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I sistemi sanitari regionali in Italia Verso lidentificazione dei fattori di differenziazione nellerogazione dei servizi Gilberto Turati Università di.

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1 I sistemi sanitari regionali in Italia Verso lidentificazione dei fattori di differenziazione nellerogazione dei servizi Gilberto Turati Università di Torino Roma – SSEF, 9 marzo 2009

2 2 La ricerca Il sistema sanitario in Italia: differenze interregionali e fattori di spiegazione Coordinata dal CAPP Modena (P. Bosi, C. Guerra, N. Dirindin) per la Regione Emilia Romagna Due parti –Costruzione/discussione di una base dati sulla sanità regionale –Approfondimenti su ristrutturazione rete ospedaliera, spesa privata, integrazione socio-sanitaria, piani sanitari regionali, … Idealmente, con aggiornamenti periodici

3 3 Questa presentazione … E basata sulla prima parte della ricerca: è un commento ragionato alla base dati (Caroppo e Turati, 2007) A differenza di altri lavori di questo genere: –presenta serie storiche più lunghe (prospettiva di medio/lungo periodo) –organizza i dati secondo la classificazione OCSE – System of Health Accounts –organizza i dati secondo una logica economica (input e output, struttura dei mercati, …)

4 4 La classificazione OCSE La spesa sanitaria complessiva può essere scomposta lungo tre direzioni –il finanziamento (pubblico e privato; contributi, imposte erariali, imposte locali; out-of-pocket, assicurazioni integrative, …) –le funzioni (servizi ospedalieri, servizi diagnostici, farmaci, …) –i produttori (pubblici e privati; ospedali, RSA, farmacie, medici specialisti, …) Qui trascurerò il finanziamento per concentrarmi su funzioni e produttori fattori di differenziazione nellerogazione di servizi

5 5 Indice della presentazione La spesa sanitaria –le determinanti della spesa –le determinanti della salute e lequità Il finanziamento (prospettive) Le funzioni I produttori –Assistenza territoriale e ospedaliera Conclusioni: modelli regionali?

6 La spesa sanitaria Determinanti della spesa Determinanti della salute

7 7 La spesa sanitaria complessiva Problemi di definizione –Spesa sanitaria pubblica e privata –Spesa sanitaria corrente e per investimenti Dettaglio regionale indisponibile per la spesa per investimenti Spesa per investimenti pubblica circa il 2,5% del totale negli ultimi anni (ma le differenze interregionali potrebbero essere significative)

8 8 La spesa sanitaria complessiva Evoluzione della spesa sanitaria totale in alcuni paesi OCSE (% del PIL, )

9 9 La spesa sanitaria corrente totale Evoluzione della spesa sanitaria corrente pubblica e privata per macro-aree (% del Pil, )

10 10 Le determinanti della spesa Un problema aperto, soprattutto per la mancanza di un modello teorico macro che possa guidare lanalisi Dalla rassegna di Gerdtham e Jönsson (2000) –il fattore più importante è il PIL –lelasticità al PIL è 1 Difficoltà nel disegnare policy

11 11 Le determinanti della spesa Numerose altre variabili dai lavori empirici, influenzabili dalla policy: –Peso del pubblico nella produzione e nel finanziamento (+) –Esistenza di un SSN (centralizzazione del budget rispetto a un sistema di mutue) (-) –Peso della spesa ospedaliera sul totale (+) –Densità dei medici in rapporto alla popolazione (+)

12 12 Le determinanti della spesa Segue…: –Forme di concorrenza fra produttori (-) –Modalità di remunerazione dei produttori –Forme organizzative dei produttori –Presenza di un sistema di trasferimenti pubblici tra livelli di governo (flypaper effect, soft budget constraint) (+) nonAbbiamo – nella maggior parte dei casi – delle correlazioni, non dei legami causali

13 13 Le determinanti della spesa Problemi dei lavori empirici: –Mancanza di un framework teorico –Qualità e confrontabilità dei dati fra paesi diversi –Dimensione del campione, ridotta soprattutto nella lunghezza temporale –Ipotesi implicita di uguaglianza dei coefficienti fra paesi diversi –Spesa equilibrio del mercato

14 14 Le determinanti della spesa Questioni aperte rilevanti per la policy: –Sono fattori di domanda o di offerta a guidare levoluzione della spesa? I fattori di domanda prevalgono nel lungo periodo e quelli di offerta nel breve? E la tecnologia? –Quale relazione tra la componente pubblica e quella privata?

15 15 La domanda: le determinanti della salute Non modificabili Socio-EconomiciAmbientaliStili di vitaAccesso ai servizi Genetica Sesso Età Povertà Occupazione Esclusione sociale Istruzione Aria Acqua e alimenti Abitato Ambiente sociale e culturale Abitudini alimentari Attività fisica Fumo Alcol Attività sessuale Assunzione di farmaci Tipo di sistema sanitario Servizi sociali Trasporti Attività ricreative

16 16 Le determinanti della salute: letà 0-14 anni15-64 anniover Nord Centro Sud ITALIA

17 17 Le determinanti della salute: le condizioni socio-economiche La curva di Preston: PIL => aspettativa di vita Diversi canali: –diretto: vincoli di liquidità per accedere ai servizi (anche pubblici, per co-payment e costi di trasporto) –indiretto: reddito è una proxy di altre misure di disagio

18 18 Le determinanti della salute: le condizioni socio-economiche Donne di 40 anni e più che si sono sottoposte a mammografia senza sintomi o disturbi per grado di istruzione (1999/2000, %)

19 19 Le determinanti della salute: le variabili ambientali Situazione di disagio ambientale peggiore in alcune aree del Sud rispetto al resto del paese, ma anche minor attivismo nei confronti dei problemi ambientali Situazione di disagio sociale peggiore in alcune aree del Sud rispetto al resto del paese

20 20 Le determinanti della salute: i comportamenti individuali Sorprendentemente simili tra le diverse aree del paese Fumatori per classe di età (Maschi e femmine, 1999, %)

21 21 Le determinanti della salute: una prima conclusione rilevante Bisogni maggiori nel Centro-Nord se guardiamo alletà Bisogni maggiori nel Sud se guardiamo alle condizioni socio-economiche (reddito proxy di disagio ambientale, sociale, …) –Quali strumenti di policy per risolvere quali problemi? –E efficiente aumentare le risorse per la sanità? –Conferenza Stato-Regioni nel 2003: risorse per i LEA non comprendono le risorse per migliorare la salute attraverso il miglioramento delle condizioni socio- economiche

22 Il finanziamento Cenni

23 23 Il finanziamento Questioni di policy rilevanti per il finanziamento pubblico –Quale quota di PIL dovremmo destinare alla sanità pubblica? Decisione politica –Quali sono le determinanti della spesa sanitaria pubblica? Determinanti della spesa complessiva

24 24 Il finanziamento: prospettive Anche per la sanità, sistema multi-pilastro uguaglianza delle opportunità –L.E.A.: la traduzione costituzionale delluguaglianza delle opportunità in un sistema decentrato Ma cosa sono realmente? Sono ancora giustificabili differenze sostanziali nei costi medi di produzione tra Regioni? –Oltre i L.E.A.differenziazioni giustificabili –Oltre i L.E.A. (differenziazioni giustificabili) Schema pubblico finanziato con imposte locali Risorse private (con problemi di equità nellaccesso da affrontare)

25 25 Le funzioni di spesa Idealmente, dati su servizi acquistati con finanziamento pubblico e finanziamento privato Carenza di dati per entrambe le componenti di spesa Indisponibili i dati regionali su che cosa acquista la spesa sanitaria privata Abbiamo a disposizione dati regionali sulle funzioni di spesa per la componente pubblica

26 Le funzioni di spesa Spesa privata e spesa pubblica

27 27 Spesa privata Composizione della spesa sanitaria privata (anni vari, mln euro correnti)

28 Spesa pubblica Composizione percentuale della spesa sanitaria corrente in Italia (anni vari) ITALIA Personale40,9039,1242,4836,9832,87 Beni e servizi17,7417,7319,3222,8427,49 Medicina generale convenz.6,726,025,956,025,92 Farmaceutica convenz.17,7817,6110,6912,6312,67 Ospedaliera accreditata9,999,7911,4911,579,17 Specialistica interna convenz.1,111,181,140,65 3,50 Specialistica esterna accred.3,253,281,432,63 Altre prestazioni2,514,366,536,408,38 Obiettivi di piano0,480,82 Oneri finanziari 0,430,160,28

29 29 Spesa pubblica: osservazioni Le politiche di outsourcing hanno ridotto il peso della spesa per il personale e aumentato quello dei beni e servizi: cè stato davvero qualche risparmio o la spesa è solo diventata più flessibile? I servizi ospedalieri continuano a pesare per il 50% circa della spesa Si è ridotta la componente farmaceutica: perché? Ticket? Distribuzione diretta?

30 30 Spesa pubblica: differenze regionali Ospedaliera accreditata importante a Nord-Ovest (Lombardia) e al Centro (Lazio) Farmaceutica convenzionata importante nelle regioni del Sud e nelle Isole –Diversi modelli di tutela o segnale dellincapacità di gestione di alcune regioni?

31 I produttori Assistenza territoriale Assistenza ospedaliera

32 32 I produttori Ottica delleconomista industriale Diversi mercati definiti dai diversi servizi offerti Una prima classificazione: –Servizi di assistenza territoriale Assistenza sanitaria di base Assistenza farmaceutica Assistenza specialistica … –Servizi di assistenza ospedaliera

33 Il territorio

34 34 Lassistenza territoriale I problemi di governance nella gestione territoriale dellofferta pubblica –La seconda riforma del SSN: aziendalizzazione e autonomia delle ASL creazione di quasi-mercati –Riforma ampiamente disattesa: solo la Lombardia ha scorporato quasi tutti gli ospedali –La riduzione delle ASL e dei distretti: quale logica? Economie di scala? Motivazioni politiche? –Altri attori a livello territoriale (UTAP, Società della salute in Toscana): chi è responsabile di che cosa? Altri fenomeni di SBC allinterno delle regioni rispetto al SBC Regioni-Stato?

35 35 Lassistenza territoriale: i mercati Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dei servizi degli studi medici (generici e specialisti) - anno 2001-

36 36 Lassistenza territoriale: i mercati Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore degli altri servizi sanitari - anno 2001-

37 37 Lassistenza territoriale: i mercati Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore delle farmacie - anno

38 38 Lassistenza territoriale: i mercati Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dellassistenza sociale residenziale - anno

39 39 Lassistenza territoriale: i mercati Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dellassistenza sociale non residenziale - anno

40 40 Lassistenza territoriale: i mercati Non tutti i mercati sono uguali Produttori diversi prevalgono su mercati diversi E importante notare che produttori diversi rispondono in modo diverso: –agli incentivi impliciti nei sistemi di remunerazione –alla regolamentazione

41 41 Lassistenza sociale residenziale: le differenze regionali Numero di strutture residenziali pubbliche per abitanti Numero di strutture residenziali private per abitanti

42 42 Lassistenza sociale semi- residenziale: le differenze regionali Numero di strutture semi- residenziali pubbliche per abitanti Numero di strutture semi- residenziali private per abitanti

43 43 Il ruolo del volontariato: le differenze regionali Volontari impiegati in una organizzazione nonprofit nel settore della sanità e dellassistenza sociale per abitanti - anno

44 44 Lassistenza sociale: qualche conclusione Differenze marcate tra il Centro-Nord e il Sud del paese, solo parzialmente legate alla differente composizione per età della popolazione –è la famiglia che deve rispondere ai bisogni? –ruolo della donna? Effetti sullo sviluppo? Anche per il volontariato, il paese è diviso a metà Assistenza e sanità: un confine difficile da tracciare che accresce lirresponsabilità finanziaria? fondo unico per il welfare?

45 Lospedale

46 46 Lassistenza ospedaliera Due linee guida stanno modificando lindustria: –A livello macro, riduzione della capacità produttiva per il mutamento del quadro epidemiologico perseguita con politiche basate sul controllo dei posti letto per abitanti ri-organizzazione della rete ospedaliera nel tentativo di ottenere ospedali più grandi e quindi –più efficienti –più efficaci

47 47 Lassistenza ospedaliera –A livello micro, riconoscimento di diffuse inefficienze nella gestione separazione ASL/produttori, creando AO autonome (ma con differenze regionali marcate) ridefinizione del sistema di pagamento (oggi prospettico, basato su DRG-ROD) –riduzione attesa della degenza media … –… ma potenziali comportamenti opportunistici (soprattutto da parte di produttori privati)

48 48 Lassistenza ospedaliera Numero di strutture di ricovero pubbliche e private ( )

49 49 Lassistenza ospedaliera: le differenze regionali Numero di ospedali a gestione diretta per macro-area Numero di aziende ospedaliere per macro-area

50 50 Lassistenza ospedaliera Quote di mercato (calcolate sul numero di lavoratori) nel settore dei servizi ospedalieri - anno 2001-

51 51 Lassistenza ospedaliera nel SSN Posti letto disponibili complessivi (DO, DH, lungodegenze): peso dei settori pubblico (SP) e privato accreditato (SPrA) sul totale RIPARTIZIONI SPSprASPSPrA Nord-Ovest 84,515,582,817,2 Nord-Est 90,29,886,513,5 Centro 73,426,677,822,2 Meridione 79,220,878,022,0 Isole 84,715,379,620,4 ITALIA82,217,881,118,9

52 52 Lassistenza ospedaliera nel SSN Difficile quantificare il peso dellassistenza ospedaliera SSN sul totale Domina il pubblico, sia utilizzando indicatori di input, sia utilizzando indicatori di output Non si evidenziano differenze significative tra macro-aree; a NE più elevato peso del pubblico Lieve aumento della quota del privato accreditato tra il 1991 e il 2003 Conclusioni diverse se guardiamo a DH e lungodegenze

53 53 Lassistenza ospedaliera nel SSN Day Hospital Posti letto in regime di Day Hospital: peso dei settori pubblico e privato accreditato sul totale RIPARTIZIONI SPSPrASPSPrA Nord-Ovest 62,937,191,68,4 Nord-Est 89,510,592,08,0 Centro 65,434,688,811,2 Meridione 65,634,491,98,1 Isole 87,812,296,93,1 ITALIA72,227,891,78,3

54 54 Lassistenza ospedaliera nel SSN lungodegenti Posti letto per lungodegenti: peso dei settori pubblico e privato accreditato sul totale RIPARTIZIONI SPSPrASPSprA Nord-Ovest 57,542,557,043,0 Nord-Est 73,726,375,624,4 Centro 18,381,728,371,7 Meridione 63,836,235,264,8 Isole 92,77,342,957,1 ITALIA52,747,350,149,9

55 55 Lassistenza ospedaliera nel SSN Day Hospital –ricomposizione dei posti letto soprattutto negli ospedali pubblici –Peso ancor più rilevante del pubblico rispetto ai PL complessivi –Differenze contenute fra macro-aree Lungodegenze –ruolo importante del privato –Differenze tra macro-aree: NE prevale il pubblico, Centro prevale il privato, Sud e Isole decisa avanzata del privato

56 56 Lassistenza ospedaliera nel SSN: input e output Input –Posti letto –Personale –Risorse tecniche –Farmaci Output –Nr. pazienti curati –Giornate di degenza prodotte –Considerando anche idealmente Complessità dei casi trattati Qualità dei servizi

57 57 Lassistenza ospedaliera nel SSN: posti letto Francia6,25,75,24,64,13,8 Germania………7,56,86,4 Italia8,07,06,25,64,23,7 Regno Unito.. 4,13,83,6 Spagna3,83,73,63,53,02,8 Svezia5,14,64,13,02,42,2 Australia6,45,34,84,23,8 Stati Uniti4,44,23,73,32,92,8 Fonte: Neri e Turati (2009)

58 58 Lassistenza ospedaliera nel SSN: posti letto Posti letto complessivi per 1000 abitanti – istituti pubblici Posti letto complessivi per 1000 abitanti – istituti privati accreditati

59 59 Lassistenza ospedaliera nel SSN: posti letto Posti letto complessivi per 1000 abitanti – tutti gli istituti (2003) 4,5 Limite 2005

60 60 Lassistenza ospedaliera nel SSN: posti letto Posti letto in Day Hospital Posti letto per lungodegenze istituti pubblici

61 61 Lassistenza ospedaliera nel SSN: posti letto Posti letto per lungodegenze (per 1000 abitanti) – tutti gli istituti (2003) 1 Limite 2005

62 Fonte: Neri e Turati (2009) Meno di Oltre Totale strutture Piemonte Valle d`Aosta Lombardia Prov. Auton. Bolzano Prov. Auton. Trento Veneto Friuli Venezia Giulia Liguria Emilia Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Italia

63 63 Lassistenza ospedaliera nel SSN: personale Personale totale negli istituti di cura pubblici – quoziente per 100 posti letto

64 64 Lassistenza ospedaliera nel SSN: personale Composizione % del personale impiegato negli istituti pubblici per macro-area (anno 2002) MediciInfermieriTecniciP. riabilitaz.Altro P. NO NE Centro Sud

65 65 Lassistenza ospedaliera nel SSN: personale Rapporto tra personale infermieristico e personale medico negli istituti di cura pubblici

66 66 Lassistenza ospedaliera nel SSN: input Sostanziale invarianza delle unità di personale impiegate in rapporto alla popolazione Sostanziale invarianza nella composizione interna del personale: ruolo della pianta organico Data la riduzione dei PL, variazione dellinput mix tra capitale e lavoro: è economicamente giustificabile? –Dalle stime delle elasticità di sostituzione sembrerebbe di no … –Effetti sul controllo della spesa? –Effetti sugli output? Servizi territoriali?

67 67 Lassistenza ospedaliera nel SSN: output Pazienti curati e giornate di degenza Come misurare la complessità? Pesi DRG –Disponibili solo a partire dal 1995 –Tariffari regionali che non riflettono necessariamente il consumo di risorse –Informazioni amministrative dalle SDO di qualità diversa da regione a regione –Indice di case-mix del Ministero della Salute: casistica meno complessa nelle regioni del Sud

68 68 Lassistenza ospedaliera nel SSN: output Come misurare la qualità? –Dati di survey (es. SHIW 1993, ISTAT,..) Persone molto soddisfatte dei servizi ospedalieri (2000)

69 69 Lassistenza ospedaliera nel SSN: output Come misurare la qualità? –Errori medici Segnalazioni per sospetto errore medico al Tribunale del malato (problema: bias derivante dal contesto) Indagini ad hoc Sistemi di incident reporting (es. Toscana, Emilia Romagna) –Infezioni ospedaliere (es. INF NOS sponsorizzata da GSK) In ogni caso: indagini sporadiche, nessuna rilevazione sistematica, difficoltà a prezzare polizze per responsabilità del personale medico (altro problema di policy rilevante e altro fattore di differenziazione fra regioni)

70 70 Lassistenza ospedaliera nel SSN: output Evoluzione del numero di degenze dal 1991 al 2002 Evoluzione del numero di giornate di degenza dal 1991 al 2002

71 71 Lassistenza ospedaliera nel SSN: output Nonostante la ricomposizione tra DO/DH, riduzione degli output a partire dallintroduzione del nuovo sistema di remunerazione probabilmente a causa di: –Riduzione dei PL per acuti (DO+DH) –Limiti nei tassi di ospedalizzazione E aumentata la complessità dei ricoveri? E lefficienza? Incentivi insiti nel nuovo sistema di remunerazione …

72 72 Lassistenza ospedaliera nel SSN: efficienza Punto di partenza: le inefficienze esistono, laneddotica è ampia, i rapporti parlamentari confermano Problema: come misurare? Oggi valutata spesso attraverso indicatori semplici, utilizzati anche per il monitoraggio della spesa sanitaria (DM Sanità ) e dalla Corte dei Conti Esempi: degenza media, indice di occupazione, intervallo di turn-over, indice di rotazione, tasso di ospedalizzazione

73 73 Lassistenza ospedaliera nel SSN: efficienza Problema: ipotesi implicita è che I(X 0,P t ); nella realtà I(X t,P t ) Indicatori di benchmarking più appropriati ma più difficili da calcolare –utili nel calcolo degli standard? –Nella diffusione delle best-practices? –Come tenerne conto nel finanziamento?

74 74 Lassistenza ospedaliera nel SSN: efficienza Degenza media negli istituti di cura pubblici per macro-area

75 75 Lassistenza ospedaliera nel SSN: efficienza Indice di occupazione negli istituti di cura pubblici e privati accreditati ( )

76 76 Lassistenza ospedaliera nel SSN: efficienza Tasso di ospedalizzazione negli istituti di cura pubblici e privati accreditati ( ) Limite 160 … ma dati ISTAT non coincidono con i dati ASSR: problemi di calcolo dellindicatore?

77 Conclusioni: esistono modelli regionali?

78 78 Conclusioni: i modelli regionali Sulla base del ruolo delle ASL (France): –ASL terzo pagatore –ASL sponsor –ASL programmatore Sulla base del grado di concorrenza nella produzione dei servizi (Mapelli): –Modello delle regole –Modello della concertazione o della programmazione negoziata –Modello burocratico o dei comandi

79 79 Conclusioni: i modelli regionali La concorrenza nella produzione di servizi è solo una delle dimensioni di differenziazione Difficile definire un modello coerente se si considera anche: –il controllo della spesa farmaceutica –lintegrazione socio-sanitaria –lutilizzo di spazi di autonomia tributaria … Meglio regioni attive e regioni passive Importante in questo senso la qualità delle amministrazioni?

80 80 Conclusioni: i modelli regionali Quali scenari? –Si completa il processo di decentramento Differenziazione ancor più marcata tra le Regioni Concorrenza fra soluzioni organizzative –Ri-accentramento delle funzioni Lo Stato si riappropria delle scelte gestionali oggi in capo alle regioni –Situazione attuale: siamo a metà del guado, la peggiore dal punto di vista della responsabilità finanziaria …


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