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La Tubercolosi. Definizione  Malattia infettiva, spesso contagiosa causata da Mycobacterium tuberculosis o, meno frequentemente, da Mycobacterium bovis.

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Presentazione sul tema: "La Tubercolosi. Definizione  Malattia infettiva, spesso contagiosa causata da Mycobacterium tuberculosis o, meno frequentemente, da Mycobacterium bovis."— Transcript della presentazione:

1 La Tubercolosi

2 Definizione  Malattia infettiva, spesso contagiosa causata da Mycobacterium tuberculosis o, meno frequentemente, da Mycobacterium bovis  Le manifestazioni cliniche riguardano più spesso il polmone e sono sostenute da lesioni di tipo granulomatoso  L’infezione può tuttavia essere generalizzata o coinvolgere in modo selettivo altri distretti corporei come meningi, ossa, linfonodi, apparato urogenitale

3 Micobacterium tubercolosis: bacillo gram +, alcol-acido resistente, non sporigeno, immobile,  m 1-4  0,3-0,6, non capsulato, dotato di grossa parete ricca di lipidi. Aerobio obbligato, la crescita in coltura è lentissima (3-6 settimane) anche su terreni idonei arricchiti.

4 Patogenesi I nuclei delle goccioline contenenti i bacilli una volta inalati si depositano sulla mucosa bronchiale I microrganismi sono fagocitati dai macrofagi e trasportati nel sistema linfatico polmonare Nella maggioranza degli individui i macrofagi non sono in grado di distruggere i bacilli che si moltiplicano durante il trasporto verso i linfonodi Tutto questo avviene prima dello sviluppo di una reazione immunitaria di tipo cellulare Nella maggior parte dei casi i bacilli vengono trasportati ai linfonodi regionali. In alcuni soggetti tuttavia possono essere disseminati per via ematogena e arrivare a tessuti che ne favoriscono la moltiplicazione ( linfonodi,reni, ossa lunghe,vertebre, meningi, ma soprattutto la parte posteriore dell’apice plmonare La reazione immunitaria interviene 2-12 sett. dopo l’infezione ed è segnata dalla positività del test cutaneo alla tubercolina La reazione immunitaria contiene la replicazione dei bacilli,ma spesso non li elimina

5 Alcuni bacilli continuano a vivere in stato “ dormiente “ all’interno dei macrofagi presenti negli esiti della infezione (cicatrici,calcificazioni) Questo stato viene definito TB LATENTE è identificabile solo con i test cutanei o equivalenti In questo stato un individuo è asintomatico e non contagioso In occasione di eventi che riducano l’efficienza della immunità cellulare (senescenza, neoplasie, terapie immunosoppressive, malnutrizione…) la malattia può riattivarsi La probabilità di riattivazione è del 5-10% nell’arco dell’intera vita In caso di contemporanea presenza di infezione da HIV questa probabilità sale al 10% anno Patogenesi

6 In soggetti particolarmente suscettibili ( bambini, infezione da HIV con immunodepressione… ) la malattia può manifestarsi in forma acuta anche dopo il primo contatto con il bacillo In questi pazienti la disseminazione ematogena è precoce e può riguardare diversi organi ( linfonodi, polmone, cervello e meningi, reni, osso …… ) Patogenesi

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8 Tubercolo Favorevole contenimento locale della infezione Bacilli pochi o assenti Caratterizzato dalla presenza di cellule giganti e da una palizzata di cellule epitelioidi e linfociti Lesioni essudative Insufficiente controllo immunitario Bacilli in alta carica Caratterizzato dalla presenza di necrosi caseosa con scarse cellule giganti e linfociti e prevalenza di monociti e granulociti Patogenesi

9 Modalità di trasmissione  Il contagio è interumano e la malattia si trasmette per “ Via aerea” con la tosse, il parlare o gli starnuti  Il contagio per via cutanea o gastrointestinale è eccezionale  La sorgente di infezione è costituita da malati di TB polmonare “ aperta “ in grado di eliminare abbondanti quantitativi di bacilli

10 Trasmissione per via aerea La trasmissione per via aerea è influenzata da : ► Contagiosità del paziente ► Condizioni ambientali ► Durata della esposizione

11 Forma polmonare Forma laringea Presenza di tosse Presenza di cavitazione all’Rx torace Esame diretto dell’escreato positivo Mancata protezione di bocca e naso in caso di tosse o starnuti Nessuna terapia o terapia non corretta Procedure che aumentano la tosse e l’aerosolizzazione ( broncoscopia ) Caratteristiche del paziente che aumentano la contagiosità Trasmissione per via aerea

12 Esposizione in luoghi piccoli e chiusi Ventilazione scarsa e inadeguata Ricircolo di aria contenente i nuclei delle goccioline Caratteristiche dell’ambiente che aumentano la possibilità di trasmissione Trasmissione per via aerea

13 Tempo di esposizione ( tempo di inalazione dell’aria contenente i nuclei dei droplets ) Caratteristiche della esposizione che possono aumentare la possibilità di trasmissione Trasmissione per via aerea

14 10-15 persone  Un caso di tubercolosi polmonare contagiosa non curata infetta nell'arco di un anno persone tra il 3 e il 10%,  Di costoro si ammalerà una percentuale oscillante tra il 3 e il 10%, di cui la metà si ammalerà entro uno - due anni dal contagio e l'altra metà in un qualsiasi momento della vita residua. Trasmissione della tubercolosi

15 Storia naturale della infezione tubercolare

16 TB Primaria Sintomatologia spesso assente Evoluzione più frequente verso TB latente i cui segni sono costituiti dalla positività della cutireazione e dagli eventuali esiti radiologici Nei bambini e negli immunodepressi si può avere una evoluzione precoce verso la necrosi con diffusione per via broncogena o ematogena (TB miliare)

17 TB post-primaria E’ il risultato di una riattivazione endogena o di una reinfezione esogena Il quadro più tipico è l’infiltrato precoce di Assmann che esordisce come manifestazione nodulare sottoclaveare ad evoluzione colliquativa con cavitazione Sintomatologia variabile spesso insidiosa con calo ponderale,astenia,febbricola tosse ed emottisi

18 TB miliare Sepsi tubercolare che origina dalla apertura di un focolaio colliquato in un vaso o in un linfatico.La disseminazione può interessare organi extratoracici Più facile nella prima infanzia e nel soggetto adulto immunodepresso Possibile sia durante l’infezione primaria che nella malattia post-primaria Febbre, dispnea eventuale cianosi.L’Rx mostra il quadro tipico

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20 Occurrence Nearly one-third of the world’s population is infected with TB, which kills almost 3 million people per year.

21 21 TB notification rate, or more No report TB notification rates, 2003 The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2004

22 or more No estimate Rates per , all forms of TB Estimated TB incidence rate, 2003 The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2004

23 23 Estimated HIV prevalence in TB cases, or more HIV prevalence in TB cases, years (%) No estimate The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. White lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. © WHO 2004

24 Epidemiologia Tuberculosis in Countries The 22 countries shown on the map accounts for 80% of the TB cases in the world Alphabetical List of Countries: Afghanistan Bangladesh Brazil Cambodia China Democratic Republic of CongoDemocratic Republic of Congo Ethiopia India Indonesia Kenya Mozambique 12. Myanmar 13. Nigeria 14. Pakistan 15. Philippines 16. Russia 17. South Africa 18. Tanzania 19. Thailand 20. Uganda 21. Viet Nam 22. ZimbabweMyanmarNigeriaPakistanPhilippinesRussiaSouth AfricaTanzaniaThailandUgandaViet NamZimbabwe

25 Epidemiologia italiana

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35 Diagnosi La diagnosi di certezza della malattia tubercolare si basa sull’isolamento colturale del mycobacterium tuberculosis da materiale biologico ( escreato, liquido di BAL ecc.. )

36 Diagnosi IL riscontro di bacilli alcol- acido resistenti nelle secrezioni o nei liquidi biologici da solo non è sufficiente non permettendo una diagnosi di specie

37 CLASSE 0  non esposto a M. Tubercolosis, CLASSE 0  non esposto a M. Tubercolosis, non evidenza di infezione latente. Test tubercolinico negativo. CLASSE 1  esposto a M. Tubercolosis, CLASSE 1  esposto a M. Tubercolosis, non evidenza di infezione latente. Test tubercolinico negativo. CLASSE 2  infezione tubercolare latente. CLASSE 2  infezione tubercolare latente. Test tubercolinico positivo.

38 CLASSE 3  tubercolosi clinicamente attiva polmonare o extrapolmonare CLASSE 3  tubercolosi clinicamente attiva polmonare o extrapolmonare con procedura diagnostica completa: a.Diagnosi colturale a.Diagnosi colturale (diagnosi di certezza) b.Diagnosi microscopico-clinica b.Diagnosi microscopico-clinica (diagnosi probabile): - Es. microscopico o preparato istologico con evidenza di BAAR e/o granulomi tubercolari. - Segni clinici-radiologici suggestivi per TB e/o terapia in corso. c. Diagnosi clinica c. Diagnosi clinica (diagnosi probabile): segni clinici suggestivi di TB attiva e almeno due dei seguenti: - Indagini strumentali - Risposta alla terapia ( miglioramento clinico- radiologico) entro 90 giorni - Test tubercolinico secondo Mantoux positivo d.Diagnosi autoptica d.Diagnosi autoptica (diagnosi certa)

39 CLASSE 4  tubercolosi clinicamente non attiva: pregressa TB attiva oppure reperti radiografici anormali stabili in un soggetto con test tubercolinico positivo, esami batteriologici negativi, assenza di evidenza clinica e/o radiologica di TB attiva. CLASSE 5  tubercolosi sospetta: Diagnosi in corso Diagnosi in corso con trattamento antitubercolare in atto o meno. Il sospetto non può protrarsi oltre tre mesi; Il sospetto non può protrarsi oltre tre mesi; successivamente dovrà essere classificato in una delle precedenti classi.

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41 ESECUZIONE DEL TEST TUBERCOLINICO INTRADERMICO SECONDO MANTOUX sul terzo medio della superficie volare dell’avambraccio  Si effettua preferibilmente sul terzo medio della superficie volare dell’avambraccio con una siringa da tubercolina dotata di ago a becco di flauto di gauge e lungo 0,95-1,9 cm.

42 0,1 ml di PPD pari a 5UI di PPD  L’iniezione di 0,1 ml di PPD ricostituito, pari a 5UI di PPD, deve essere strettamente intradermica, l’ago inserito parallelamente all’asse longitudinale dell’avambraccio  con l’ago inserito parallelamente all’asse longitudinale dell’avambraccio e con il foro dell’ago rivolto verso l’alto, rilevatezza dellacute di 6-10 mm  deve produrre una rilevatezza della cute di 6-10 mm di diametro.

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44  Se la intradermoreazione non è stata eseguita correttamente  Se la intradermoreazione non è stata eseguita correttamente, va ripetuta ad alcuni centimetri di distanza.  Lo stato di gravidanza  Lo stato di gravidanza non è una controindicazione alla esecuzione del test

45 LETTURA DEL TEST TUBERCOLINICO INTRADERMICO SECONDO MANTOUX  Misurazione dell’infiltrato dermico palpabile,  Misurazione dell’infiltrato dermico palpabile, anche con l’ausilio di una penna a sfera.  Misurare in millimetri il diametro trasverso senza considerare l’eritema  Misurare in millimetri il diametro trasverso ( più eventualmente il longitudinale) dell’infiltrato, senza considerare l’eritema

46 nche in caso di negatività. Registrare in millimetri l’infiltrato, qualora sia presente ( ad es. Ø 3 mm), anche in caso di negatività. Consegnare al soggetto sempre una copia del risultato Consegnare al soggetto sempre una copia del risultato, raccomandandosi di conservarla per eventuali successivi screenings. IL TEST TUBERCOLINICO E’ POSITIVO IL TEST TUBERCOLINICO E’ POSITIVO QUANDO IL DIAMETRO TRASVERSO DELL’INFILTRATO E’  5 mm

47 CAUSE DI FALSA NEGATIVITA’  Farmaci immunosoppressori  Infezioni virali  Malattie febbrili  TB grave miliare, pleurica  Infezione tubercolare recente  Deficit immunitari congeniti  Infezione da HIV latente o sintomatica  Vaccinazione con virus attenuati  Malattie defedanti  Età avanzata  Scorretta esecuzione del test  Scorretta conservazione tubercolina  Lettore inesperto

48 CAUSE DI FALSA POSITIVITA’  Lesioni cutanee aspecifiche  Vaccinazione con BCG  Reazione crociata con M.atipici  Lettore inesperto

49 La Terapia

50 ANTITUBERCOLOSIS DRUGS CURRENTLY IN USE IN THE UNITED STATES First-line Drugs Second-line Drugs Isoniazid Rifampin Rifapentine Rifabutin* Ethambutol Pyrazinamide Cycloserine Ethionamide Levofloxacin* Moxifloxacin * Gatifloxacin * p-Aminosalicylic acid Streptomycin Amikacin/kanamycin Capreomycin * Not approved by United States Food and Drug administration for use in the treatment of tubercolosis

51 Principi generali  L’associazione di più farmaci è indispensabile per ottenere la guarigione della malattia

52  L’associazione di più farmaci è la sola strategia capace di evitare l’insorgenza di resistenze Principi generali

53 Per la TB polmonare attiva il trattamento standard prevede 4 farmaci per 2 mesi e 2 farmaci per 4 mesi 6 months2 months isoniazid and rifampicin pyrazinamide and ethambutol Principi generali

54 Il trattamento della meningite deve essere più prolungato * or another fourth drug Plus glucocorticoid (dose = prednisolone equivalent) adults on rifampicin 20–40 mg adults not on rifampicin 10–20 mg children1–2 mg/kg, maximum 40 mg consider gradual withdrawal of the glucocorticoid starting within 2–3 weeks 12 months2 months isoniazid and rifampicin pyrazinamide and ethambutol* Principi generali

55  L’utilizzo adeguato di regimi standardizzati per il trattamento dei nuovi casi e per il trattamento di casi già trattati è il modo migliore Per prevenire la comparsa di TB MDR ( Multi Drugs Resistant ) Principi generali

56 IL CONTROLLO

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60 Soggetti ad alto rischio di progressione Il rischio di riattivazione della TB nell’arco della vita è > 20% in soggetti con un infiltrato > 10 mm con un test tubercolinico e una infezione da HIV o segni radiologici di TB guarita Il rischio è tra il 10-20% in persone con recente cuticonversione al test tubercolinico e in persone più giovani di 35 anni che assumono infliximab e hanno un infiltrato > 15 mm Ancora tra il 10-20% in bambini età ≤ 5 anni con un infiltrato di almeno 10 mm con il test tubercolinico

61 Il controllo della TB si avvale fondamentalmente di due strumenti CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA VACCINAZIONE CON BCG CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA VACCINAZIONE CON BCG

62 CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA

63 Ha l'obiettivo di di prevenire la progressione da infezione a malattia tubercolare attiva. nel 54-88%dei casi trattati E' efficace nel 54-88%dei casi trattati, a seconda dei vari studi effettuati.

64 CANDIDATI ALLA CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA  Contatti cutipositivi ( mantoux >= 5 mm; Rx torace non patologico) di casi di TB contagiosa.  Contatti cutinegativi (Rx torace non patologico) di età <= 15 anni ( o con infezione da HIV) in attesa del successivo controllo a due mesi, con sospensione se permarrà la cutinegatività.

65  Soggetti cutipositivi provenienti da paesi ad alta endemia tubercolare, di età <35 anni e Mantoux ≥ 10mm  Soggetti esposti a rischio professionale (operatori sanitari che assistono frequentemente pazienti con TB) di età < 35 anni e Mantoux ≥ 10mm  Soggetti senza fissa dimora, rifugiati, baraccati. Carcerati. Tossicodipendenti. Di età < 35 anni e Mantoux ≥10mm. CANDIDATI ALLA CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA

66  Soggetti con esiti fibrotici non precedentemente trattati farmacologicamente, di qualsiasi età e mantoux >= 5 mm  Soggetti con patologie favorenti: silicosi, diabete mellito, terapia immunosoppressiva, insufficienza renale cronica, leucosi, Morbo di Hodgkin, sottoposti a trapianto renale o cardiaco, di qualsiasi età e Mantoux >= 10 mm CANDIDATI ALLA CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA

67 MODALITA' DI EFFETTUAZIONE DELLA CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA ISONIAZIDE  5 mg/Kg/die (max 300/mg/die) negli adulti. 10 mg/Kg/die (max 300 mg/die) nei bambini.  15 mg/Kg/die/ negli adulti e 20/30 mg/Kg/die nei bambini (max 900 mg/die) in somministrazione bisettimanale sotto osservazione diretta.

68  Durata minima del trattamento   Durata minima del trattamento  6 mesi e 180 dosi.   In alcuni casi la durata può essere prolungata a  9 mesi e 270 dosi:  esiti fibrotici mai trattati, soggetti di età pediatrica, soggetti HIV positivi. E' indicata la contemporanea somministrazione di Piridossina ( vit. B 6 ) mg/die per ridurre il rischio di neuropatia periferica ed effetti sul SNC. MODALITA' DI EFFETTUAZIONE DELLA CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA

69 Reazioni avverse da isoniazide  elevazione degli enzimi epatici  epatite tossica (più frequente dai 35 anni di età e se contemporanea assunzione di alcolici)  neuropatia periferica  rush cutaneo

70 aumento delle transaminasi maggiore di tre volte ivalori normali  Qualora si rilevi un aumento delle transaminasi maggiore di tre volte i valori normali, si sospende il trattamento fino a normalizzazione dei valori stessi, poi si valuta caso per caso se ricominciare o meno la terapia preventiva.

71 VACCINAZIONE ANTITUBERCOLARE CON BCG

72 bacillo di Calmette-Guérin (BCG) Il bacillo di Calmette-Guérin (BCG) fu ottenuto nel periodo in Francia. E’ un ceppo di micobatterio tubercolare bovino a virulenza attenuata ma a potere antigenico conservato. Dal 1921 ad oggi sono state somministrate circa tre miliardi di dosi di BCG. Il vaccino antitubercolare

73  E' tuttora l'unico vaccino antitubercolare disponibile.  E’ ancora oggi il vaccino più utilizzato nel mondo.  E' più comunemente somministrato alla nascita o nel primo anno di vita. Il vaccino antitubercolare

74 La sua efficacia protettiva è molto controversa   dallo 0 all'80% nei casi trattati, a seconda dei vari studi clinici effettuati   dal 58 al 100% dei casi trattati nei bambini nei confronti della meningite tubercolare e della TB miliare Il vaccino antitubercolare

75 previene la disseminazione linfoematogena  Ciò è dovuto al fatto che, sostituendosi al complesso primario, previene la disseminazione linfoematogena quale si verifica nella miliare e nella meningite tubercolare.  Non è però così protettivo verso l'infezione esogena.  Ha durata limitata nel tempo. Il vaccino antitubercolare

76 La vaccinazione antitubercolare in Italia legge 1088/70  La legge 1088/70 è stata abrogata. DPR 7/11/01 n. 465  Il DPR 7/11/01 n. 465 ridefinisce quali soggetti sottoporre a vaccinazione antitubercolare obbligatoria.

77 1)neonati e bambini di età inferiore a 5 anni con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio 2)personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti sanitari ad alto rischio e non possa, in caso di cuticonversione, essere sottoposto a terapia preventiva perché presenta controindicazioni cliniche all'uso di farmaci specifici. La vaccinazione antitubercolare in Italia

78 L’Agenzia Sanitaria della Regione Emilia- Romagna dà indicazione alla opportunità della vaccinazione con BCG anche: 1)nei conviventi e contatti stretti cutinegativi di persone affette da TB resistente a isoniazide e rifampicina 2)nei bambini di nuclei familiari dove possono essere ospitati soggetti provenienti da zone ad alta endemia tubercolare e potenzialmente infettanti; 3)nei bambini nati in Italia e pertanto non vaccinati, che si recano per lungo tempo (almeno 6 mesi ) in un paese a media o alta endemia tubercolare.

79 Esecuzione del vaccino  Inoculazione per via intradermica nella parte bassa della regione deltoidea; i lattanti di meno di 30 giorni devono ricevere mezza dose.  I soggetti devono essere cutinegativi alla intradermoreazione di Mantoux (infiltrato < 5mm)  per i lattanti fino a 60 giorni dalla nascita, non è necessario effettuare la Mantoux se non sono stati esposti a casi contagiosi.

80  Entro 6-12 settimane dalla vaccinazione si sviluppa solitamente la reattività tubercolinica cutanea, che è utile saggiare con una nuova intradermoreazione di Mantoux, e che tende a svanire nel tempo  l'infiltrato dermico non supera nella maggior parte dei casi il diametro di 10 mm, e non vi è comunque una significativa correlazione tra la conversione tubercolinica cutanea e la efficacia protettiva del vaccino stesso.  Non vi è altresì alcuna certezza che la rivaccinazione conferisca una ulteriore protezione contro la tubercolosi, per cui non è più indicata tale pratica. Esecuzione del vaccino

81 2-4 settimane 6 settimane cicatrice residua inoculazione

82 Reazioni avverse da vaccino Sono rare, e possono essere  locali: dolore muscolare, eritema, drenaggio purulento;  generali: adenopatie regionali o multiple, osteiti, infezione disseminata da BCG.

83 Controindicazioni alla vaccinazione  Soggetti immunocompromessi per deficit congeniti o acquisiti (infezione da HIV, leucemia, linfoma, neoplasie generalizzate).  Soggetti in trattamento immunosoppressore con steroidi, citostatici, agenti alchilanti, antimetaboliti, radiazioni ionizzanti.  Gravidanza.

84 chemioterapia preventiva la chemioterapia preventiva è la metodica più largamente usata nei paesi a bassa endemia tubercolare, riservando la vaccinazione con BCG a limitati casi ove la chemioterapia preventiva sia non indicata o inapplicabile. In conclusione


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