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Nephron sparing surgery per masse sino a 7cm: una realtà? L. Cindolo.

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Presentazione sul tema: "Nephron sparing surgery per masse sino a 7cm: una realtà? L. Cindolo."— Transcript della presentazione:

1 Nephron sparing surgery per masse sino a 7cm: una realtà? L. Cindolo

2 98.4%/97.5%48/41 Barbalias GA et al. J Surg Oncol 1999 96%/96%21/19 DArmiento M et al. Br J Urol 1997 91.2%/98%125/108 Belldegrun A et al. J Clin Oncol 1999 97.8%/95.5% 95%/95% 97%/100% 89%/89% Soprav Tumore Specif. a 5 aa 183/79 Lee CT et al. J Urol 2000 216/369 Becker F et al Eur Urol 2006 42/46 Butler BP et al. Urology 1995 209/185 Lerner SE et al. J Urol 1996 Paz Nefrect/NSS Autori Nefrectomia radicale vs NSS 844/847 89-98.4%vs89-100%

3 Trattamento forme localizzate NSS Van Poppel H, et al. Eur Urol. 2007;51(6):1606-15. 10 centri, 541 procedure, randomizzato centrale EORTC, indicazioni strette ed omogenee NSS o RN in <=5 cm, T1-T2N0 M0, rene controlaterale normale Risultati sovrapponibili, NSS maggiore sanguinamento Prima dimostrazione effettiva che la nefrectomia parziale è una procedura sicura e fattibile. Risultati oncologici a lunga distanza attesi.

4 4 3 centri, 1800 procedure NSS non randomizzate, open vs lap OPN resta il gold standard per le masse più complesse LAP ottima alternativa, in masse piccole minore sanguinamento, centri con esperienza Risultati oncologici e funzionali identici* Gill IS, et al. J Urol. 2007;178(1):41-6. *Gill IS, et al. J Urol. 2007 AUA abstr #496 *Huang WC, et al. J Urol. 2007 AUA abstr #493 *Ficarra V. Eur Urol 2007;51;593-595 Trattamento forme localizzate NSS

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6 Qualche domanda..... vi ricordate? Urology. 1999 Dec;54(6):988-93. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma-is tumor size a suitable parameter for indication? Miller J et al. Only tumors smaller than 2.5 cm should be considered suitable for nephron-sparing surgery in patients eligible for elective surgery. In patients in whom nephron-sparing surgery is imperative, even tumors between 2.5 and 4 cm appear to be suitable. In patients requiring extensive resection, however, the risk of local recurrence seems to be higher because of the higher incidence of multifocality.

7 Qualche domanda..... vi ricordate? Eur Urol 49 (2006) 952–954 Expanding the Indications for Elective Partial Nephrectomy: Is this Advisable? Campbell SC, Novick AC Taking all of these considerations into account, particularly the small but real risk of local recurrence and the potential functional advantages of partial nephrectomy, our current perspective is that partial nephrectomy can be considered for some patients with T1b tumour and a normal contralateral kidney, presuming careful and sensible patient selection.

8 5.1.2.2 Raccomandazioni La NSS può essere proposta ed eseguita anche per RCC tra 4 e 7 cm di dimensioni massime in centri di riferimento e su pazienti adeguatamente selezionati

9 Eur Urol 2008, 53; 691-693

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11 Terapia chirurgica per RCC 2010 2007

12 Le raccomandazioni EAU 2010 20072010 T1aOpen NSS T1b-T2VLP RN T3-4Open RN

13 Terapia chirurgica per RCC

14 Trend tumor size

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16 BJU Int 2008. Joniiau et al. Outcome of nephron-sparing surgery for T1b renal cell carcinoma 67 OPN (39% necessità) 50% ischemia, mean WIT 14min, mean tum size 4.5 4 marg positivi: nessuna recidiva locale Tasso di complicanze complessivo: circa 16% Ematoma postoperatorio 6%; Difetto cicatrizzazione 3% Perdita di urina dal drenaggio 0%; Polmonite 3; FA 3%; Colecistite <1%; Ileo <1%..... Ultime notizie..... 5-year PFS, CSS and OS 88%, 99% 72%

17 J Urol 2009. Peycelon et al. Long-term outcomes after nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm. 61 Pazienti T1b OPN WIT 26 (range 10–50 min) Tasso di complicanze complessivo: circa 36% Margini positivi circa 7%.... Ultime notizie..... 5- and 10-year CSS 81% and 78%

18 Thompson et al. J Urol 2009 1159 pts con 4–7 cm RCC, unilaterale, singolo, corticale 873 RN vs 286 OPN no differenze in OS fra gruppi (p 0.8) RN hazard ratio 2.16 morte per RCC vs PN Pahernik et al. J Urol 2008 372 T1a vs 102 T1b elective OPN 5 years Estimated CSS 97.9 and 95.8% (P<0.58) 5 years Local recurrence-rate-free 98.5 and 98.3% (P<0.28).... Ultime notizie.....

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20 Qualche domanda..... avete letto? La chirurgia renale conservativa eseguita per via laparoscopica è da considerare una tecnica fattibile ma complessa per la difficolà di mantenere il T di ischemia calda inferiore a 30 min dovuta alla difficoltà nelleseguire una emostasi adeguata e suture intracorporee. Se caratteristiche di imaging -Diametro max < 4 cm - tipo di crescita espansiva - sede centrale, periilare - Sviluppo endorenale > 50% NSS OPEN Se caratteristiche di imaging -D max della lesione < 4 cm - tipo di crescita espansiva - sede periferica - Sviluppo esofitico 50% NSS VLP

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22 Urology 2008, 73; 481 Spesso casi aneddotici Nefrectomie di necessità Serie limitate Nessun confronto prospettico Altissima esperienza VLP

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24 >4cm vs <4 cm Tasso di complicanze: 33.3% vs 11.6% p = 0.006 T ospedalizzazione: 4.5 vs 3.2 gg p=0.055 Elective laparoscopic partial nephrectomy in patients with tumors >4 cm. Rais-Bahrami S, et al. Urology 2008;72(3):580-3 Complicanze NSS Lap in RCC 4-7 cm

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29 RCC con diametro > 4 cm si comportano in modo piu aggressivo dei pT1a e sono associati a prognosi probabilmente peggiore ma la sopravvivenza tumore specifica non e in relazione al tipo di chirurgia adottata (NSS vs RN) Frequenza di recidive locali stabile nel tempo e nelle serie indipendente dalla strategia chirurgica adottata Considerazioni NSS verso l'aumento delle indicazioni ! ma assenza di studi prospettici ! ma assenza di gruppi omogenei (spesso diametri medi 4,.... cm) ! spesso follow-up intorno ai 4-5 anni ! complicanze aumentate se >4cm

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32 Confronti Patard et al J Urol 2004 7 centres EU+ USA PN (379) and RN (1075) PN Loc Dist RN Loc Dist T1a0.8% 2.4%0.6% 4.6% T1b3.6% 7.1%2.3% 15.6% p = 0.6 p = 0.5 CSS between PN and RN not significantly different ( p = 0.8)

33 Margini chirurgici EAU … a minimal tumor-free surgical margin of healthy renal parenchyma surrounding the resected tumor, without specifying the exact minimum thickness of the healthy parenchyma to be taken Quale ruolo prognostico dei PSM? Bensalah et al. solo tumor location (centrale vs periferica) e indicazione (imperativa vs elettiva) predittori di local recurrence. Bernhard et al PSM, diam >4cm e bilateralità predittore indipendente di recidiva ipsilaterale dopo NSS Carini et al. proposta semplice enucleazione più di enucleoresezione

34 Margini chirurgici Patients with PSMs are candidates for a careful watchful waiting program, thus avoiding RN.

35 Margini chirurgici In summary, …. 1)… a 1-cm margin of healthy parenchymatous rim throughout the specimen is not always possible 2)… a wide margin is not needed 3)…often be limited to an enucleation Karim Touijer et al. Eur Urol 2009;2:214-222

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37 VLP

38 Robot

39 oltre

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42 Expanding indications


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