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La relazione di cura Principi fondamentali e questioni etico- giuridiche nella relazione di cura Roma 28-10-11 a cura di S. Fucci - Giurista e Bioeticista.

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Presentazione sul tema: "La relazione di cura Principi fondamentali e questioni etico- giuridiche nella relazione di cura Roma 28-10-11 a cura di S. Fucci - Giurista e Bioeticista."— Transcript della presentazione:

1 La relazione di cura Principi fondamentali e questioni etico- giuridiche nella relazione di cura Roma a cura di S. Fucci - Giurista e Bioeticista

2 I principi fondamentali nell a relazione con il paziente I principi fondamentali che dovrebbero ispirare la condotta di chi oggi pratica la medicina sono il rispetto dellautonomia dellutente del servizio, il rispetto delle regole dellarte e il rispetto dei principi per una equa distribuzione delle limitate risorse a disposizione del sistema.

3 ALCUNE QUESTIONI PRELIMINARI Esiste il diritto di curarsi ? Esiste il dovere di curarsi ? Esiste la liberà di curarsi ? Esiste la libertà di gestione del proprio corpo ? Qual è il fondamento del potere decisionale del paziente ?

4 LA LIBERTÀ DEL PAZIENTE NELLA COSTITUZIONE Art. 13 della Costituzione. La liberta personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, se non per atto motivato dellautorità giudiziaria e nei solo casi e modi previsti dalla legge. Omissis….

5 LAUTONOMIA DEL PAZIENTE NELLA COSTITUZIONE Art. 32 della Costituzione La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in ogni caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

6 CONVENZIONE SUI DIRITTI DELLUOMO E LA BIOMEDICINA Art. 5 – Consenso – Disciplina Generale Un trattamento sanitario può essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio consenso libero e consapevole. Tale persona riceve preliminarmente informazioni adeguate sulla finalità e sulla natura del trattamento, nonché sulle sue conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata può, in qualsiasi momento, ritirare liberamente il proprio consenso.

7 ALCUNE CONSIDERAZIONI PRELIMINARI Ci sono principi etici e giuridici, come quelli inerenti la libertà della persona umana, che si ricollegano a valori che tutelano la stessa dignità delluomo (vedi Cass. Civ. n /11). Esiste uno spazio privato nel quale può affermarsi con forza il diritto di libertà di effettuare scelte esistenziali e, quindi, di decidere in via autonoma anche come e se curarsi.

8 ALCUNE RISPOSTE PRELIMINARI Tra i diritti di libertà rientra il diritto di gestire il proprio corpo e difenderlo dagli atti dei terzi. Il potere decisionale del paziente si fonda sul concetto di autonomia che richiama quello di libertà personale. Il dovere di curarsi costituisce uneccezione al principio di libertà.

9 La relazione di cura La relazione di cura, salvo situazioni particolari (tra cui T.S.O., imprevedibile emergenza intraoperatoria), presuppone un scelta libera e consapevole del paziente che si esprime nella accettazione ovvero nel rifiuto delle cure proposte dal professionista. Il consenso o il rifiuto delle cure hanno pari dignità in quanto espressioni dellautonomia del soggetto.

10 La relazione con il paziente Il rispetto dellautonomia dellutente comporta il dovere del medico di informare correttamente lutente della sua situazione clinica attuale e della prevedibile evoluzione nel tempo, delle possibilità terapeutiche offerte dalla scienza, della terapia consigliata in concreto e dei rischi e benefici connessi al fare e al non fare, con conseguente diritto dellinteressato di effettuare una scelta consapevole sulle cure che lo riguardano.

11 MODALITÀ DELLA COMUNICAZIONE Linformazione deve essere data in modo comprensibile, mediante luso di termini non necessariamente tecnici, preferibilmente attraverso un colloquio orale, riportato poi, nei termini essenziali, eventualmente sulla cartella clinica. Una carente informazione incide negativamente sulla validità del consenso.

12 Linformazione come processo Linformazione è in realtà un processo circolare che vede coinvolti utenti e curanti che, in un rapporto di collaborazione reciproca, si trasmettono dati, notizie, ma anche sensazioni e bisogni ritenuti rilevanti per una decisione clinica in qualche modo condivisa.

13 Linformazione come bene giuridico Linformazione nellattuale contesto storico è, quindi, un bene giuridico la cui circolazione è sottoposta a regole dirette, tra laltro, anche a tutelare la privacy dellinteressato.

14 LUSO DELLA MODULISTICA La modulistica può essere usata quale fonte informativa iniziale sullo stato dellarte per una determinata malattia. La modulistica deve contenere solo linformazione essenziale, mentre le ulteriori spiegazioni possono essere fornite oralmente. Un dossier troppo lungo difficilmente viene letto dai malati o dai loro rappresentanti legali. Non è etico cercare solo la sottoscrizione della modulistica.

15 UNA MODULISTICA GENERICA È POCO UTILE Una modulistica generica in cui si affermi, ad esempio, che il malato ha ricevuto tutte le informazioni del caso e ha accettato lintervento proposto, prova solo che vi è stato un consenso, ma non dimostra su quale informazione è stato espresso il consenso.

16 Dissenso sulle cure proposte La correttezza tecnica della proposta di cura effettuata dal medico non autorizza il professionista a superare il dissenso consapevolmente e liberamente manifestato dal paziente maggiorenne e capace. Il problematico rapporto tra il principio di beneficialità e quello di autonomia.

17 LA POSIZIONE DI GARANZIA DEL PROFESSIONISTA La posizione di garanzia del medico si riduce di contenuto in presenza di un dissenso consapevolmente e liberamente manifestato dal paziente maggiorenne e capace, salvo il dovere salvo il dovere morale di tentare di convincere il paziente a recedere.

18 Rifiuto delle cure come possibile scelta di vita Non esiste un diritto di morire, ma, secondo dottrina e giurisprudenza prevalente, è possibile configurare un diritto di scegliere anche come trascorrere la parte finale dellesistenza. Una scelta che può anche significare rifiuto del dolore e dello stato di infelicità connesso alla malattia come vissuta e delle conseguenti cure proposte dal medico.

19 Differenza giuridica tra non iniziare e sospendere un trattamento Una significativa differenza esiste certamente rispetto al comportamento richiesto al curante. Se il paziente rifiuta di iniziare una terapia, compito del medico è fargli capire le prevedibili conseguenze di questo rifiuto e i rischi cui va incontro per fargli cambiare idea, ma se linteressato insiste deve astenersi dalleseguire il trattamento, anche se salvavita. Leventuale morte consegue alla malattia, non al comportamento omissivo tenuto dal medico

20 Differenza giuridica tra non iniziare e sospendere un trattamento Se il paziente, invece, chiede di staccare la spina viene chiesto al medico un comportamento attivo diretto a cagionare la morte. Solo lesistenza di una (causa di) giustificazione (art. 51 c.p.) valida sul piano giuridico può rendere legittimo questo comportamento da parte del medico (caso Welby-Riccio).

21 Il parere della giurisprudenza Trib. Roma – caso WELBY Il doveroso rispetto della volontà del paziente di interrompere le cure in corso, anche se utili alla sopravvivenza. Non è giuridicamente corretto invocare lutilizzo dello strumento dello stato di necessità per superare il dissenso. La questione della tutela dellobiezione di coscienza del medico.

22 Lobiezione di coscienza È auspicabile, peraltro, che ai sanitari tutti venga riconosciuto il diritto di sollevare lobiezione di coscienza qualora chiamati a tenere comportamenti e a eseguire trattamenti che non corrispondono alla propria visione della relazione terapeutica- assistenziale e della vita, fermo restando lobbligo delle strutture di organizzare i loro servizi in modo da consentire la concreta realizzazione da parte di altri curanti delle legittime richieste avanzate consapevolmente dal singolo paziente.

23 Il parere della giurisprudenza Cass. Civ. – caso ELUANA Il consenso informato costituisce, di norma, legittimazione e fondamento del trattamento sanitario : senza il consenso informato lintervento del medico è sicuramente illecito, anche quando è nellinteresse del paziente.

24 Il parere della giurisprudenza Cass. Pen. sent. n /2008 Non è attribuibile al medico un generale diritto di curare, a fronte del quale non avrebbe alcun rilievo la volontà dellammalato, che si troverebbe in una posizione di soggezione su cui il medico potrebbe ad libitum intervenire, con il solo limite della propria coscienza.

25 Il parere della giurisprudenza Cass. S.U. Pen. sent. n. 2437/2009 Fermo restando la sicura illiceità, anche penale, della condotta del medico che abbia operato contro la volontà del paziente, direttamente o indirettamente manifestata, e ciò a prescindere dallesito, fausto o infausto, del trattamento praticato, trattandosi di condotta che quanto meno realizza …………………..

26 Il parere della giurisprudenza Cass. S.U. Pen. sent. n. 2437/2009 ……una illegittima coazione dellaltrui volere, lipotesi controversa, sulla quale occorre soffermarsi, riguarda invece il caso in cui, anche se in assenza di consenso espresso allo specifico trattamento praticato, il risultato dello stesso abbia prodotto un beneficio (NdR quale ???) per la salute del paziente.

27 Il parere della giurisprudenza Cass. Civ. – caso ELUANA La pratica del consenso libero e informato rappresenta una forma di rispetto per la libertà dellindividuo e un mezzo per il perseguimento dei suoi migliori interessi. Il principio del consenso informatoesprime una scelta di valore nel modo di concepire il rapporto tra medico e paziente.

28 Il parere della giurisprudenza Cass. Civ. – caso ELUANA ….listanza personalistica alla base del principio del consenso informato ed il principio di parità di trattamento tra gli individui, a prescindere dal loro stato di capacità, impongono di ricreare il dualismo dei soggetti nel processo di elaborazione della decisione medica…..

29 LIMITI OGGETTIVI ALLA POTESTÀ DI CURA Primum non nocere – Corollari : a) capacità tecnica delloperatore; b) rispetto della lex artis; c) corretto rapporto rischio-beneficio; d) idoneità del luogo di cura.

30 LE LEGGI DELLARTE MEDICA E LA COLPA PROFESSIONALE Difficilmente una regola scientifica o statistica assume carattere incondizionato e integralmente applicabile al singolo caso. La peculiarità di ogni singolo caso impone alloperatore sanitario la costante verifica dellesistenza, in concreto, delle condizioni per applicare o meno una determinata raccomandazione riferita ad un paziente astratto. La necessità di motivare la scelta effettuata.

31 LINEE GUIDA E RESPONSABILITÀ Non è corretto ritenere che il medico che si discosti da una linea guida sia automaticamente responsabile di imperizia e malpratica. Occorre verificare se la decisione sia stata corretta in quel contesto di cura, riferito a quel determinato paziente.

32 LO STATUTO DEI DIRITTI DEGLI INCAPACI Quali sono i diritti e i poteri degli incapaci rispetto ai trattamenti sanitari ? Quali sono i diritti e i poteri dei legali rappresentanti degli incapaci ? La posizione di garanzia del medico rispetto alla salute degli incapaci. Il ruolo del giudice nella risoluzione degli eventuali conflitti.

33 CONVENZIONE SUI DIRITTI DELLUOMO E LA BIOMEDICINA Art. 6 – Tutela delle persone incapaci di prestare consenso. Quando, per legge, un minore non ha la capacità di acconsentire ad un trattamento, questultimo non può essere praticato senza lautorizzazione del suo rappresentante, di unautorità o di una persona o di un organismo designati dalla legge. Il parere del minore è considerato elemento determinante in funzione delletà e del suo livello di maturità.

34 CONVENZIONE SUI DIRITTI DELLUOMO E LA BIOMEDICINA Art. 6 – Tutela delle persone incapaci di prestare consenso. Quando un maggiorenne è per legge, a causa di una tara mentale, di una malattia o per un obbligo analogo, incapace di acconsentire ad un trattamento, questultimo non può essere praticato senza lautorizzazione del suo rappresentante, di unautorità o di una persona o di un organismo designati dalla legge. La persona interessata deve, nei limiti del possibile, partecipare al procedimento di autorizzazione.

35 La relazione con il paziente incapace Anche i legali rappresentanti dei minori e degli incapaci - e questi ultimi qualora in grado di comprenderle anche in parte - hanno diritto di ricevere le informazioni necessarie per partecipare alla decisione sulle cure, vincolata, peraltro, al principio del best interest, cioè del perseguimento del miglior interesse del malato.

36 THE BEST INTEREST Perseguire il miglior interesse del soggetto incapace è un dovere comune sia per i legali rappresentanti che per i curanti. Non sempre perseguire the best interest significa mantenere in vita il paziente a tutti i costi, compresa una forte e inutile sofferenza per un soggetto destinato comunque a breve vita. Nel caso di insanabile conflitto tra legali rappresentanti e curanti su ciò che rappresenta the best interest occorre ricorrere allA.G. per la decisione definitiva.

37 ALTRE QUESTIONI SUL TAPPETO La violazione colposa del dissenso del paziente. Profili di responsabilità professionale. Lautonoma risarcibilità del danno alla libertà del paziente, indipendentemente da profili di malpratica. La libertà di autodeterminazione come diritto costituzionalmente garantito.

38 La pianificazione delle cure La decisione sulle cure può riguardare anche una situazione di malattia non ancora attuale, ma prevedibile come evento futuro che lutente desidera affrontare per tempo per il timore di non essere in grado di decidere alloccorrenza e per le negative conseguenze che potrebbe comportare sulla sua qualità di vita residua.

39 CONVENZIONE SUI DIRITTI DELLUOMO E LA BIOMEDICINA Art. 9 Desiderata espressi anteriormente. I desiderata espressi anteriormente in ordine ad un trattamento sanitario da un paziente che, al momento del trattamento, non è in grado di manifestare la sua volontà saranno presi in considerazione.


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