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Medicina di Comunità e di Famiglia Prof. Filippo Di Forti Pediatra di Famiglia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Catania.

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1 Medicina di Comunità e di Famiglia Prof. Filippo Di Forti Pediatra di Famiglia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Catania

2 PROGRAMMA LORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA LORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA LE FORME ASSOCIATIVE LE FORME ASSOCIATIVE LA GESTIONE DEL NEONATO E DEL BAMBINO SANO E MALATO LA GESTIONE DEL NEONATO E DEL BAMBINO SANO E MALATO I BILANCI DI SALUTE I BILANCI DI SALUTE PREVENZIONE DELLE MALATTIE DIFFUSIBILI PREVENZIONE DELLE MALATTIE DIFFUSIBILI LE VACCINAZIONI LE VACCINAZIONI LA TUTELA DEL BAMBINO LA TUTELA DEL BAMBINO LA COMUNICAZIONE ED IL CONSUELING LA COMUNICAZIONE ED IL CONSUELING LA GESTIONE DEL BAMBINO CON PATOLOGIA CRONICA LA GESTIONE DEL BAMBINO CON PATOLOGIA CRONICA EPIDEMIOLOGIA DELLE PIU FREQUENTI PATOLOGIE IN AMBULATORIO PEDIATRICO EPIDEMIOLOGIA DELLE PIU FREQUENTI PATOLOGIE IN AMBULATORIO PEDIATRICO PRINCIPI DI TERAPIA PEDIATRICA PRINCIPI DI TERAPIA PEDIATRICA LEMERGENZA IN AMBULATORIO LEMERGENZA IN AMBULATORIO GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF-HELP AMBULATORIALE GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF-HELP AMBULATORIALE GLI ASPETTI MEDICO LEGALI DELLA PROFESSIONE GLI ASPETTI MEDICO LEGALI DELLA PROFESSIONE

3 PIANO DELLA LEZIONE ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA LE FORME ASSOCIATIVE LE FORME ASSOCIATIVE GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE

4 ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA STORIA DELLASSISTENZA PEDIATRICA DI BASE STORIA DELLASSISTENZA PEDIATRICA DI BASE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE FUNZIONI DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA FUNZIONI DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA

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6 STORIA DELLASSISTENZA PEDIATRICA DI BASE Anni 60: mutua dellazienda Fiat di Torino Anno 1979: prima Convenzione nazionale della pediatria extra-ospedaliera Anno 1981: esclusività della fascia detà 0-6 anni Anno 1987: estensione delletà degli assistibili fino a 14 anni Anno 1996: ridefinizione dei Bilanci di salute, degli interventi di screening e di educazione sanitaria Anno 2000: incentivazione degli Accordi Regionali Anno 2005: incentivazioni delle risorse tecnologiche e dellassociazionismo

7 PEDIATRA DI BASE!!

8 ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA STORIA DELLASSISTENZA PEDIATRICA DI BASE STORIA DELLASSISTENZA PEDIATRICA DI BASE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE FUNZIONI DEL PEDIATRA DI BASE FUNZIONI DEL PEDIATRA DI BASE

9 ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE Assistenza primo livello: Assistenza primo livello:operatori Medico di Medicina Generale (MMG) Medico di Medicina Generale (MMG) Pediatra di libera scelta (di famiglia) Pediatra di libera scelta (di famiglia) Guardia Medica – Continuità Assistenziale Guardia Medica – Continuità Assistenziale

10 Caratteristiche delle cure primarie (Primary care) Accesso diretto Continuità dellassistenza Globalità dellassistenza Coordinamento accesso dellassistenza Orientamento delle famiglie Il Pediatra di Famiglia è una figura peculiare del SSN italiano e rappresenta il medico di famiglia delletà evolutiva, cioè della fascia detà: 0-14/16 anni Il Pediatra di Famiglia è una figura peculiare del SSN italiano e rappresenta il medico di famiglia delletà evolutiva, cioè della fascia detà: 0-14/16 anni Denominazioni precedenti: Pediatra di base, Pediatra di Libera Scelta. In altri Paesi non esiste il Pediatra di primo livello, però letà pediatrica abbraccia tutta ladolescenza. Compito ultimo del Pdf: consegnare al MMG un adolescente sano e soprattutto consapevole del suo stato clinico OVVERO IL CONSEGUIMENTO DELLO STATO DI SALUTE

11 Medicina di famiglia e di comunità Lo stato di salute, secondo lOMS, non è soltanto lassenza di malattie, ma lo stato di benessere globale ed è inoltre una risorsa per la crescita delle persone e lo sviluppo delle comunità Lassistenza sanitaria primaria Lassistenza sanitaria primaria rappresenta la prima occasione di contatto degli individui, delle famiglie e delle comunità con il Sistema Sanitario. Risponde ai criteri dellOMS tramite: Educazione sanitaria e prevenzione De-ospedalizzazione, finalizzata al risparmio nella spesa sanitaria ed alla riduzione dei disagi per le famiglie Gestione delle patologie croniche, recidivanti ed invalidanti Investimento nella salute dei primi anni di vita, così come raccomandato anche dallOMS

12 ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE A causa del forte incremento della spesa sanitaria si impongono dei correttivi; vengono quindi varati due decreti di riordino 502/92 e 517/93, resi necessari dalle mutate condizioni politiche, sociali ed economiche. Si individuano i Livelli Uniformi di Assistenza (LUA): insieme di attività che il SSN intende garantire ai cittadini in rapporto alle risorse economiche; Le USL vengono trasformate in Aziende; Si delegano alle regioni i criteri di finanziamento e il controllo della gestione economica delle Aziende territorio e ospedale, nonchè la valutazione della qualità delle prestazioni erogate; Viene istituito listituto della formazione medica.

13 ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE Ma i decreti del 92/93 non bastano e nel 1999 viene quindi varata la riforma ter (decreto Bindi). I LUA vengono trasformati in Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Si inserisce il concetto di essenzialità collegato ad apposite risorse finanziarie. Due sono le parole chiave: Appropriatezza delle prestazioni Razionalizzazione delle risorse

14 ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE A questo contesto si è inserito recentemente il processo di devoluzione. Referendum di modifica del capitolo V° della costituzione, DL 56/2000, legge 405/2001 hanno dato alle Regioni il compito di organizzare la sanità, stabilendo la quota di ripartizione del FSN non più ampliabile e dando la possibilità di una propria impositività fiscale per prestazioni non previste dai LEA. Viene così cambiata lottica da una sanità gratuita e uguale per tutti a 21 sanità che devono tenere conto del costo-beneficio e delle risorse disponibili.

15 ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA STORIA DELLASSISTENZA PEDIATRICA DI BASE ORGANIZZAZIONE ASSISTENZA SANITARIA DI BASE FUNZIONI DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA FUNZIONI DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA

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17 FUNZIONI DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA

18 Per quanto riguarda la PdF, questa viene definita elemento costitutivo ed essenziale dellassistenza territoriale pediatrica, in essa si individuano: Compiti e obiettivi: diagnosi, cura, assistenza ambulatoriale e domiciliare, educazione sanitaria, prevenzione e riabilitazione Compiti e obiettivi: diagnosi, cura, assistenza ambulatoriale e domiciliare, educazione sanitaria, prevenzione e riabilitazione Età di pertinenza pediatrica; Età di pertinenza pediatrica; Età di esclusiva; Età di esclusiva; Rapporto ottimale; Rapporto ottimale; Quota capitaria Quota capitaria

19 La pediatria in Europa IFEBCHDAGRSLOHCZISR PdF PO PU PC MMG x Popolaz ione (mil)

20 Obiettivi della Pediatria di Famiglia Già conseguiti: Già conseguiti: Drammatico miglioramento dei dati di mortalità e di morbilità infantile Drammatico miglioramento dei dati di mortalità e di morbilità infantile Miglioramento della qualità della salute Miglioramento della qualità della salute Scomparsa di gravi condizioni epidemiche Scomparsa di gravi condizioni epidemiche Coperture vaccinali sempre più estese e numerose Coperture vaccinali sempre più estese e numerose Incremento dellallattamento materno Incremento dellallattamento materno Controllo dello sviluppo psicomotorio e fisico Controllo dello sviluppo psicomotorio e fisico Obiettivi in corso: Obiettivi in corso: Controllo degli incidenti Controllo degli incidenti Miglioramento delle abitudini che riguardano lalimentazione e lattività motoria Miglioramento delle abitudini che riguardano lalimentazione e lattività motoria Contrasto delle dipendenze: fumo, alcool, droghe, etc. Contrasto delle dipendenze: fumo, alcool, droghe, etc. Presa in carico dei disturbi psichici e comportamentali Presa in carico dei disturbi psichici e comportamentali Attività di ricerca e di didattica Attività di ricerca e di didattica

21 Nuovi obiettivi Attività di didattica nei confronti dei laureandi e degli specializzandi Attività di didattica nei confronti dei laureandi e degli specializzandi Attività di ricerca, soprattutto come sperimentazione di farmaci Attività di ricerca, soprattutto come sperimentazione di farmaci Campagne educative riguardanti: Campagne educative riguardanti: A) abitudini alimentari A) abitudini alimentari B) attività motorie B) attività motorie C) problematiche sulluso voluttuario di: fumo, alcool, droghe C) problematiche sulluso voluttuario di: fumo, alcool, droghe D) problematiche riguardanti lo sviluppo psichico D) problematiche riguardanti lo sviluppo psichico

22 Assistenza sanitaria di base erogata dal Pediatra di famiglia Appare ormai superata la vecchia denominazione di pediatra di libera scelta, infatti: i massimali limitano molto la possibilità di scelta e revoca da parte dei genitori lo stesso pediatra può ricusare assistiti, per turbativa del rapporto di fiducia

23 La visita domiciliare La visita domiciliare (qualora ritenuta necessaria da parte del pediatra) deve essere eseguita di norma nel corso della stessa giornata, ove la richiesta pervenga entro le ore dieci; ove invece, la richiesta pervenga dopo le ore dieci, la visita dovrà essere effettuata entro le ore dodici del giorno successivo. E a cura del pediatra di libera scelta la modalità organizzativa di ricezione delle richieste di visita domiciliare. ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE

24 Modalità di apertura dello studio Apertura per 5 giorni alla settimana Apertura per almeno 15 ore alla settimana, in proporzione al numero degli assistiti Esposizione dellorario allingresso ed annuncio da parte di una segreteria telefonica Effettuazione di visite domiciliari essenzialmente se il malato è clinicamente intrasportabile

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26 Prestazioni Visita medica generale, ambulatoriale o domiciliare, anche con carattere durgenza Prestazioni di particolare impegno professionale: PIP (o PPIP): riguardano soprattutto il self-help diagnostico, ma anche interventi terapeutici: medicazioni, terapie iposensibilizzanti, etc. Prescrizioni di farmaci Richieste di visite specialistiche Proposte di ricovero ospedaliero Assistenza programmata: ADP (assistenza domiciliare programmata) ed AAP (assistenza ambulatoriale programmata) e le valutazioni multidimensionali e connesse certificazioni relative alle prestazioni di assistenza domiciliare integrata Bilanci di salute: controllo in età determinate, soprattutto del bambino sano

27 Le funzioni del PEDIATRA (MASSIMALE 880) la presa in carico del neonato entro il primo mese di vita del bambino la tenuta e laggiornamento di una scheda sanitaria pediatrica, su supporto informatico, ad uso del pediatra e ad utilità dellassistito e del SSN la partecipazione alle forme organizzative territoriali e laggregazione in centri di responsabilità territoriale, distrettuali o subdistrettuali la certificazione di idoneità allo svolgimento di attività sportive non agonistiche di cui al decreto Ministro Sanità del 28 febbraio 1983 lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria, la conoscenza del Servizio sanitario nazionale, e regionale lappropriatezza delle scelte assistenziali e terapeutiche ladesione ai programmi di vaccinazioni lesecuzione di eventuali screening, sulla base di programmi regionali e aziendali ladesione alle sperimentazioni delle équipes territoriali lo sviluppo e la diffusione della cultura sanitaria

28 Riassumendo:Compiti del P.D.F. Definiti dai LEA Definiti dai LEA Definiti a livello regionale Definiti a livello regionale

29 Compiti del PdF Compiti previsti dai LEA nazionali (quota fissa) Tutela della salute del bambino Consulto con lo specialista Consulto con lospedale in caso di ricovero Prescrizione farmaceutica Prescrizione di indagini specialistiche e ricovero Tenuta e aggiornamento della scheda sanitaria Certificazioni relative alla malattia (astensione, riammissione a scuola, etc.) Certificazioni di buona salute in ambito scolastico

30 Compiti del PdF Compiti da individuare negli accordi regionali (quota variabile) Bilanci di salute Assistenza domiciliare programmata Assistenza programmata in strutture residenziali Assistenza in zone disagiate Prestazioni aggiuntive (self-help) Informatizzazione Forme associative Vaccinazioni Eventuali screening

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32 Lambulatorio del PdF LA CARTA DEI SERVIZI

33 PIANO DELLA LEZIONE ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA LE FORME ASSOCIATIVE GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE

34 Lambulatorio del PdF IL COLLABORATORE DI STUDIO COMPITI Apertura e chiusura dello studio Gestione dellagenda degli appuntamenti Accoglienza in studio Risposta telefonica Informazione allutenza su orari e procedure (carta dei servizi) Manutenzione dello studio Gestione modulistica per consenso Aggiornamento dei dati informatizzati Gestione farmaci Ricettazione

35 LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA STRUMENTI E ATTREZZATURE AUSILI TECNOLOGICI COMPUTER CON INTERNET TELEFONO, FAX, SEGRETERIA SCANNER MACCHINA FOTOGRAFICA DIGITALE FRIGORIGERO

36 IL COMPUTER Linformatica ha ormai preso piede in molti studi pediatrici con grandi vantaggi, facilmente immaginabili, ma con indubbi problemi. Infatti un software gestionale, o meglio ancora, una cartella clinica computerizzata, non è la semplice trasposizione della tradizionale cartella cartacea, ma è molto di più rappresentando un vero e proprio aiuto nella gestione dellattività, clinica e non LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA

37 Informatizzazione: vantaggi e possibilità Stampa delle ricette: prescrizione di farmaci e di prestazioni Maggiore leggibilità, organizzazione, completezza dei dati immessi Rapido accesso agli archivi degli assistiti Interventi di vaccinazioni e prevenzione Gestione delle patologie Management delle patologie croniche Riduzione degli errori Accesso rapido a fonti dinformazione, quali: prontuari, interazioni di farmaci, linee guida, testi on line Accesso rapido a supporti decisionali: algoritmi, batterie di esami, etc. Comunicazione mediante internet con altri medici e Strutture sanitarie Gestione di attività amministrative: certificati, bilanci di salute, fatturazioni.

38 Lambulatorio del PdF IL COMPUTER VANTAGGISVANTAGGI maggiore leggibilità, organizzazione, completezza e fruibilità dei dati necessità di alfabetizzazione informatica e tecnologica rapido accesso e reperimento delle informazioni degli archivi necessità di training alluso del software miglioramento della qualità delle cure: ottimizzazione degli interventi di prevenzione e educazione sanitaria (bilanci di salute, vaccinazioni), delle prescrizioni, utilizzo di protocolli per patologia cronica input dei dati: inizialmente (starting) e giornalmente per ogni accesso accesso rapido alle fonti di informazione: prontuario, interazioni dei farmaci, testi online, protocolli e linee guida EBM, percorsi diagnostico-terapeutici allungamento dei tempi di visita miglioramento della comunicazione e del passaggio di informazioni tra pediatri necessità di standardizzazione delle informazioni in modo omogeneo per la possibile condivisione possibilità di ricerca: studi epidemiologici, progetti di miglioramento della qualità e contenimento dei costi impatto negativo sul rapporto medico-paziente (limitazione del contatto visivo) gestione amministrativa: agenda appuntamenti, stampa certificati, riepiloghi (BdS, PIPP), fatture possibile incompatibilità dei sistemi informatici automatizzazione degli atti ripetitivi: ricette, certificati blocchi di sistema: bags, virus, guasti strumenti per la formazione continua: self-audit, peer review costi elevati, aggiornamento continuo di hardware e software

39 Cartella clinica computerizzata (C.C.C.) Supportare ragionamenti e decisioni Supportare ragionamenti e decisioni Permettere rilevazioni epidemiologiche Permettere rilevazioni epidemiologiche Potersi interfacciare con altri sistemi Potersi interfacciare con altri sistemi Garantire la privacy, la sicurezza dei dati, la raccolta del consenso informato Garantire la privacy, la sicurezza dei dati, la raccolta del consenso informato Contenere dizionari specifici per letà pediatrica Contenere dizionari specifici per letà pediatrica Essere programmata con dati auxologici e range di normalità età-specifici Essere programmata con dati auxologici e range di normalità età-specifici Contenere data base di: farmaci, vaccini e presidi terapeutici Contenere data base di: farmaci, vaccini e presidi terapeutici Prevedere: avvisi, scadenze, sintesi, stampe, etc. Prevedere: avvisi, scadenze, sintesi, stampe, etc.

40 Lambulatorio del PdF LA CARTELLA CLINICA COMPUTERIZZATA

41 Lambulatorio del PdF LA CARTELLA CLINICA COMPUTERIZZATA

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43 PIANO DELLA LEZIONE ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA LE FORME ASSOCIATIVE LE FORME ASSOCIATIVE GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE

44 LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA Accesso libero Accesso misto Visite su appuntamento

45 LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA Accesso libero vantaggi: dà piena libertà agli utenti, senza necessità di: prenotazioni, trattative con la collaboratrice, etc. svantaggi: si verificano momenti di eccessivo affollamento, commistioni di differenti patologie, etc. rimedi: effettuare un orario prolungato, avere la disponibilità di 2-3 stanze di visita e di attesa, realizzare possibilità di isolamento

46 LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA Accesso misto Orari dedicati per particolari patologie: ADP, AAP, casi clinici complessi, etc Orari dedicati per gli adolescenti e per i Bilanci di salute Visite su appuntamento Vantaggi: si evitano sovraffollamenti e tempi vuoti Svantaggi. Le famiglie dimostrano notevoli difficoltà nel rispetto della puntualità. LACN prevede in ogni caso l accettazione obbligatoria delle urgenze, che però spesso non sono reali, ma vissute come tali

47 LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA Utilizzo del telefono: è possibile effettuare un vero triage telefonico e raccogliere una sufficiente anamnesi prossima. Infatti esistono veri e propri trattati di Pediatria per telefono Il PdF deve effettuare domande di screening, codificate ed a risposta chiusa Il PdF deve effettuare domande di screening, codificate ed a risposta chiusa Ad esempio, il PdF dovrebbe chiedere nel caso di un bambino con febbre: età; intensità; durata; sintomi associati; aspetto; comportamento. Quindi per telefono si può raccogliere una sufficiente anamnesi patologica prossima Ad esempio, il PdF dovrebbe chiedere nel caso di un bambino con febbre: età; intensità; durata; sintomi associati; aspetto; comportamento. Quindi per telefono si può raccogliere una sufficiente anamnesi patologica prossima

48 LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA Prescrizione di visite specialistiche. Il Pdf deve individuare i professionisti dedicati ai bambini Contatti con gli Ospedali. Spesso per il Pdf gli accessi sono impegnativi ed i contatti telefonici sono problematici. Molto promettente si è dimostrato essere luso di internet e della posta elettronica, con possibilità di inviare anche referti Le visite domiciliari possono essere effettuate: - In giornata, se richieste entro le ore 10 - Entro le ore 12 del giorno successivo, se richieste dopo le 10

49 PIANO DELLA LEZIONE ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA LE FORME ASSOCIATIVE LE FORME ASSOCIATIVE GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE

50 Le Forme Associative: una importante modalità organizzativa del lavoro Rispondono ad una esigenza culturale, più che normativa: rompere lisolamento umano e professionale del Pediatra single Caratteristiche delle forme associative Elementi cardine: team e sede comune o centralizzata Apertura media giornaliera al pubblico di almeno 5 ore con risposta telefonica diretta allutenza Maggiore efficienza e migliore gestione dellurgenza Migliore risposta ai bambini con cronicità ed ai bisogni emergenti Più facile ricorso al self-help diagnostico e migliore utilizzazione delle competenze sub-specialistiche dei membri del gruppo Sono state riscontrate performance più elevate se i membri dellassociazione sono almeno tre

51 Pediatria in associazione Integrazione ed interazione tra più pediatri, operanti ciascuno presso il proprio studio Presupposto operativo della continuità assistenziale Caratteristiche: il team, la eventuale sede principale amministrativa, la rete informatica remota, il personale di studio, il self-help, gli specialisti di fiduciaProblematiche Difficoltà delle famiglie a condividere il proprio pediatra Difficoltà nella condivisione fra i pediatri membri di : comportamenti, linee guida, miglioramento continuo della qualità Comunque, le forme associative rappresentano il futuro della medicina di famiglia

52 Le forme associative Le forme associative sono finalizzate a: a)erogare prestazioni di tipo diagnostico, preventivo, terapeutico e di educazione sanitaria; b) erogare assistenza riabilitativa, ambulatoriale e domiciliare; c) realizzare adeguate forme di continuità dellassistenza e delle cure anche attraverso modalità di integrazione professionale tra pediatri di libera scelta ed altre categorie mediche; d)perseguire il coordinamento funzionale dellattività dei pediatri di libera scelta con i servizi e le attività del Distretto in coerenza con il programma delle attività distrettuali e quale parte integrante delle equipe territoriali di cui allart. 26, se costituite; ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE

53 Le forme associative Le forme associative sono finalizzate a: e) realizzare forme di maggiore fruibilità e accessibilità, da parte dei cittadini, dei servizi e delle attività dei pediatri di libera scelta, anche prevedendo la presenza di almeno uno studio nel quale i pediatri associati svolgono a rotazione attività concordate; f) perseguire maggiori e più qualificanti standard strutturali, strumentali e di organizzazione della attività professionale; g)condividere ed implementare linee guida diagnostico terapeutiche per le patologie a più alta prevalenza e attuare momenti di verifica periodica. ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE

54 Le forme associative Al fine di conseguire un più elevato livello delle prestazioni e per facilitare il rapporto tra cittadino e pediatra di libera scelta i pediatri iscritti negli elenchi della pediatria di famiglia possono concordare e realizzare forme di lavoro associativo, secondo le modalità, i principi e le tipologie indicate ai commi successivi e negli Accordi Regionali ed Aziendali. Le forme associative oggetto dellAccordo sono: a) la pediatria di gruppo; b) la pediatria in associazione; c) la pediatria in rete. ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE

55 Le forme associative ACCORDO REGIONALE SICILIA L'associazionismo tra pediatri di famiglia, aumentando la disponibilità di ore di apertura degli ambulatori, ha lo scopo di migliorare l'assistenza al bambino, di elevare il livello delle prestazioni, consentendo di ridurre gli accessi impropri a strutture ospedaliere di pronto soccorso e/o di emergenza. Il piano sanitario nazionale ha inoltre individuato le forme associative come una delle soluzioni ai bisogni di continuità assistenziale, per una maggiore copertura oraria dell'attività ambulatoriale.L'attività che ogni pediatra svolge nell'ambito delle forme associative è da intendersi come attività svolta a favore degli assistiti degli altri pediatri facenti parte dell'associazione. Secondo quanto previsto dagli artt. 51, 52 e 53 del D.P.R. n. 272/00 le forme associative sono le seguenti: 1) pediatria di gruppo; 2) pediatria in associazione; 3) pediatria in rete.

56 in ogni caso deve essere assicurata dai pediatri del gruppo l'assistenza nella sede unica per almeno cinque ore giornaliere, distribuite nel mattino e nel pomeriggio. Nella giornata di sabato e nei giorni prefestivi deve essere assicurata da almeno uno dei pediatri del gruppo la ricezione delle richieste di visite; non possono effettuarsi variazioni di scelta all'interno del gruppo senza l'autorizzazione del pediatra scelto dall'assistito, ……; all'interno del gruppo può adottarsi il criterio della rotazione interna per sostituzioni, per la partecipazione a congressi, corsi di aggiornamento o di formazione permanente, ……, purché dette sostituzioni non comportino disservizio nell'erogazione dell'assistenza; la suddivisione delle spese di gestione dell'ambulatorio viene liberamente concordata …… Le forme associative ACCORDO REGIONALE SICILIA Pediatria di Gruppo La percentuale di associazioni è prevista nella misura del 5% degli assistiti nell'ambito regionale. La pediatria di gruppo si caratterizza per i seguenti requisiti:

57 a)l'associazione è libera, volontaria e paritaria; b)l'accordo che costituisce la pediatria di gruppo è liberamente concordato ……; c)del gruppo possono far parte due o più pediatri che svolgono in modo esclusivo l'attività di medico convenzionato, nello stesso ambito territoriale di scelta ………; d)la sede della pediatria di gruppo è unica; e)ciascun pediatra può far parte soltanto di un gruppo; f)ciascun partecipante al gruppo è disponibile a svolgere la propria attività anche nei confronti degli assistiti degli altri pediatri del gruppo, anche mediante l'accesso reciproco agli strumenti di informazione di ciascun medico, pur nella tutela dei fondamentali principi del rapporto fiduciario e della libera scelta da parte dell'assistito; Le forme associative ACCORDO REGIONALE SICILIA Pediatria di Gruppo

58 Le forme associative ACCORDO REGIONALE SICILIA Pediatria in Associazione … la percentuale di associazioni è prevista nella misura del 30% degli assistiti nell'ambito regionale… La pediatria in associazione si caratterizza per i seguenti requisiti: a)dell'associazione fanno parte due o più pediatri operanti nello stesso comune o nello stesso ambito territoriale o in ambito territoriale limitrofo; nel caso di ambiti limitrofi appartenenti ad aziende diverse, specifiche deroghe possono essere autorizzate …; b)i pediatri eleggono un referente per i rapporti con l'Azienda di competenza; c)l'attività coordinata dell'associazione, distribuita tra mattina e pomeriggio, deve assicurare almeno cinque ore giornaliere e per cinque giorni la settimana, con apertura sino alle ore 19,00; d)l'accordo è liberamente concordato tra i medici partecipanti e depositato …; e)è possibile l'associazione di uno o più pediatri con medici di medicina generale; f)ciascun pediatra presta la propria opera presso il proprio ambulatorio, anche per gli assistiti degli altri componenti dell'associazione, per le visite non differibili o per particolari indagini eseguibili con strumenti presenti in uno degli studi associati; g)dell'associazione fanno parte soltanto pediatri che svolgono l'attività di medico convenzionato;

59 Pediatria in Associazione h) l'organizzazione del lavoro è stabilita autonomamente all'interno dell'associazione, può adottarsi inoltre un criterio di rotazione interna per ogni tipo di sostituzione; i) qualora all'interno dell'associazione si realizzasse un sistema informatico comune, tale da consentire a ciascun pediatra l'accesso alle informazioni cliniche di assistiti degli altri pediatri, …, si applica … quanto previsto dalla pediatria in rete; k)è possibile l'attività coordinata di due o più associazioni, operanti nello stesso comune ambito territoriale o su ambiti territoriali limitrofi, …, purché la situazione oro-geografica sia favorevole e i pediatri delle rispettive associazioni siano disponibili a svolgere la propria attività ambulatoriale nei confronti degli assistiti dei pediatri dell'altra associazione; la richiesta …; nel caso le due associazioni insistano su Aziende unità sanitarie locali diverse, l'attività dovrà essere autorizzata dai rispettivi comitati di azienda; l)la condivisione ed implementazione di linee guida diagnostico terapeutiche per le patologie a più alta prevalenza; m)la realizzazione di momenti di revisione della qualità delle attività e dell'appropriatezza prescrittivi interna all'associazione e per la promozione di comportamenti prescrittivi uniformi e coerenti con gli obiettivi dichiarati dall'associazione; n)….

60 Le forme associative

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67 PEDIATRIA IN ASSOCIAZIONE

68 Le forme associative PEDIATRIA IN ASSOCIAZIONE

69 PIANO DELLA LEZIONE ORGANIZZAZIONE DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA IN ITALIA E LASSISTENZA EROGATA LORGANIZZAZIONE DELLO STUDIO DEL PEDIATRA DI FAMIGLIA LACCESSO IN AMBULATORIO E LA GESTIONE DELLE ATTIVITA LE FORME ASSOCIATIVE GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE GLI STRUMENTI DI DIAGNOSI ED IL SELF HELP AMBULATORIALE

70 Dotazioni e strumentazione dello studio Sala di accesso ampia e confortevole Luminosità e ricchezza di colori Saletta per gli adolescenti Fonti di informazioni: avvisi, bacheche, schede, riviste, manifesti, Frigorifero: soprattutto per vaccini e farmaci che necessitano di essere conservati alla temperatura di 2-8 C° Bagni: debbono essere almeno due: uno per lutenza, con disponibilità di un fasciatoio Telefono con cord-less e/o telefonino Fotocopiatrice ( oppure scanner di buona qualità) Computer con stampante e collegamento veloce ad internet Strumenti molto utili: otoscopio pneumatico, scoliometro, kit per boel test, paletta per cover test, lampada di Wood, microscopio con vetrini e camera di Burker, altri strumenti e materiali per il self-help diagnostico

71 Strumenti indispensabili Lettini da visita Bilance Statimetri (anche con bilance a pedana) Paidometro Metri a nastro Fonendoscopi per varie età; neonato, bambino, adulto Oto-oftalmoscopio Sfigmomanometri: con almeno 3 bracciali di diversa grandezza Termometri: soprattutto a resistenza elettrica Sorgenti luminose puntiformi Tavole ottometriche Kit rianimazione: cannule, Ambu, etc. Kit stereo test Materiale per medicazioni: garze, cerotti, etc.

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76 Considerazioni su alcune prestazioni di Self-Help diagnostico e di particolare interesse professionale (PIP) Conta leucocitaria ed esame microscopico delle urine. Sono necessari: microscopio, pipetta, camera di Burker Conta leucocitaria ed esame microscopico delle urine. Sono necessari: microscopio, pipetta, camera di Burker Micro – VES. Sono necessari: capillare da ematocrito sigillato alla base, più 1 goccia di sangue, da porre in posizione verticale per 1 ora Micro – VES. Sono necessari: capillare da ematocrito sigillato alla base, più 1 goccia di sangue, da porre in posizione verticale per 1 ora Agglutinine a frigore. Sono necessarie 4-5 gocce di sangue poste in una provetta con 1 goccia di EDTA che viene immersa in un bicchiere di acqua e ghiaccio. Si ruota per 30sec: si rilevano delle granulosità che scompaiono a 37 gradi Agglutinine a frigore. Sono necessarie 4-5 gocce di sangue poste in una provetta con 1 goccia di EDTA che viene immersa in un bicchiere di acqua e ghiaccio. Si ruota per 30sec: si rilevano delle granulosità che scompaiono a 37 gradi Scotch test. Si applica lo scotch la mattina prima di lavare il bambino sulle pieghe perianali. Si osserva poi al microscopio, ponendo il lato adesivo sul vetrino Scotch test. Si applica lo scotch la mattina prima di lavare il bambino sulle pieghe perianali. Si osserva poi al microscopio, ponendo il lato adesivo sul vetrino Ricerca SBEGA. Ha una sensibilità quasi del 100%. Il Kit è composto da un tampone, più specifici reattivi per svelare alcuni antigeni dello Streptococco. Dovrebbe essere utile per evitare luso di antibiotici non necessari Ricerca SBEGA. Ha una sensibilità quasi del 100%. Il Kit è composto da un tampone, più specifici reattivi per svelare alcuni antigeni dello Streptococco. Dovrebbe essere utile per evitare luso di antibiotici non necessari Luce di Wood. I raggi ultravioletti svelano la fluorescenza di alcune infezioni: Tinea, Pseudomonas, etc Luce di Wood. I raggi ultravioletti svelano la fluorescenza di alcune infezioni: Tinea, Pseudomonas, etc Otoscopia pneumatica. Lutilizzo di un otoscopio con attacco per pompetta permette la rilevazione della mobilità e delle caratteristiche del timpano Otoscopia pneumatica. Lutilizzo di un otoscopio con attacco per pompetta permette la rilevazione della mobilità e delle caratteristiche del timpano

77 Skin prick test. Si pongono gocce sulla pelle, ciascuna contenente un allergene diverso; si buca superficialmente la cute; si confrontano le reazioni dopo minuti con quella dellistamina Skin prick test. Si pongono gocce sulla pelle, ciascuna contenente un allergene diverso; si buca superficialmente la cute; si confrontano le reazioni dopo minuti con quella dellistamina Impedenzometria e microtimpanometria. Gli strumenti realizzano un grafico che esprime lelasticità del timpano Impedenzometria e microtimpanometria. Gli strumenti realizzano un grafico che esprime lelasticità del timpano Audiometria tonale. Lesame della ricezione di suoni corrispondenti a vari hertz e decibel è utilissimo per lo screening delle ipoacusie e per la diagnosi delle patologie dellorecchio medio. Audiometria tonale. Lesame della ricezione di suoni corrispondenti a vari hertz e decibel è utilissimo per lo screening delle ipoacusie e per la diagnosi delle patologie dellorecchio medio. Scoliometria. Il collocamento dello scoliometro in corrispondenza delle apofisi vertebrali fa apprezzare langolo di rotazione delle vertebre, facendo piegare e risollevare il soggetto. Il self-help ortopedico utilizza anche: goniometri, fili a piombo, livelli, metri, stecche per immobilizzazioni, etc. Scoliometria. Il collocamento dello scoliometro in corrispondenza delle apofisi vertebrali fa apprezzare langolo di rotazione delle vertebre, facendo piegare e risollevare il soggetto. Il self-help ortopedico utilizza anche: goniometri, fili a piombo, livelli, metri, stecche per immobilizzazioni, etc. Spirometria. Permette di studiare la funzione respiratoria del bambino collaborante. Parametri indispensabili: FEV1, VEMS. Il PEF può essere determinato dai pazienti anche con semplici misuratori di flusso Spirometria. Permette di studiare la funzione respiratoria del bambino collaborante. Parametri indispensabili: FEV1, VEMS. Il PEF può essere determinato dai pazienti anche con semplici misuratori di flusso

78 Oftalmoscopia. Permette un migliore esame obiettivo e la ricerca del riflesso rosso retinico soprattutto nella primissima infanzia. Oftalmoscopia. Permette un migliore esame obiettivo e la ricerca del riflesso rosso retinico soprattutto nella primissima infanzia. Podoscopia. Il podoscopio illumina e riflette la pianta dei piedi. E utilissimo per rivelare i veri piattismi e varie anomalie dei piedi. Podoscopia. Il podoscopio illumina e riflette la pianta dei piedi. E utilissimo per rivelare i veri piattismi e varie anomalie dei piedi. Boel test. Costituisce una sorta di screening delle ipoacusie e dei ritardi dello sviluppo neuro-senso-motorio. Può essere eseguito dal sesto mese in poi Boel test. Costituisce una sorta di screening delle ipoacusie e dei ritardi dello sviluppo neuro-senso-motorio. Può essere eseguito dal sesto mese in poi Stereo test di Lang, tipo I e II. Sono utili per lo studio della visione bioculare e per lo screening dellambliopia Stereo test di Lang, tipo I e II. Sono utili per lo studio della visione bioculare e per lo screening dellambliopia Tavole ottometriche. Permettono la rilevazione dellacuità visiva. Devono essere di vario tipo, con: lettere, disegni, lettere E con differenti orientamenti e dimensioni Tavole ottometriche. Permettono la rilevazione dellacuità visiva. Devono essere di vario tipo, con: lettere, disegni, lettere E con differenti orientamenti e dimensioni

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138 SPIROMETRIA FEV1 : flusso massimo espirato in un secondo FEV1 : flusso massimo espirato in un secondo FVC : Capacità vitale forzata FVC : Capacità vitale forzata FEF 25-75: flusso medio espiratorio FEF 25-75: flusso medio espiratorio PEF: picco di flusso espiratorio PEF: picco di flusso espiratorio

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144 Evidence based medicine (EBM) e Pediatria di famiglia Obiettivi Integrare lesperienza clinica individuale con le migliori evidenze scientifiche Orientare le proprie decisioni tenendo conto sia delle esigenze e dei valori dei pazienti, sia della tipologia delle evidenze scientifiche Levidenza scaturisce dalle ricerche cliniche e dalle loro revisioni sistematiche

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147 Ulteriori obiettivi della Pediatria di Famiglia, esperienza unica in Europa Miglioramento dei dati riguardanti mortalità e morbilità Miglioramento della qualità di vita e di salute Scomparsa di gravi condizioni epidemiche Riduzione del numero e dei tempi dei ricoveri ospedalieri Ulteriori obiettivi in corso Miglioramento continuo della qualità Incremento dellallattamento materno Miglior controllo degli incidenti domestici Ulteriore estensione delle vaccinazioni


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