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Prof. Dott. Luigi Schips UO Urologia Ospedale San Pio da Pietrelcina-Vasto.

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Presentazione sul tema: "Prof. Dott. Luigi Schips UO Urologia Ospedale San Pio da Pietrelcina-Vasto."— Transcript della presentazione:

1 Prof. Dott. Luigi Schips UO Urologia Ospedale San Pio da Pietrelcina-Vasto

2 CHIRURGIA unica terapia curativa per i pazienti con carcinoma renale (RCC) localizzato Ljungberg B, Eur Urol /06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

3 Management RCC T1 - Ideal Scenario - 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Trattamento Terapia in base allistologia Terapia in base allistologiaDiagnosi Identificare il sottotipo istologico Identificare il sottotipo istologico

4 Management RCC T1 - Current Status - 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Istologia Ematossilina-EosinaEmatossilina-Eosina ImmunoistochimicaImmunoistochimica GeneticaGeneticaTrattamento Chirurgia ChirurgiaDiagnosi Imaging Imaging(US,TC,RM)

5 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI SCELTE Nefrectomia Radicale Nefrectomia Parziale Chirurgia open Chirurgia laparoscopica

6 Tradizionalmente, la Nefrectomia Radicale (NR) open è stata considerata la cura standard Tuttavia, negli ultimi anni, l'impatto della laparoscopia è cresciuto tanto rapidamente che la nefrectomia radicale laparoscopica è diventato uno standard riconosciuto dall'EAU guidelines dal 2006 Ljungberg B, Eur Urol /06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

7 Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC Nefrectomia radicale VLP migliore della open per: minore perdita ematica minor dolore postoperatorio convalescenza migliore e più breve migliore recupero e risultato cosmetico efficacia oncologica a lungo termine sovrapponibile (se non migliore) 10-anni disease free, cancer specific, actuarial survival: 94%, 97%, 76% LRN 87%, 86%, 58% ORN

8 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Al-Qudah, Canc Control 2007

9 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Nefrectomia VLP: le raccomandazioni EAU 2007 e T1aOpen NSS T1b-T2VLP RN T3-4Open RN

10 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Nefrectomia radicale videolaparoscopica per RCC

11 Oggi la nefrectomia radicale (open o VLP) è raccomandata solo nei pazienti per i quali la parziale non è fattibile: neoplasia localmente avanzata localizzazione sfavorevole del tumore deterioramento delle condizioni generali di salute In tutti gli altri casi, la nefrectomia è un over-treatment 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Luo JH, J Urol 2010 Simmons MN, Urology 2009

12 Uso estensivo di eco + TC + RMN: aumento piccole masse 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

13 Indicazioni alla NSS Assolute: pz con un rene unico (anatomico o funzionale) Relative: pz con rene controlaterale affetto da una condizione che potrebbe compromettere la funzione renale in futuro o in caso di malattia concomitante che potrebbe ridurre la funzione renale in futuro Elettive: RCC unilaterale e localizzato con rene controlaterale funzionante 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

14 Perché la chirurgia conservativa? 25% delle masse renali: istologia benigna Bilateralità fino al 4% Rischio cumulativo neoplasia nuova controlaterale ~ 3% IRC alla diagnosi ~ 25% (se RCC<4cm) fattore di rischio di eventi cardiovascolari e di morte Rischio di sviluppare IRC elevata % NR = fattore di rischio per IRC e ridotta OS OS maggiore se NSS 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Weight CJ, J Urol 2010 Pasticier G, Eur Urol 2006

15 Svantaggi della NSS Recidiva locale se RCC <4 cm 0-6% dopo NSS Chirurgia più complessa Incidenza e gravità di complicanze più alto 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Thompson RH, J Urol 2007

16 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Le raccomandazioni per la terapia del RCC CAMBIANO in favore della Nefrectomia Parziale (NSS)

17 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Zini L, Cancer 2009 In pz confrontati per età, dimensioni del tumore, anno di chirurgia, la NR è associato ad un tasso di mortalità superiore di 1,23 volte (p =.001) alla NSS. A 10 anni di follow-up, il tasso di sopravvivenza dei pz sottoposti a NSS vs NR è 71,3% vs 68,2%, per una differenza assoluta di 3,1% a favore della NSS. Effetto della NSS Vs NR sulla sopravvivenza totale

18 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Zini L, Cancer 2009 La NR è associata ad un più alto tasso di mortalità non cancro-correlata rispetto alla NSS (P <.001). A 10 anni di follow-up, il tasso di mortalità non cancro-correlata della NSS vs NR è del 27,1% vs 31,6%, per una differenza assoluta del 4,5 % a favore della NSS. Effetto della NSS Vs NR sulla mortalità non cancro-correlata

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20 J.Urol. Nov. 2006

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23 Negli RCC <4 cm (T1a) la NSS ha dimostrato risultati oncologici (recurrence-free and long-term CSS rates) paragonabili alla NR Campbell SC J Urol 2009 Van Poppel H, Eur Urol 2011 Peycelon M, J Urol /06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI 2010

24 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

25 NSS versus NR Dash A, BJU Int 2006; Mitchell RE, Urology, 2006

26 2010 T1aT1b

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28 Pertanto le indicazioni per la conservativa NSS si sono ampliate a masse renali di 4-7 cm Per i tumori di dimensioni maggiori (7 cm), la NSS è fattibile e oncologicamente sicura in pz selezionati 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Leibovich BC, J Urol 2004 Patard JJ, J Urol 2004

29 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Eur Urol 2008, 53;

30 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Urology 2008, 73; 481 Spesso casi aneddotici Nefrectomie di necessità Serie limitate Nessun confronto prospettico Altissima esperienza VLP

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32 NSS Open vs Laparoscopica ? Open: resta il gold standard per le masse più complesse Laparoscopica: ottima alternativa, in masse piccole, minore sanguinamento, centri con esperienza Risultati oncologici e funzionali identici 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Gill IS, J Urol Huang WC, J Urol Ficarra V. Eur Urol 2007

33 30 min La NSS eseguita per via laparoscopica è da considerare una tecnica fattibile ma complessa per la difficoltà di mantenere il T di ischemia calda inferiore a 30 min dovuta alla difficoltà nelleseguire una emostasi adeguata e suture intracorporee. 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI Se caratteristiche di imaging -D max < 4 cm - sede centrale, periilare - Sviluppo endorenale > 50% Se caratteristiche di imaging - D max < 4 cm - sede periferica - Sviluppo esofitico 50% NSS OPEN NSS VLP

34 Risultati oncologici per RCC T1 e T2 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI VLPOpen 5y CSS for T195-98%90-95% 5y CSS for T292%74-88% Local recurrence ~ 4% Lee et al. J Urol. 163: 730, 2000 Gogus et al. Urology 61: 926, 200 Tsui et al. J Urol. 163: 1090, 2000 Javidan et al. J urol. 162: 730, 1999 Portis et al. J Urol. 167:1257, 2002 Ono et al. J Urol. 169: 77, 2003

35 LESS: LaparoEndoscopic Single-Site Lo sviluppo di nuovi dispositivi con accesso multicanale e strumenti articolabili hanno portato alla nascita della chirurgia laparoscopica a singola incisione, attraverso cui accedere con tutto lo strumentario 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

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37 NSS robotica E una procedura in rapida ascesa: ottimi risultati oncologici e funzionali curva di apprendimento più breve rispetto alla NSS laparoscopica 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

38 La NSS ha un ruolo anche nei tumori > di 7 cm??? Se fattibile, ha complicanze accettabili, risultati oncologici sovrapponibili alla chirurgia radicale con minor perdita di parenchima renale

39 Conclusioni Pazienti con tumori asintomatici T1a, anche T1b dovrebbero essere trattati con la chirurgia conservativa (open o VLP) La NR rimane purtroppo la forma più comune di trattamento per i T1a: solo 1 su 5 è trattato con la NSS 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

40 Conclusioni Pazienti non candidabili alla conservativa dovrebbero ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP Pazienti con malattia non resecabile o localmente avanzata o a scopo citoriduttivo dovrebbero ricevere nefrectomia radicale se possibile VLP 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI

41 Take Home Messages Identificare l'istotipo al momento della diagnosi Ricorrere alla nefrectomia parziale, il più possibile Accesso Lap vs Open: a seconda delle competenze dell'operatore, con meno complicanze e più rapido ritorno al lavoro con la Lap 11/06/2011 CARCINOMA RENALE E PROSTATICO: NUOVI TRATTAMENTI TERAPEUTICI


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