO2: 82% con ossigeno a flusso di 2 L/minuto FC: 110 bpm ritmico FC: 110 bpm ritmico CASO CLINICO II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio Giovanni 70 anni In OTLT Riacutizzazione di BPCO

70 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni In attesa di ricovero ospedaliero quale delle seguenti decisioni può essere giusta Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio Giovanni 70 anni In OTLT Riacutizzazione di BPCO Incrementare la somministrazione di O2 a 10 L/minuto Incrementare la somministrazione fino a SaO2: 90 – 92% Iniziare trattamento steroideo per via generale e broncodilatatore e steroideo per via inalatoria Somministrare solo broncodilatatori a breve durata dazione

71 pH: 7.22 PaO2: 70 mmHg PaCO2: 90 mmHg SaO2: 94% Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni La eccessiva somministrazione di ossigeno può determinare grave ipercapnia nel paziente con insufficienza respiratoria cronica da BPCO Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio Giovanni 70 anni In OTLT LETARGIA Con O2 a 10 litri/minuto COMA IPERCAPNICO

72 Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Il paziente viene ricoverato presso la Divisione di Pneumologia e sottoposto a trattamento con: Il paziente viene ricoverato presso la Divisione di Pneumologia e sottoposto a trattamento con: Ventilazione Meccanica Non Invasiva a Pressione Positiva Ventilazione Meccanica Non Invasiva a Pressione Positiva Antibiotici per via infusiva Steroidi per via endovenosa Steroidi per via endovenosa Diuretici Diuretici Broncodilatatori e steroidi per via inalatoria Broncodilatatori e steroidi per via inalatoria CASO CLINICO II Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio Giovanni 70 anni In OTLT Riacutizzazione di BPCO In alcuni giorni vi è un miglioramento sintomatologico e clinico

73 CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato RespiratorioCONCLUSIONI

74 Differences and similarities between asthma and COPD ASTHMA Sensitizing agent COPD Noxious agent Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytes Eosinophils COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytes Marcrophages Neutrophils Airflow limitation Completely reversible Completely irreversible Airflow limitation

75 BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Diagnosi differenziale: BPCOASMA Età insorgenza Di solito > 50 anni Di solito nellinfanzia Fumo Presente o pregresso Indifferente Sintomi Cronici, progressivi Variabili, episodici AtopiaIndifferente Di solito presente

76 BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Diagnosi differenziale: BPCOASMA Riduzione PEF Presente, con minima variabilità Presente, con variabilità Test broncodilatazione Spesso negativo Positivo Trial con steroidi inalatori Spesso negativo Positivo Trial con steroidi orali Spesso negativo Positivo

77 BPCO: DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Diagnosi differenziale: BPCOASMA Iperreattività bronchiale IncostanteCostante Espettorato indotto NeutrofiliEosinofili Test diffusione CO Normale o Ridotto Normale Tc torace Enfisema o aree iperdiafane Normale

78 CASO CLINICO SESSIONE I INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLA PATOLOGIA OSTRUTTIVA BRONCHIALE Presentazione di casi clinici, Dr.ssa E.Meschiari, Dr.A.Marchioni Università Degli Studi di Modena e Reggio Emilia Divisione di Malattie dellApparato Respiratorio

79 Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per lasma Trattamento Farmacologico Parte 4: Trattamento farmacologico a lungo termine per lasma Trattamento Farmacologico Farmaci sintomatici: 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza dazione Glucocorticoidi per via sistemica Anticolinergici Metilxantine 2 -agonisti per via orale a breve durata dazione Farmaci sintomatici: 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza dazione Glucocorticoidi per via sistemica Anticolinergici Metilxantine 2 -agonisti per via orale a breve durata dazione

80 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 1: Intermittente Nessuno Nessuno Farmaci sintomatici: 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza dazione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

81 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 2: Lieve Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria (<500 g BDP o equivalente) Glucocorticoidi per via inalatoria (<500 g BDP o equivalente) Teofillina, oppure Teofillina, oppure Cromone, oppure Cromone, oppure Antileucotrienici Antileucotrienici Farmaci sintomatici: 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza dazione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

82 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 3: Moderata Persistente Glucocorticoidi per via inalatoria ( g BDP o equivalenti) Glucocorticoidi per via inalatoria ( g BDP o equivalenti) più 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione Glucocorticoidi per via inalatoria ( g BDP o equivalente) più teofillina, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria ( g BDP o equivalente) più teofillina, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria ( g BDP o equivalente) più 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria ( g BDP o equivalente) più 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione, oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dosi più alte (> 1000 μg BDP o equivalente), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria ( g BDP o equivalente) più antileucotrienici Glucocorticoidi per via inalatoria ( g BDP o equivalente) più antileucotrienici Farmaci sintomatici: 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza dazione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.

83 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4: Adulti Gravità Farmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di costo) Livello 4: GravePersistente Glucocorticoidi per via inalatoria ( > 1000 g BDP o equivalente) più 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione Glucocorticoidi per via inalatoria ( > 1000 g BDP o equivalente) più 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: - Teofillina a lento rilascio - Teofillina a lento rilascio - Antileucotrienici - Antileucotrienici - 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione - 2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione - Glucocorticoidi per via orale - Glucocorticoidi per via orale Farmaci sintomatici: 2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza dazione al bisogno, non più di 3-4 volte al giorno. Una volta ottenuto e mantenuto il controllo dellasma per almeno 3 mesi, si consiglia di provare a ridurre gradualmente il trattamento.


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