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LA DIALISI: PRINCIPI GENERALI. Che cosè la dialisi? La Dialisi è una procedura che permette la rimozione di sostanze tossiche e leccesso di acqua dal.

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1 LA DIALISI: PRINCIPI GENERALI

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3 Che cosè la dialisi? La Dialisi è una procedura che permette la rimozione di sostanze tossiche e leccesso di acqua dal sangue attraverso una membrana semi- permeabile.

4 Quali tipi di dialisi? DIALISI EXTRA- CORPOREA DIALISI EXTRA- CORPOREA O EMODIALISI Depurazione del sangue per diffusione o convezione attraverso una membrana artificiale extra-corporea Depurazione del sangue per diffusione o convezione attraverso una membrana artificiale extra-corporea DIALISI INTRA- CORPOREA DIALISI INTRA- CORPOREA O PERITONEALE Depurazione del sangue per diffusione attraverso una membrana naturale intra-corporea (Peritoneo) Depurazione del sangue per diffusione attraverso una membrana naturale intra-corporea (Peritoneo)

5 Con la dialisi Si eliminano sostanze potenzialmente tossiche Si eliminano sostanze potenzialmente tossiche Si riequilibrano gli elettrolitici sierici Si riequilibrano gli elettrolitici sierici Si riequilibra lomeostasi acido-base Si riequilibra lomeostasi acido-base Si controlla lequilibrio volemico Si controlla lequilibrio volemico NON possiamo sostituire la funzione endocrina del rene. NON possiamo sostituire la funzione endocrina del rene.

6 Emodialisi Schema del flusso in emodialisi Pompa sangue Anti-coagulante Sangue al paziente Sangue dal paziente Dializzatore Liquido di dialisi fresco Liquido di dialisi usato

7 Linea arteriosa: spostamento del sangue in senso centrifugo rispetto al cuore, dal paziente alla macchina Linea arteriosa: spostamento del sangue in senso centrifugo rispetto al cuore, dal paziente alla macchina Linea venosa: spostamento del sangue in senso centripeto rispetto al cuore; dalla macchina al paziente Linea venosa: spostamento del sangue in senso centripeto rispetto al cuore; dalla macchina al paziente

8 Ingresso sangue Uscita dialisato Fascio di capillari dentro il contenitore Ingresso dialisato Uscita sangue Il dialisato fluisce allesterno dei capillari, mentre il sangue fluisce controcorrente allinterno dei capillari. Passaggio di soluti attraverso le pareti dei capillari Il dializzatore

9 La struttura della fibra

10 Batteri Molecole di medio peso molecolare, e.g. b2-Micro- globulina Passaggio dellacqua molto facile Globuli rossi ed altre cellule emetiche Albumina, come esempio di grossa molecola proteica Eletroliti La funzione delle membrane semipermeabili è molto simile a quella di un setaccio, solo le molecole più piccole possono attraversarlo La membrana semipermeabile

11 DIFFUSIONE: flusso di soluti lungo un gradiente di concentrazione CONVEZIONE: CONVEZIONE: flusso di solvente e soluti lungo un gradiente di pressione Meccanismi di trasporto dei soluti

12 I principi fisici della dialisi Diffusione INIZIO Concentrazioni differenti FINE Concentrazioni uguali La diffusione è la risultante del movimento random di tutte le molecule (movimenti Browniani). Tempo

13 Il dialisato Il dialisato è la soluzione che, separata dal sangue da una membrana semipermeabile, permette leliminazione di sostanze potenzialmente tossiche e riequilibra i soluti del plasma Il dialisato è la soluzione che, separata dal sangue da una membrana semipermeabile, permette leliminazione di sostanze potenzialmente tossiche e riequilibra i soluti del plasma 120 l/dialisato a seduta 120 l/dialisato a seduta Lacqua impiegata deve essere pretrattata (addolcimento, deionizzazione, osmosi inversa) Lacqua impiegata deve essere pretrattata (addolcimento, deionizzazione, osmosi inversa)

14 Il dialisato Valori adeguati di Na+ compresi tra mEq/l. Valori più bassi passaggio troppo rapido di Na dal plasma del paziente al dialisatoipotensione arteriosa. Valori più altiipertensione arteriosa e stimolo alla sete Valori adeguati di Na+ compresi tra mEq/l. Valori più bassi passaggio troppo rapido di Na dal plasma del paziente al dialisatoipotensione arteriosa. Valori più altiipertensione arteriosa e stimolo alla sete

15 Altri elettroliti in dialisato K+ (generalmente 2 mEq/l perché pazienti tendenzialmente iperkalemici), ma metodica migliore è potassemia a inizio dialisi per stabilire se dobbiamo modificare la concentrazione nel bagno di dialisi K+ (generalmente 2 mEq/l perché pazienti tendenzialmente iperkalemici), ma metodica migliore è potassemia a inizio dialisi per stabilire se dobbiamo modificare la concentrazione nel bagno di dialisi Cl- ( mEq/l) Cl- ( mEq/l) Ca (3.5 mEq/l) Ca (3.5 mEq/l) Mg (0-5, 1.5 mEq/l) Mg (0-5, 1.5 mEq/l) Il dialisato NON contiene tossine che devono essere eliminate: creatinina, urea, acido urico, fosforo Il dialisato NON contiene tossine che devono essere eliminate: creatinina, urea, acido urico, fosforo

16 Soluzioni tampone nel dialisato Acetato: Viene trasformato in bicarbonato a livello epatico e muscolare Viene trasformato in bicarbonato a livello epatico e muscolare Se i livelli di metabolizzazione del paziente non sono sufficienti può accumularsi Se i livelli di metabolizzazione del paziente non sono sufficienti può accumularsi Vasodilatazione periferica, depressione cardiaca, riduzione della ventilazione con ipossia Vasodilatazione periferica, depressione cardiaca, riduzione della ventilazione con ipossiaBicarbonato: Assoluta migliore tollerabilità emodinamica Assoluta migliore tollerabilità emodinamica Minore rischio di acidosi Minore rischio di acidosi Deve essere somministrato a parte perché assieme al calcio precipita Deve essere somministrato a parte perché assieme al calcio precipita

17 I principi fisici della dialisi Ultrafiltrazione Applicando una pressione ad uno dei lati della membrana semipermeabile si ottiene la filtrazione dellacqua con i soluti, relativamente alla loro possibilità di passare attraverso la membrana. Tempo Pressione

18 E mofiltrazione E mofiltrazione Pompa sangue Anti-coagulante Sangue dal paziente Sangue al paziente Dializzatore Liquido di infusione sterile Ultrafiltrato Quando si usa lemofiltrazione è obbligatorio il bilancio esatto dei dei volumi di liquido infuso e di quello ultrafiltrato!

19 Laccesso vascolare Per la seduta di emodialisi è necessario ottenere un flusso ematico molto elevato (300 ml/min) Per la seduta di emodialisi è necessario ottenere un flusso ematico molto elevato (300 ml/min) Quindi abbiamo bisogno di un vaso ematico con elevata pressione ed elevata portata da cui aspirare il sangue per portarlo al dializzatore Quindi abbiamo bisogno di un vaso ematico con elevata pressione ed elevata portata da cui aspirare il sangue per portarlo al dializzatore

20 FAV distale

21 FAV prossimale

22 FAV protesica

23 Complicanze della FAV Almeno 4 settimane per l arterializzazione della vena Almeno 4 settimane per l arterializzazione della vena Trombosi dei vasi Trombosi dei vasi Flebosclerosi dei vasi Flebosclerosi dei vasi Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca Furto arterioso Furto arterioso Infezioni Infezioni

24 Accesso vascolare demergenza nella dialisi extracorporea: il CVC Insufficienza renale acuta (IRA) Insufficienza renale acuta (IRA) Insufficienza renale cronica (IRC) non diagnosticata tempestivamente Insufficienza renale cronica (IRC) non diagnosticata tempestivamente Rapido peggioramento della IRC per sopravvenute complicanze Rapido peggioramento della IRC per sopravvenute complicanze Trombosi acuta dellaccesso vacolare Trombosi acuta dellaccesso vacolare Emodializzazione durgenza in un paziente in dialisi peritoneale Emodializzazione durgenza in un paziente in dialisi peritoneale Rigetto acuto in trapiantato renale Rigetto acuto in trapiantato renale

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26 CVC in femorale Facile reperibilità soprattutto in urgenza (medialmente allarteria radiale) Facile reperibilità soprattutto in urgenza (medialmente allarteria radiale) Complicanze della procedura che generalmente non così gravi da mettere in pericolo la vita del paziente Complicanze della procedura che generalmente non così gravi da mettere in pericolo la vita del paziente Paziente che viene costretto a letto Paziente che viene costretto a letto Zona sporca a elevato rischio infettivo Zona sporca a elevato rischio infettivo

27 Le infezioni da CVC I pazienti emodializzati sono ad elevato rischio infettivo (fattori intrinseci alluremia, fattori esterni) I pazienti emodializzati sono ad elevato rischio infettivo (fattori intrinseci alluremia, fattori esterni) Le sepsi secondarie a CVC rappresentano le complicanze infettive più frequenti della pratica emodialitica e la maggior causa di mortalità tra i pazienti stessi (tasso annuale di letalità 23%) Le sepsi secondarie a CVC rappresentano le complicanze infettive più frequenti della pratica emodialitica e la maggior causa di mortalità tra i pazienti stessi (tasso annuale di letalità 23%) La prevalenza di microrganismi antibiotico- resistenti MRSA e VRE è incrementata notevolmente. La prevalenza di microrganismi antibiotico- resistenti MRSA e VRE è incrementata notevolmente.

28 Importanza di una corretta gestione del CVC Corretta gestione sanitaria Corretta gestione sanitaria Lavare le mani Lavare le mani Asepsi nel posizionamento dei CVC Asepsi nel posizionamento dei CVC Usare presidi (mascherine, camici, cuffie, guanti) qundo si manovrano i devices Usare presidi (mascherine, camici, cuffie, guanti) qundo si manovrano i devices Monitoraggio epidemiologico Monitoraggio epidemiologico Corretta pratica antibiotica Corretta pratica antibiotica Riconoscere i portatori di staphilococcus aureus a livello nasale e procedere a bonifica con mupirocina Riconoscere i portatori di staphilococcus aureus a livello nasale e procedere a bonifica con mupirocina Privilegiare la FAV quando possibile Privilegiare la FAV quando possibile Insegnare ai pazienti la corretta gestione dei devices Insegnare ai pazienti la corretta gestione dei devices Isolare il paziente infetto Isolare il paziente infetto

29 La seduta emodialitica Le sedute emodialitiche sono generalmente a cadenza trisettimanale Le sedute emodialitiche sono generalmente a cadenza trisettimanale La durata delle sedute è di almeno 3 h La durata delle sedute è di almeno 3 h Ogni seduta deve tuttavia essere personalizzata al singolo paziente Ogni seduta deve tuttavia essere personalizzata al singolo paziente

30 Complicanze tecniche durante la seduta dialitica interruzione della corrente elettrica interruzione della corrente elettrica Rottura della membrana dializzante Rottura della membrana dializzante Coagulazione del sangue nel circuito extracorporeo Coagulazione del sangue nel circuito extracorporeo Punture inefficaci della FAV Punture inefficaci della FAV

31 Complicanze cliniche durante la seduta emodialitica Ipotensione arteriosa Ipotensione arteriosa Crampi muscolari Crampi muscolari Cefalea Cefalea aritmie aritmie Iperpiressia durante o dopo dialisi Iperpiressia durante o dopo dialisi emorragie emorragie Embolia gassosa Embolia gassosa emolisi emolisi

32 La dialisi peritoneale

33 Il peritoneo quale membrana semipermeabile Peritoneo Soluzione di dialisi peritoneale Trasporto dalla soluzione al sangue Strato epiteliale Tessuto connettivo Capillari Trasporto dal sangue alla soluzione Il trasferimento di soluti attraverso il peritoneo avviene in entrambe le direzioni; ad esempio i prodotti finali del metabolismo passano dal sangue alla soluzione di dialisi mentre i tamponi vanno nella direzione opposta.

34 Come funziona dialisi peritoneale ? Peritoneo Soluzione per dialisi peritoneale Sacca con soluzione fresca Catetere impiantato Sacca con soluzione usata La dialisi peritoneale viene realizzata riempiendo la cavità addominale con soluzione di dialisi peritoneale dalla speciale composizione. Il trasferimento di soluti fra sangue e la soluzione avviene per diffusione. La rimozione dellacqua dal paziente avviene grazie ad un processo osmotico.

35 Quali modalità di trattamento? A A utomatizzata P P eritoneale D D ialisi C C ontinua A A mbulatoriale P P eritoneale D D ialisi

36 CAPD dialisi costante 24 ore al giorno è possibile camminare mentre avviene la dialisi la membrana peritoneale viene utilizzata come filtro C ontinua C ontinua A Ambulatoriale A Ambulatoriale P eritoneale P eritoneale D ialisi D ialisi

37 APD Gli scambi dialitici vengono effettuati a casa, durante la notte mentre si dorme, con lausilio di un 'Cycler'

38 APD: Dialisi Peritoneale Automatizzata Il cycler è collocato su un ripiano allaltezza del letto Il cycler è collocato su un ripiano allaltezza del letto è portatile è portatile è protetto da un sofisticato sistema di allarmi, che permette al paziente di dormire tranquillamente è protetto da un sofisticato sistema di allarmi, che permette al paziente di dormire tranquillamente

39 Grande facilità di utilizzo Grande facilità di utilizzo Massima affidabilità Massima affidabilità Massima sicurezza elettrica Massima sicurezza elettrica Assolutamente silenzioso Assolutamente silenzioso Dimensioni d'ingombro contenute Dimensioni d'ingombro contenute Peso ridotto Peso ridotto Trasportabilità Trasportabilità Duttilità d'esercizio Duttilità d'esercizio

40 PRINCIPALI CONTROINDICAZIONI CLINICHE ALLA DIALISI PERITONEALE Impraticabilità addominale : ESITI DI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI, ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE, DIVERTICOLOSI, GRAVI ALTERAZIONI DELLALVO Impraticabilità addominale : ESITI DI INTERVENTI CHIRURGICI ADDOMINALI, ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE, DIVERTICOLOSI, GRAVI ALTERAZIONI DELLALVO Insufficiente funzione depurante del peritoneo Insufficiente funzione depurante del peritoneo Obesità grave Obesità grave Pneumopatie gravi Pneumopatie gravi Inadeguata compliance dietetica, igienica Inadeguata compliance dietetica, igienica Incapacità di autogestire il trattamento Incapacità di autogestire il trattamento

41 Complicanze della dialisi peritoneale PERITONITE Perdita dellultrafiltrazione Perdita dellultrafiltrazione Malfunzionamento del catetere Malfunzionamento del catetere Malnutrizione Malnutrizione Dolore addominale Dolore addominale Erniazione Erniazione Emoperitoneo, chiloperitoneo, pneumoperitoneo, idrotorace Emoperitoneo, chiloperitoneo, pneumoperitoneo, idrotorace INFETTIVENON INFETTIVE

42 Fattori che influenzano la scelta del tipo di dialisi FATTORI MEDICI Età anagrafica Età anagrafica Nefropatia di base Nefropatia di base Condizione vascolare periferica Condizione vascolare periferica Agibilità addominale Agibilità addominale Condizione cardio- circolatoria Condizione cardio- circolatoria Severa malattia polmonare Severa malattia polmonare Tendenza sanguinamento Tendenza sanguinamento Severa discopatia Severa discopatia Diverticolite estesa Diverticolite estesa Prevedibile trapianto a breve Prevedibile trapianto a breve FATTORI PSICO-SOCIALI Scelta del paziente Scelta del paziente Motivazione personale sanitario Motivazione personale sanitario Compliance del paziente Compliance del paziente Distanza dal Centro dialisi Distanza dal Centro dialisi Supporto familiare Supporto familiare Tipo di occupazione lavorativa Tipo di occupazione lavorativa Immagine corporea Immagine corporea Frequenza viaggi Frequenza viaggi Disponibilità posti emodialisi Disponibilità posti emodialisi Contenimento dei costi Contenimento dei costi

43 Quale modalità di sostituzione della funzione renale? Ciascuna modalità presenta vantaggi e svantaggi. La scelta andrebbe fatta mediante una discussione fra paziente e medico. Emodialisi Dialisi peritoneale Trapianto del rene

44 Trapianto renale Posizione del rene trapiantato Aorta Connessione della arteria e della vena renale ai vasi pelvici Fegato lI rene traoiantato è posto nella fossa iliaca, non è quindi nella posizione del rene sano Connessione delluretere alla vescica del ricevente

45 Meno complicazioni Mobilità completa Nessun trattamento intermittente Nessun trattamento intermittente Sostituzione continua della funzione Sostituzione continua della funzione Trapianto del rene Vantaggi del trapianto Vantaggi del trapianto renale Vantaggi del trapianto renale

46 Recipiente adatto Scarsità di donatori Compatibilità tissutale Rigetto Immunosuppressione Trapianto del rene Problemi correlati al trapianto Svantaggi del trapianto renale


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