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Highlights in management of gastrointestinal cancer. Current management of esofageal cancer. Dott. Salvatore Tumolo U.O. Oncologia (Pordenone) Roma, 11-12.

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1 Highlights in management of gastrointestinal cancer. Current management of esofageal cancer. Dott. Salvatore Tumolo U.O. Oncologia (Pordenone) Roma, aprile 2008

2 Epidemiologia Colpisce il sesso maschile (Rapporto M: F 2-4:1) Più alta percentuale di incidenza nei maschi (15/ ) in Calvados (FR), Hong Kong, Giappone Più alta percentuale di incidenza nelle femmine (5/ ) in Bombay, Shangai e Scozia Negli USA incidenza più alta negli Afro-Americani maschi (12/ ) che nei maschi bianchi (6/ ) In Italia (2001) ci sono nuovi casi nei maschi e 602 nuovi casi nelle femmine (ca. 4/ ) (Rosso S, Epi. Prev. 2004) Le regioni più colpite tra i maschi sono Trentino (13.5/ ), Valle DAosta (11.3/ ), FVG (10.8/ ) e Veneto (10.3/ )

3 Cancro dellEsofago: Sopravvivenza nei Paesi Europei OS a 1 anno 31,1/36,4 M/F OS a 5 anni 7,4/10,3 Eurocare-3 study Ann Oncol S5; v81, 2003

4 NEOPLASIE ESOFAGEE Dimensione del Problema USA nuovi casi/anno nuovi casi/2006 (stima) decessi/2006 (stima) American Cancer Society 2006 AIRC 2005 Bonadonna G. 03 Parkin 2001 Verdecchia A. 01 ITALIA nuovi casi/anno (4 casi/ abitanti) Mondo Occidentale casi/anno (4.1%) Istotipo prevalente: 1) Adenocarcinoma; 2) Forme squamose 7^-9^ posto nell incidenza neoplastica globale Tasso di mortalità: elevato T

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7 Hofstetter et al, Ann Surg, 2002

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11 Studi diagnostici nel carcinoma dellesofago Accuratezza EUS>80% su T circa 70% su N CTper le metastasi a distanza PET90% per le metastasi a distanza Broncoscopiaper neoplasie sopra il livello della carena

12 Classificazione TNM (1) Tumore primitivo (T) TX il tumore primitivo non può essere determinato T0 non evidenza del tumore primitivo Tis carcinoma in situ T1 il tumore invade la lamina propria o la sottomucosa T2 il tumore invade la muscolare propria T3 il tumore invade lavventizia T4 il tumore invade le strutture adiacenti Linfonodi regionali (N) NX i linfonodi regionali non possono essere determinati N0 non metastasi nei linfonodi regionali N1 metastasi nei linfonodi regionali Metastasi a distanza (M) MX le metastasi a distanza non possono essere determinate M0 non metastasi a distanza M1 metastasi a distanza

13 Classificazione TNM (2) Tumori dellesofago toracico inferiore M1a metastasi nei linfonodi celiaci M1b altre metastasi a distanza Tumori dellesofago toracico medio M1a non applicabile* M1b linfonodi non regionali o altre metastasi a distanza Tumori dellesofago toracico superiore M1a metastasi nei linfonodi cervicali M1b altre metastasi a distanza *Per le neoplasie dellesofago toracico medio si impiega solo M1b poiché in questi tumori la prognosi In caso di metastasi a livello di linfonodi non regionali è sovrapponibile a tumori con altri siti metastatici a distanza.

14 NEOPLASIE ESOFAGEE - STADIAZIONE UICC-TNM 2002 Palliazione Intento Curativo

15 S. Swisher, 2008

16 Trattamenti StadioTrattamento convenzionale Trattamenti In fase di studio 0 chirurgia? IChirurgia o Radioterapia IIchirurgiachemioterapia+radioterapia +/- successiva chirurgia IIIresezione del Tchemioterapia+radioterapia +/- successiva chirurgia IVpalliazione: - Posizionamento di stent/dilatazione endoscopica - Radioterapia palliativa - Chemioterapia - Laser/elettrocoagulazione -nuovi agenti chemioterapici - nuove schedule di combinazione

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18 General population GERD symptoms Barretts esophagus Dysplasia Adeno- carcinoma GERD-metaplasia-dysplasia-carcinoma model

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22 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE (forme potenzialmente resecabili): Il Ruolo della Chirurgia Esophageal cancer is often a systemic disease for which surgical cure is impossible. It is the stage of the tumor & its biological behaviour at the time of diagnosis, not the size of the specimen or the # of LFN resected, that determine survival in the vast majority of patients Orringer, Ann Surg 1999 – World J Surg 2001

23 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE (forme potenzialmente resecabili): Il Ruolo della Chirurgia Trattamento di elezione ( early stage; esofago toracico ) ma…. Il 60% dei pts è inoperabile alla diagnosi (T/N bulky; età; PS; comorbidità) Chirurgia demolitiva (soprattutto per lesofago cervicale: SVV con Radioterapia sovrapponibili alla chirurgia); Lestensione della linfoadenectomia è dibattuta; Risultati Chirurgia esclusiva nelle forme resecabili ( indipendentemente dalla sede): SVV 5aa del 5-30%; Mortalità perioperatoria < 10% Rosenberg 81-89; Kelsen DP 90; ISDE CC 95 Hirai 00;Law, Wong 01; Bonavina 04; Wright CD 05

24 TRIALS RANDOM RT-CT vs RT aloneTRIALS RANDOM seq RT-CT vs RT alone La Revisione della Letteratura NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE la RT +/- CHEMIO esclusiva RTOG La Radio-chemioterapia concomitante è unevidenza clinica !!

25 RTOG Week FU 1000 mg/m2 x 4 d CDDP 75 mg/m2 d 1 RT 50 Gy RT 64 Gy JCO 97/JAMA 99 RISULTATI CONFERMATI DA ECOG TRIAL (Smith TJ 98) !!!

26 INT 0123 – Schema: intensificazione dose RT (RTOG 94-05) S T R A T I F Y Weight loss > or < 10% Tumor size 5 cm Histology Adeno Squamous R A N D O M I Z E 5-FU/CDDP X Gy 5-FU/CDDP X Gy NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE la RT +/- CHEMIO esclusiva

27 INT 0123 SVV 64.8 Gy 50.4 Gy MEDIAN2-YR 50.4 Gy 17.6 M 38% 64.8 Gy 12.9 M 29% p=0.14 (log-rank) 50.4 Gy 64.8 Gy

28 Chirurgia vs. RT-CT esclusiva ChirurgiaRT-CT (INT 0133)(RTOG 85-01) SVV mediana 18 mesi 14 mesi SVV 5 aa 20% 27% Ripresa locale 31% + 30%* 45% * 30% : R1-2 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

29 FFCD 9102 – Proc ASCO pts: 5-FU/CDDP/RT x 2 (46 Gy o 30 Gy split course) Chirurgia 259 pts 5-FU/CDDP/RT x 2 x 3 (20 Gy o 15 Gy split course) Mediana (18 vs. 19 m) e 2 aa SVV (34% vs. 40%) NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE Chirurgia vs. RT-CT esclusiva

30 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE Chirurgia vs. RT-CT esclusiva Trial Prospettico Randomizzato Multicentrico CURE (FORME SQUAMOSE) ( Chinese University Research Group for Esophageal Cancer): Esofagectomia definitiva RT-CT concomitante esclusiva +/- Chir. salvataggio 5FU 200 mg/mq/die gg CDDP 60 mg/mq gg 1 e 22 Range dose totale RT_ Gy (fx convenzionale) Chiu PWY ; J. of Gastrointestinal Surgery 9 (6) 2005 RISULTATI PRELIMINARI: no differenze in DFS & SVV

31 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE la RT +/- CHEMIO esclusiva Summary: RT-CT concomitante > RT-CT sequenziale; RT-CT concomitante con schemi CDDP-based; Intensificazione di dose RT: no vantaggi (Dose standard: 50 Gy) Studi di confronto CH vs RT-CT esclusiva: - No sufficienti Trials randomizzati - CL & SVV sovrapponibili Risultati Trial prospettico random cinese (CURE): - conferma sovrapponibilità risultati preliminari per CL, DFS, SVV

32 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE (forme potenzialmente resecabili- forme non resecabili): Le terapie neoadiuvanti

33 Randomized: 440 pts Adenocarcinoma: 55% Squamous cell CA: 45% Surgery Cisplatin +5-FU x 3 Surgery Cisplatin + 5-FU x 2 Median survival: 16.1 mos 1 yr survival: 60% 2 yr survival: 37% Median survival: 14.9 mos 1 yr survival: 59% 2 yr survival: 35%

34 Trial Randomizzati RT pre-op Dose SVV 5 aa (%) Casistiche #(Gy)Chirurgia RT P Launois ns Arnott ns Huang ? Mei ns Gignoux ns Nygaard* * Associazione con chemioterapia NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE (forme potenzialmente resecabili- forme non resecabili): RT +/- CT pre-op Stadio II-III TNM

35 Michigan University RT-CT pre-op Esofagectomia transjatale 100 Pts (75% Adeno) Preop 5-FU/CDDP Vinblastina x 2 45 Gy (1.5 Gy BID) Stadio II-III TNM

36 Follow-up Mediano: 8 aa SVVRT-CT pre-opChirurgia Mediana16.9 M17.6 M SVV 3 aa30%15% Ripresa locale19%42% JCO 2001 Michigan University RT-CT pre-op Stadio II-III TNM

37 RT-CT pre-op lesperienza di Walsh Chirurgia 113 Pts (100% Adeno) Preop 5-FU/CDDP X 2 + concomitante 40 Gy (2.67 Gy/Fx) NEJM 1996 Stadio II-III TNM

38 Pre-op SVV RT-CT Chirurgia Mediana16 M11 M 3 aa32%6% (p=0.01) RT-CT pre-op lesperienza di Walsh Stadio II-III TNM

39 RT-CT pre-op (EORTC) Chirurgia 282 Pts. Forme squamose Preop 3.7 Gy x 5 2 wks 3.7 Gy x 5 CDDP (80 mg/m2 gg -2 0) NEJM 1998 Stadio II-III TNM

40 Follow-up mediano: 55 mesi SVV RT-CT pre-opChirurgia Mediana 19 M19 M DFS 3 aa 40%20% 3 aa Overall 36%36% RT-CT pre-op (EORTC) Stadio II-III TNM

41 Gruppo di Studio Neoplasie Esofagee SEOUL-COREA 102 pts Forme squamose CHIRURGIA Preop CDDP gg1; 5-FU gg RT conc Gy (1.2 Gy BID) CDDP/5-FU x 3 postop Follow-up mediano: 25 mesi SVV mediana: 28 vs. 27 m (preop vs. Chir.) Lee et al Proc ASCO 2003 Stadio II-III TNM

42 Terapia neoadiuvante nel carcinoma dellesofago Vantaggio sulla OS a 3 anni Aumento della mortalità postop. Fiorica F et al: Gut 2004,53;925

43 RT-CT pre-op vs Chir. Metanalisi Altre Metanalisi confermano un beneficio in termini di CL, DFS e OS della RT-CT PRE-OP vs Chirurgia esclusiva J.D. Urschel 03; F. Fiorica 04; B.H. Burmeister 05; S.E. Greer 05 Stadio II-III TNM

44 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE (forme potenzialmente resecabili- forme non resecabili): Le terapie neoadiuvanti Summary: Chemio pre-op vs Chirurgia: NO differenze statistiche (NS) 3 TRIAL Random RT-CT pre-op vs Chir.: > SVV in RT-CT preop con significatività statistica (Walsh; Urba; Nygaard) 1 TRIAL Random RT-CT pre-op vs Chir.: > CL & SVV senza significatività statistica (Michigan University Trial) 3 TRIAL Random RT-CT pre-op vs Chir.: SVV sovrapponibili (EORTC; COREANO; AUSTRALIANO) LIMITI di alcuni TRIAL Random RT-CT pre-op vs Chir: Basse dosi RT e/o Schedule di trattamento non convenzionali METANALISI RT-CT pre-op vs Chir.: > CL; DFS; SVV in RT-CT (Am J. Surg. 02; Urschel 03; Fiorica 04; Burmeister 05; Greer 05) Stadio II-III TNM

45 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE (forme potenzialmente resecabili- forme non resecabili): Le terapie neoadiuvanti Stadio II-III TNM RT-CT PRE-OP: IL VALORE DELLA p CR !!

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48 Revisione di Linee Guida NEOPLASIE ESOFAGEE Maggio 2006

49 NEOPLASIE ESOFAGEE ESOFAGO CERVICALE Stadi I-II-III TNM; PS (Karnofsky) E comune lapproccio conservativo !! RT-CT definitiva Gy + 5FU & CDDP based schedule

50 STADIO I NCCNNCIBCCA CCOP *(solo potenzialmente curabili e resecabili M0) NEOPLASIE ESOFAGEE ESOFAGO TORACICO PS (Karnofsky); valut. operab. 1)Chirurgia 2)RT-CT escl.* 3)RT-CT neoad* * Gy 5FU-CDDP 1)Chirurgia T1 N0 M0

51 NCCNNCIBCCACCOP * Under clinical evaluation NEOPLASIE ESOFAGEE ESOFAGO TORACICO PS (Karnofsky); val. operab. Stage IIA T2, N0, M0 T3, N0, M0 Stage IIB T1, N1, M0 T2, N1, M0 1)Chirurgia 2)RT-CT escl.* 3)RT-CT neoad* 4) RT-CT post-op** N+; R1; R2 * Gy 5FU-CDDP ** 5FU-based 1)Chirurgia 2)RT-CT +/- CH* 1)Chirurgia 2)RT-CT escl.* * T1-3 N1 piccoli 1)Chirurgia T inf. alla carena 2) RT-CT preop* T sup. alla carena: Clearance CH diffic Controindic. CH Rifiuto pz alla CH * Protocollo GIEFUP * Gy 5FU-CDDP

52 NCCNNCIBCCACCOP * Under clinical evaluation NEOPLASIE ESOFAGEE ESOFAGO TORACICO PS (Karnofsky); val. operab. 1)Chirurgia 2)RT-CT escl.* 3)RT-CT neoad* 4)RT-CT post-op** N+; R1; R2 (**5FU) 5) RT-CT escl.* T4 o Best Supportive Care * Gy 5FU-CDDP 1)Chirurgia T3 2)RT-CT +/- CH* 1)Chirurgia 2)RT-CT escl.* * T1-3 N1 piccoli 1)Chirurgia T inf. alla carena 2) RT-CT preop* T sup. alla carena: Clearance CH diffic Controindic. CH Rifiuto pz alla CH * Protocollo GIEFUP Stage III T3, N1, M0 T4, any N, M0 All newly diagnosed patients should be considered candidates for therapies and clinical trials comparing various treatment modalities. * Gy 5FU-CDDP

53 STADIO IV (T1-T4 N0-N1 M1) 1.Stent esofageo per via endoscopica 2.RT +/- intubazione e dilatazione endoluminale 3.BRT-HDR endoluminale per la palliazione della disfagia 4.Elettrocoagulazione endoluminale 5.Chemioterapia per M+ 6.Terapia di supporto esclusiva

54 Efficacia terapeutica di agenti singoli nelle neoplasie esofagee FarmacoNo. pazientiTipo istologico RC + RP (%) Bleomicina80S15 Fluorouracile13 26 SSSS Mitomicina31S35 Vinorelbina152S28 Cisplatino131 15* SSSS Paclitaxel51 14 S/A 32 0 A: adenocarcinoma; RC: risposta completa; RP: risposta parziale; S: carcinoma a cellule squamose. * neoadiuvante

55 Response rates in adenocarcinoma vs squamous cell carcinoma of the esophagus TrialsNo. of patientsResponse rates (%) ACSCCACSCC Paclitaxel (single agent) FU+IFN (two trials)* CDDP+MG+VBL CDDP+5-FU+IFN CDDP+5-FU+Pac CDDP+Pac CDDP+CPT CDDP+VP All trials *Preoperative trial

56 Associazioni chemioterapiche CombinazioneNo. Pazienti Tipo istologico RC+RP (%) Cisplatino+ bleomicina Cisplatino+bleomicina+vindesina Cisplatino+bleomicina+methotrexate Cisplatino+mitoguazone+vindesina Cisplatino+fluorouracile Cisplatino+vinorelbina Cisplatino+etoposide Paclitaxel (in 3h)+cisplatino ogni 2 wks Paclitaxel (in 3h)+cisplatino+fluorouracile ogni 4wks Irinotecan+cisplatino ogni wk x4, ogni 6 wks Docetaxel+irinotecan ogni 3 wks Mitomicina+cisplatino+fluoruracile vs Epirubicina+cisplatino+fluorouracile S S/A A A/G (56% S, 46% A) 57 (66% S, 52% A) % A, 38% G 44% A, 36% G

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58 No increase in RO resection rate Path CR: 2.5% No increase in survival Kelsen, NEJM, 1998

59 6% increase in R0 Resection Rate Path CR: 4% 6% increase in 5 yr survival (2008) MRC Trial, Lancet, 2002

60 Cunningham, NEJM, 2006 Log rank p-value=0.009 No increase in Ro resection rate Path CR=0% 13% increase in 5-yr survival

61 Thirion, ASCO, 2007 Absolute benefit at 5 years: 4.3%

62 MDACC Esophageal Database p=0.29 No increase in RO resection rate Path CR: 2% No increase in 3 yr survival

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64 2008

65 No increase in RO resection rate Path CR: 28% Trend: 14% 3yr survival increase Urba, JCO, 2001

66 21% increase in RO resection rate Path CR: 16% No increase in 3yr survival Burmeister, Lancet Onc, 2005

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108 Perspectives Target therapies Radiosensitizers Genetic markers Functional imaging

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113 CHEMIOTERAPICI CONVENZIONALI RADIOSENSIBILIZZANTI CISPLATINO 5FU MYTOMICINA ASSOCIATI ALLA RT INCREMENTO DEL RESPONSE RATE

114 Nuovi farmaci TAXANI IRINOTECAN GEMCITABINA VINORELBINA OXALIPLATINO Esistono studi sulla tossicità attività in associaz. con DDP e/o FU//RT

115 Oxaliplatino OX/5FU/FO testato nelle neoplasie del colon-retto in studi fase II-III < Tox ematologica, renale, neurologica rispetto cDDP Effetto radiosensibilizzante su linee cellulari Associazione con 5FU ic/RT nell Adk retto avanzato

116 Razionale dello studio 30-90% delle neoplasie esofagee sovraesprimono il recettore EGFR Lespressione del recettore EGFR sembra correlato ad una cattiva prognosi Terapie con Anticorpi anti-EGFR si sono dimostrate efficaci in pazienti con Ca esofageo Studi preclinici su modelli in vitro e in vivo hanno dimostrato lattività radiosensibilzzante degli inibitori EGFR

117 Neoadjuvant chemoradiotherapy with FOLFOX-4 and Cetuximab in locally advanced esophageal cancer: preliminary data from B152 trial. F. De Vita, C. Pinto, M. Orditura, V. Chiarion Sileni, E. Martinelli, R. Innocente, L. Vecchione, S. Pini, G. Catalano, F. Ciardiello. Medical Oncology, 2° University of Naples; Medical Oncology, S. Orsola of Bologna; Medical Oncology of Padova; Radiation Oncology, CRO Aviano ASCO, (poster accepted for June 2008 )

118 Schema di trattamento giorni Oxap 85/mq AF 200/mq 5FU 400/mq 5FU 600/mq Cetux 400/mq 250/mq RT 50.4 Gy/28

119 Schema di trattamento RT 50.4 Gy/28 Cetux 250/mq

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121 Swisher, Cancer, 2002

122 Wieder, JCO, 22:900, 2004

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124 Luthra, J Clin Oncol, 2006

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130 Problematiche e conclusioni nella gestione dei pazienti con EC Multidisciplinarietà Valore dell esperienza specifica Comorbidità Ricerca di regimi più efficaci e/o meno tossici Ruolo della chirurgia Problematiche di stadiazione e ristadiazione

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139 Lesofago e la sua organizzazione per sedi anatomo-topografiche T

140 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE (forme potenzialmente resecabili): Metodologia seguita Gradi di Raccomandazione Livelli di EvidenzaRequisito AIa Metanalisi di trials random controllati Ib Almeno un trial random controllato BIIa Almeno un trial ben definito controllato no random IIb Almeno uno studio quasi sperimentale ben definito III Studi ben definiti non sperimentali descrittivi: es. studi comparativi; di correlazione; studi case- control CIV Opinioni di esperti e/o esperienze cliniche di autorità riconosciute/rispettate

141 T NEOPLASIE ESOFAGEE La quantificazione ed i profili di Tossicità delle terapie combinate LA TOSSICITA TARDIVA Stenosi da restringimento: - Incidenza: 60% - Spesso richiede interventi terapeutici quali dilatazioni esofagee o posizionamento di stents Lee H. IJROBP 2003

142 NEOPLASIE ESOFAGEE: peculiarità oncologiche Elevata aggressività locale (extraparietalità T) Elevata incidenza alla metastatizzazione linfonodale Il ruolo del Performance Status: strategia terapeutica; prognosi Il particolare ruolo della CHIRURGIA Patti MG 97; Tanisada K. 98; Perez CA 04 Akiyama H. 81;

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144 T NEOPLASIE ESOFAGEE La quantificazione ed i profili di Tossicità delle terapie combinate Prevalenti Tossicità acute loco-regionali: - EMATOLOGICHE: LEUCOPENIA; TROMBOCITOPENIA - GASTROINTESTINALE: esofagite; disfagia - CUTANEE: eritema - DISTRESS RESPIRATORI - GENERALI: fatigue; calo ponderale RT-CT pre-op & esclusiva vs RT+/-CT post-op: - MINORE TOSSICITA - MAGGIORE COMPLIANCE LA TOSSICITA ACUTA

145 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE (forme potenzialmente resecabili)

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148 NEOPLASIE ESOFAGEE: PROPOSTA LINEE GUIDA AIRO Gruppo G.I. Obiettivo di questo documento è fornire linee guida minimali nellapproccio radioterapico alle Neoplasie Esofagee anche al fine di favorire le ottimali integrazioni terapeutiche con chemioterapia e chirurgia INDICE NOTE INTRODUTTIVE INDAGINI CLINICO-STRUMENTALI NECESSARIE PER LA RADIOTERAPIA OPZIONI TERAPEUTICHE ED INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA NOTE DI TECNICA RADIOTERAPICA MONITORAGGIO DEI RISULTATI E DEGLI EFFETTI COLLATERALI ORIENTAMENTI DI RICERCA BIBLIOGRAFIA STATO DI AVANZAMENTO 06/06: Revisione finale del documento

149 EBRT NEOPLASIE ESOFAGEE

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151 NEOPLASIE ESOFAGEE La quantificazione ed i profili di Tossicità delle terapie combinate T

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170 Response rates in adenocarcinoma vs squamous cell carcinoma of the esophagus TrialsNo. of patientsResponse rates (%) ACSCCACSCC Paclitaxel (single agent) FU+IFN (two trials)* CDDP+MG+VBL CDDP+5-FU+IFN CDDP+5-FU+Pac CDDP+Pac CDDP+CPT CDDP+VP All trials *Preoperative trial

171 Problematiche nella gestione dei pazienti con EC Multidisciplinarietà Valore dell esperienza specifica Comorbidità Ricerca di regimi più efficaci e/o meno tossici Ruolo della chirurgia Problematiche di stadiazione e ristadiazione

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177 INT 0116 Adjuvant Gastric Trial 603 pts trattati, 556 eligibili Stadio IB- IV (non-M1) 20% Giunzione esofago-gastrica 69% T3/4 85% N+ Follow-up mediano: 4 aa La Radioterapia post-operatoria NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE

178 INT 0116 Adjuvant Gastric Trial 3aaRipresa Grado IV SVVLocale Tossicità Chirurgia 30%** 29% 32% RT/CT post 40% 19% 41% La Radioterapia post-operatoria

179 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE 2 Trial Random CHIR vs CHIR + RT+/-CT post-op: nessun beneficio per il trattamento adiuvante; maggiore Tossicità !! Teniere P. 91; Fok M. 93

180 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE La Radioterapia post-operatoria Summary: NO BENEFIT per RT post-op Maggiore Tossicità Lesioni esofago distale (difficoltà chirurgia radicale) J.S. Macdonald 01; T.W. Rice 03 Margini +; R1-R2; LFN +

181 MDACC Esophageal Database

182 Chemioterapia neoadiuvante: studi selezionati No. pazienti TrattamentoResezioni RO (%) RCp (%) Sopravvivenza Mediana 3 anni Autore (%) 100CDDP+FU+VLB+RT vs chirurgia ,46 anni 1,48 anni Urba et al (1995,1997) 113CDDP+FU+RT chirurgia non riportato mesi 11 mesi 32 6 Walsh et al (1996) 282CDDP+RT vs chirurgia mesi Bosset et al (1997) CDDP: cisplatino; FU: fluorouracile; VLB: vinblastina; RCp: remissioni patologiche complete; RT: radioterapia.

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184 CHEMIO pre-op - INT 133 NEOPLASIE ESOFAGEE I TRATTAMENTI CON INTENTO RADICALE (forme potenzialmente resecabili- forme non resecabili): II-III TNM Le terapie neoadiuvanti Resezioni R0 62% 59% Margini + 14% 30% Mortalità Post-op 7% 6% RL (R0 only) 32% 31% SVV mediana 15 mesi 15 mesi SVV 5 aa 20% 20% Pre-op CTChirurgia

185 Stahl, ASCO, 2007

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190 NEOPLASIE ESOFAGEE - STADIAZIONE UICC-TNM 2002 Palliazione Intento Curativo

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