1 SUSSIDIARIETA E DIRITTO ALLA SALUTE Giorgio Pastori.

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1 1 SUSSIDIARIETA E DIRITTO ALLA SALUTE Giorgio Pastori

2 2 La progressiva emersione della sussidiarietà Domanda di partenza: Per i servizi sociali ed in particolare per quelli sanitari il nostro ordinamento si sta muovendo verso la progressiva applicazione del principio di sussidiarietà nel suo duplice profilo (verticale ed orizzontale)?

3 3 La progressiva emersione della sussidiarietà Sì, il nostro ordinamento si sta muovendo in tal senso, ovvero verso lacquisizione delluno e dellaltro profilo del principio di sussidiarietà. La legge cost. n 3/2001 afferma come principio di rango costituzionale entrambe le forme di sussidiarietà. Questo ha portato ad una modifica dei criteri generali di riparto delle competenze legislative ed amministrative fra Stato-regioni-enti locali, che investe lassetto delle sanità e di tutte le altre materie di intervento pubblico.

4 4 Il Servizio sanitario nazionale La vicenda istituzionale del S.s.n. è stata una storia tormentata che nel breve periodo di 20 anni ha visto numerosi aggiustamenti delliniziale disegno della legge n 833/1978, riassumibili nei due maggiori interventi di riassetto: – lariforma della riforma del 92/93 (con legge delega 412/1992 e il d.lgs. 502/1992); – la riforma del 98/99 (con legge delega 419/1998 e il d.lgs. 229/1999).

5 5 Il Servizio sanitario nazionale Questi aggiustamenti sono stati resi necessari dal senso di sfasatura che si avvertiva tra lordinamento originariamente dato al servizio e gli obbiettivi per cui era nato e in cui si identificava: la novità del S.s.n. risiedeva nel fatto che esso fosse stato pensato come unorganizzazione finalizzata ad uno scopo unitario, che trova la sua identità nellattuazione di un obbiettivo finale: il diritto alla salute (art. 23 Cost.) come diritto delle persone ed interesse della collettività da perseguire in modo generale, universale, uniforme.

6 6 Il Servizio sanitario nazionale Nel corso del tempo è emersa linadeguatezza dellordinamento in relazione al perseguimento di tale compito, ovvero lattuazione del diritto alla salute nella sua dimensione individuale e personale. Ma se da un lato va riconosciuta la volontà di perseguire la piena realizzazione del diritto alla salute, dei principi e degli obbiettivi della legge 833/1978 con le necessarie riforme, dallaltro non sono mancate proposte di riassetto in negativo, che hanno posto laccento sullesigenza di contenere e modificare lobbiettivo (limitando le prestazioni) o di ripensare le stesse scelte di fondo del S.s.n. per accedere ad altri modelli (tedesco, americano).

7 7 Da modello a cascata a modello a rete Che cosa è parso concorrere allinadeguatezza? Il fatto che il S.s.n. sia stato pensato non solo come unorganizzazione funzionalmente unitaria nella sua finalità distintiva, ma anche come unorganizzazione altrettanto unitaria e centralizzata nel suo funzionamento soggettivo, pur comprendendo paradossalmente diversi livelli di governo e soggetti: Sostanzialmente è impostato secondo un modello a cascata di reparto della attribuzioni e delle responsabilità.

8 8 Da modello a cascata a modello a rete Quindi con la legge 328/2000 ci si è mossi nella prospettiva di voler realizzare un sistema di servizi finalizzato alla persona secondo un modello a rete che privilegia liniziativa da parte dei titolari del diritto allassistenza sociale sulla base di una gestione differenziata in sede locale. Ci si vuole porre dal punto di vista del cittadino-utente del servizio. Così si è passati da un modello a cascata, inadeguato a fare funzionare unorganizzazione così complessa come quella del S.s.n., che ha creato una sorta di irresponsabilità diffusa e la conseguente paralisi del sistema, ad un più consono modello a rete, fondato su una regionalizzazione più completa ed effettiva, tale da modificare i ruoli di stato e regioni. Regionalizzazione del governo del servizio. Allo stato è affidata lindividuazione degli obbiettivi di salute e dei livelli essenziali di assistenza.

9 9 Criteri di riparto di competenza Il nuovo art. 117 Cost. individua: – riserva esclusiva dello Stato la determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; – materia concorrente fra Stato e regioni la tutela della salute; – per il resto una competenza residuale che comprende tutte le ulteriori materie non individuate come oggetto di competenza esclusiva concorrente.

10 10 Criteri di riparto di competenza Da tutto ciò emerge che la tensione fra il diritto alla salute e organizzazione del servizio sanitario comporta una più netta riallocazione del ruolo e delle responsabilità di governo in sede locale, riservando ai livelli di governo superiori compiti di ordinamento, di ausilio, integrazione e di intervento sostitutivo, tipici del diverso rapporto tra livelli di governo improntato, appunto, alla sussidiarietà verticale. Per il futuro si prospetta, così, un ruolo della regione non tanto come ente di governo, ma come ente regolatore del servizio, rimettendo in sede locale la responsabilità verso cittadinanza e territorio.

11 11 Gestione del servizio Appare di centrale importanza considerare come si stia cercando di trasformare la disciplina e il modo di essere della funzione di gestione del servizio in una prospettiva di adeguamento alla attese del cittadino-utente. La iniziale configurazione politico-amministrativa delle u.s.l. è stata progressivamente ripensata e modificata: – si è avuta leliminazione degli organi di derivazione politica, – la trasformazione delle u.s.l. in aziende-enti dotate di autonomia gestionale e patrimoniale sotto la guida di un Direttore generale, – infine la trasformazione in enti pubblici economici operanti secondo norme di diritto comune e sottostanti a regole di contabilità. Ma laziendalizzazione è solo una parte della trasformazione con cui si cerca di attuare più elevati livelli di soddisfacimento delle esigenze degli utenti.

12 12 Gestione del servizio In questo modo il legislatore ha spostato lattenzione sulla qualità del servizio, e sulla libera scelta da parte dellutente, e così facendo apre al principio secondo cui strutture pubbliche e private possono concorrere altrettanto bene al perseguimento degli obbiettivi programmati. Quindi se in Italia già dal 68 era prevista la presenza di strutture private, ma esse avevano un carattere integrativo- complementare, con la riforma 92/93 e 98/99 si è introdotta una regolamentazione valevole per pubblici e privati, al fine di assicurare il possesso di requisiti di qualità richiesti. Meccanismo di accreditamento istituzionale, riguarda lidoneità delle strutture e la conseguente libera scelta dellutente di rivolgersi alluno o allaltro tipo.

13 13 Diversificazione dei ruoli Le a.s.l. sono unistituzione pubblica che risponde al diritto del singolo alla salute; esse vengono a configurarsi come ente di progettazione e acquirente del servizio (purcheaser), a differenza delle aziende ospedaliere, che sono strutture di provvista del servizio in senso proprio (provider). Da qui sorge un problema, ovvero se si debba completare il processo di privatizzazione delle modalità di gestione anche delle strutture pubbliche (privatizzazione formale), e se far concorrere finanziamenti privati nelle stesse (p. sostanziale). In tal senso si sono avanzate proposte atte a trasformare le aziende ospedaliere in fondazioni o in altri enti privati di utilità sociale; inoltre si sono sviluppati programmi che prevedono collaborazione fra S.s.n. e soggetti privati, attraverso la creazione di società miste pubblico-privato.

14 14 Chi ammettere al sistema? Nel nuovo quadro che si sta delineando si vengono a creare problemi su chi ammettere nel sistema: è giustificato che concorrano tra i soggetti privati non solo quelli costituiti nelle forme del privato sociale, ma anche gli enti con finalità di lucro? Il principio di sussidiarietà orizzontale deporrebbe a favore dei soggetti del privato sociale. Per il futuro sembra prendere piede una trasformazione del servizio (alla luce dei suoi limiti attuali) verso una forma mista fra gestione pubblica e auto-gestione sociale, facendo così della sussidiarietà orizzontale il veicolo per unassunzione diretta di responsabilità da parte di formazioni sociali e soggetti del privato sociale.

15 15 Qualità del servizio Ad una programmazione che si fa locale, secondo il principio di sussidiarietà verticale, ad una gestione che vede il concorso di strutture pubbliche e private secondo il principio di sussidiarietà orizzontale, sono venute a corrispondere parallele traformazioni della funzione di controllo del servizio sulla gestione e sulla qualità. La qualità presuppone un rapporto di responsabilità tra struttura ed utente, assicurando la personalizzazione del servizio stesso. Ciò significa voler attivare un rapporto non formale di responsabilità con il territorio e la collettività che vi risiede. Nella logica del legislatore anche il controllo sociale è considerato espressione di sussidiarietà: la legge dice che le modalità di controllo e di verifica sono da individuare e attuare secondo il principio di sussidiarietà istituzionale.

16 16 Qualità del servizio Il richiamo alla sussidiarietà istituzionale e non a quella sociale risulta incongruo; ma è giustificato per il fatto che si riferisce in ogni caso al rapporto di prossimità, di vicinanza che deve sussistere nel funzionamento del servizio rispetto ai suoi destinatari. Il rapporto di prossimità rimanda al fine della sussidiarietà nel campo dei servizi sociali e sanitari: far sì che questo rapporto sia al servizio della persona, fare in modo che si realizzi la personalizzazione del servizio su cui si puntava, e far in modo di creare un sistema responsabile di prestazioni e servizi alla persona.