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TURB E RETURB L. Cindolo. neoplasie molto frequenti 3-5% delle cause di morte per neoplasia 5-7% del totale di tutte le neoplasie 70% delle neoplasie.

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1 TURB E RETURB L. Cindolo

2 neoplasie molto frequenti 3-5% delle cause di morte per neoplasia 5-7% del totale di tutte le neoplasie 70% delle neoplasie dellapparato urinario picco di incidenza massima tra i 50 ed i 70 anni 3-7 volte più frequente nel sesso maschile paesi industrializzati – causate dal fumo solo nel 6% dei casi la neoplasia si presenta con uno stadio elevato al momento della diagnosi tumori vescicali: background

3 Si tratta di neoplasie di tipo epiteliale prevalentemente di tipo primitivo Rarissime le lesioni per contiguità o per localizzazione a distanza tumori vescicali : background Papilloma a cellule transizionali (benigno) Carcinoma a cellule di transizione (92%) Carcinoma a cellule squamose (7%) Adenocarcinoma(1%)

4 - diagnosi TURV- STADIAZIONE TURV- STADIAZIONE - TERAPIA (strategia terapeutica) - TERAPIA (strategia terapeutica) 3mRR fattore prognostico di recidiva e progressione 1,2 3mRR fattore prognostico di recidiva e progressione 1,2 introduzione 1 Fitzpatrick J Urol 1986, 135: Kurth, Prog Clin Biol Res 1989, 303: 481

5 Alla diagnosi Tis: 3-5% Tis: 3-5% Ta: 50-60% Ta: 50-60% T1: 25-30% T1: 25-30% T2-T4: 22-27% T2-T4: 22-27% stadiazione Forme non muscolo invasive

6 Orgogliosi di essere i terapeuti del carcinoma uroteliale non muscoloinvasivo della vescica

7 dilemma terapeutico Basso rischio Alto rischio

8 dilemma terapeutico Aspetto macroscopico del tumore influenza la TURV Possibile mancanza di radicalità oncologica alla TURV (soprattutto per i T1) TURV incompleta possibilità di sottostadiazione e tumore residuo.

9 Il cambio del paradigma terapeutico Diagnosi e terapia delle lesioni residue Identificazione delle sottostadiazioni Impatto sulla prognosi RE-TURB Diagnosi neoplasia vescicale STADIAZIONE TERAPIA TURV

10 La sottostadiazione Miladi, Eur Urol 2003, 43: 241; Jackse, Eur Urol 2004, 45: 539; Schips, Urology 2002, 59: 220 % SOTTOSTADIAZIONE T2 SOTTOSTADIAZIONE GLOBALE: 2-35% 4-6 sett8%76Schips 4-6 sett4.2%42Brauers 4-7 sett1.3%76Kohrmann 8 sett0%25Engelhardt 4-6 sett10%60Schwaibold 1-2 sett2%46Klan IntervallopT2PTS (n) AUTORE

11 La sottostadiazione May, Scand J Urol Nephrol 2004, 38: 231 SIGNIFICATO CLINICO DELLA SOTTOSTADIAZIONE DEI T2 5 y progression free svv Cistectomia 3 mesi dalla dx T255 vs 34 %

12 Il tumore residuo Schulze M J Endourol 2007;21(12):1533; Divrik, J Urol 2006, 175: 1258 ; Jackse, Eur Urol 2004, 45: 539; Brausi, Eur Urol 2002, 41: 523; Schips, Urology 2002, 59: 220 % TUMORE RESIDUO DOPO TURB IN T1 25Si222Schulze 33.8no80Ozen 64.0Si42Brauers 43.0No30Vogeli 53.0No19Grimm 32.9Si76Schips 74.0No58Herr 58.0No45Mersdorf 50.0No46Klan T RESIDUO (%) CISPTS n AUTORE

13 Il tumore residuo Stadio (T1>Ta) Grado (G3>G1) Focalità (Multiplo >singolo) Aspetto (solido > papillare) Sede (anteriore e ostiale >posterolaterale) Modalità di resezione (incompleta>completa) Esperienza del chirurgo (giovane > senior?) Terapia adiuvante (BCG??) FATTORI DI RISCHIO

14 Elementi di discussione Rilevante % tumore residuo fino al 70% [anche per urologi esperti, non sempre possibile text book turb] Rilevante % tumore residuo fino al 70% [anche per urologi esperti, non sempre possibile text book turb] % sottostadiazione fino al 10% svv libera da progressione % sottostadiazione fino al 10% svv libera da progressione Abilità dei patologi a trovare tumore su chips di RETURV Abilità dei patologi a trovare tumore su chips di RETURV Modalità di campionamento dei chips Modalità di campionamento dei chips Zurkirchen, Urol Int 2004, 72: 99, Brauers, J Urol 2001, 165: 808; Divrik, J Urol 2006, 175: 1641; Van der Meijden, J Urol 2001, 166: 476; Millan Rodriguez, J Urol 2000, 163: 73; El Abbady, Scan J Urol Nephr 2002, 36: 60

15 Elementi di discussione RETURV: migliora la prognosi ! ( RETURV: migliora la prognosi ! (Divrik, J Urol 2006 Grimm J Urol 2003) RETURV: quando 7-90gg?? come? RETURV: quando 7-90gg?? come? RETURV: non consenso universale ( RETURV: non consenso universale (Van der Meijden) RETURV: scarse complicanze, costo/ben favorevole RETURV: scarse complicanze, costo/ben favorevole RETURV: dopo ciclo di chemio o immunoterapia? (Lamm 2007) RETURV: dopo ciclo di chemio o immunoterapia? (Lamm 2007)

16 Aspetti chiari Grande concordanza della letteratura, ridotta penetrazione nella pratica clinica Grande concordanza della letteratura, ridotta penetrazione nella pratica clinica A second TUR for T1 disease is now recommended by the European and AUA on Bladder Cancer Guidelines§ A second TUR for T1 disease is now recommended by the European and AUA on Bladder Cancer Guidelines§ Se assenza di tessuto muscolare, TURV incompleta, dunque RETURV Se assenza di tessuto muscolare, TURV incompleta, dunque RETURV Se resezione incompleta (sanguinamento, grossa lesione, difficoltà tecniche), dunque RETURV Se resezione incompleta (sanguinamento, grossa lesione, difficoltà tecniche), dunque RETURV § Lamm D, Nature Clinical Practice Urology (2007) 4, 12

17 dilemma terapeutico Basso rischio Alto rischio

18 Aspetti chiari Necessità di prime TURV eseguite in maniera metodologicamente corretta (referti senza tessuto muscolare inaccettabili) Necessità di prime TURV eseguite in maniera metodologicamente corretta (referti senza tessuto muscolare inaccettabili) Necessità di studi randomizzati che valutino limpatto della RETURV sulla storia naturale della malattia Necessità di studi randomizzati che valutino limpatto della RETURV sulla storia naturale della malattia …, 5ALA-Turv, Turv bipolare …, 5ALA-Turv, Turv bipolare Nuovi marcatori di diagnosi di ca uroteliale Nuovi marcatori di diagnosi di ca uroteliale

19 Aspetti educazionali SISTEMATICAMENTE AVVERTIRE IL PAZIENTE DELLA NECESSITA DI INTERROMPERE IL FUMO DI SIGARETTA Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Managemnet of transitional cell carcinoma of the bladder.

20 Primo report sulla RETURV

21 EAU Guidelines 2008


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