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Utilizzo PPI e costo della terapia in Italia Rapporto OsMed (AIFA) gennaio-settembre 2010 DDD/1.000 abit./die Euro Andamento consumi farmaceutici territoriali.

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Presentazione sul tema: "Utilizzo PPI e costo della terapia in Italia Rapporto OsMed (AIFA) gennaio-settembre 2010 DDD/1.000 abit./die Euro Andamento consumi farmaceutici territoriali."— Transcript della presentazione:

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2 Utilizzo PPI e costo della terapia in Italia Rapporto OsMed (AIFA) gennaio-settembre 2010 DDD/1.000 abit./die Euro Andamento consumi farmaceutici territoriali di classe A-SSN Prescrizione: i farmaci top six Spesa pro capite PPI (2010 vs. 2009): incremento di prescrizione % incremento di spesa +7% 4 PPI (Lanso-Eso-Ome-Panto) tra i primi 10 principi attivi per spesa

3 Consumo PPI in Italia (DDD/1000 ab/die): confronto Rapporto OsMed % Indice medio di incremento annuale: +12.8% 912 M Spesa per PPI nel 2011: 912 M

4 Appropriatezza dellimpiego dei PPI in pazienti ospedalizzati AppropriatoInappropriatoCausa inappropriatezza Gullotta, %51%Profilassi gastropatia da farmaci Nardino, %65%Profilassi ulcera in pz a basso rischio Bajor, %63%Profilassi gastropatia da farmaci Parente, %68%Profilassi ulcera pz a basso rischio

5 Appropriatezza dellimpiego dei PPI prima e dopo il ricovero n. (%)Appropriatezza (%)p PPI prima del ricovero 112 (13.4)Indicato 59 (52.6) Non ind. 40 (35.7) PPI alla dimissione 320 (38.4)Indicato 169 (52.8) Non ind. 118 (36.9) Scagliarini R et al, Dig Dis Sci 2005

6 Effetti collaterali potenziali dei PPI: meccanismi di plausibilità biologica Ipocloridria Ipocloridria – Malassorbimento vitamine e minerali (B 12, Fe, Ca, Mg) – Metabolismo osseo – Rischio infezioni (enteriche, respiratorie) Ipergastrinemia Ipergastrinemia – Rischio neoplastico (carcinoide, CRC) – Rebound ipersecrezione acida Metabolismo CYT-P450 Metabolismo CYT-P450 – Interazione farmacologiche (warfarin, clopidogrel)

7 Effetti collaterali potenziali dei PPI: Screditati ? ! Dubbia/Scarsa rilevanza clinica Da considerare

8 Effetti collaterali potenziali dei PPI: Screditati - rischio neoplastico (carcinoide, CRC) AutoreDisegno studio# casi (CRC) Tempo esposizione a PPI OR (95% CI) Yang YX et al. U.K. General Practice Research Database Caso-controllo (1:10) ( ) > 5anni1.1 ( ) Robertson DJ et al. Denmark Danish Civil Registration System Caso-controllo (1:10) ( ) > 7anni1.1 ( ) PPI e rischio di cancro colorettale: Yang XY et al. Gastroenterology 2007; 133: Roberetson DJ, Gastroenterology 2007; 133:

9 Effetti collaterali potenziali dei PPI: ? Scarsa rilevanza clinica - Malassorbimento Vit B 12, Fe - Overgrowth batterico intestinale (SIBO) - Interazioni farmacologiche

10 Effetti collaterali potenziali dei PPI: ? Malassorbimento Vit B 12 Malassorbimento Vit B 12 : - dati contrastanti da case-series o studi caso-controllo - non rilevanza clinica (no anemia, neuropatia), anche in ZES - non indicazione a monitoraggio livelli plasmatici - possibile implicazione nel metabolismo osseo (osteoporosi) Valuck RJ al. J Clin Epidemiol 2004; 57: den Elzen WP, Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: Malassorbimento Fe ++ : - ridotto assorbimento dimostrato solo in pazienti con HH (riduzione frequenza delle flebotomie nei pazienti con HH in tx con PPI)! - ritardo risposta marziale in pazienti sideropenici (?) Hutchinson C, Gut 2007; 56: McColl KE, Am J Gastroenterol 2009; 104: Suppl 2: S5-9

11 Effetti collaterali potenziali dei PPI: ? 450 pazienti, Glu-H 2 BT – 200 = MRGE in PPI (mediana 36 mesi) – 200 = IBS (40% diarrea), no PPI – 50 = controlli sani, no PPI Lombardo L et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: Valutazione sintomi GI (score: dolore, bloating, stipsi, diarrea) SIBO è frequente in soggetti in tx con PPI prolungata (specie >1aa) ed associata a sintomi GI Overgrowth batterico intestinale (SIBO) % pazienti con SIBO (H 2 BT > 20 ppm) p < 0.001

12 Effetti collaterali potenziali dei PPI: ? 1191 pazienti – HBT (H 2 + CH 4 ) – Valutazione retrospettiva Ratuapli et al, Am J Gastroenterol 2012, 107: Lassunzione di PPI non risulta significativamente associata alla presenza di SIBO determinata con GHBT Overgrowth batterico intestinale (SIBO) % pazienti con SIBO

13 Effetti collaterali potenziali dei PPI: ! Da considerare Rischio osteoporosi/ fratture Rischio infezioni respiratorie/ enteriche Rebound ipersecrezione acida Interazione con clopidogrel Ipomagnesemia

14 Effetti collaterali potenziali dei PPI: ! Da considerare (long term use) -Rischio osteoporosi/ fratture -Rischio infezioni respiratorie/ enteriche -Rebound ipersecrezione acida -Interazione con clopidogrel - Ipomagnesemia

15 Osteoporosi - Fratture ossee Long-term Proton Pump Inhibitor Therapy and Risk of Hip Fracture Yu-Xiao Yang, James D Lewis, Solomon Epstein, David C Metz JAMA 2006, 296: Disegno studio: caso-controllo Popolazione: UK, età > 50aa Fonte dati: General Practice Research Database (GPRD, ) Casi: casi incidenti di fratture di femore (primo episodio) Controlli: 10:1 (sesso, età, durata follow-up) Rischio frattura per tx con PPI > 1yr 1.44 ( ) ! Adjusted OR (95% CI) 1.22 ( ) 1.41 ( ) Rischio frattura per tx PPI alte dosi (> 1.75 dose media giornaliera) 2.65 ( ) 1.54 ( ) 1.59 ( ) 2 yr 3 yr 4yr Rischio incrementale con durata trattamento: Rischio frattura per tx con H2RA > 1yr 1.23 ( ) 1 yr

16 ! Disegno studio: meta-analisi studi osservazionali (6 caso-controllo, 4 coorte) elevata eterogeneità tra gli studi femore Rischio di frattura di femore: Proton Pump Inhibitor Therapy and Risk of Fracture: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies S Ngamruengphong, GI Leontidas, S Radhi, A Dentino, K Nugent Am J Gastroenterol 2011,106: Osteoporosi - Fratture ossee

17 ! vertebrale Rischio di frattura vertebrale: Proton Pump Inhibitor Therapy and Risk of Fracture: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies S Ngamruengphong, GI Leontidas, S Radhi, A Dentino, K Nugent Am J Gastroenterol 2011, 106: Osteoporosi - Fratture ossee

18 ! Proton Pump Inhibitor Therapy and Risk of Fracture: a Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies S Ngamruengphong, GI Leontidas, S Radhi, A Dentino, K Nugent Am J Gastroenterol 2011, 106: Analisi di sottogruppi : DURATA: non confermato effetto durata - uso PPI < 1yr aumenta il rischio di frattura femore - uso PPI > 1yr (durata cumulativa 3-10yr) non aumenta il rischio in modo significativo - non differenza significativa tra i due gruppi Osteoporosi - Fratture ossee

19 Fattori confondenti residui non pesati nei singoli studi Eterogeneità degli studi nelle metanalisi Associazione NON necessariamente causalità associazione dose PPI e rischio dubbia associazione tra durata trattamento e rischio mancanza di evidenze sperimentali riguardo il meccanismo patogenetico Laumento del rischio assoluto molto modesto FDA 29 maggio 2010: rischio fratture inserito in scheda tecnica Screening per osteoporosi NON da raccomandare in pazienti candidati a trattamenti prolungati PPI e rischio fratture ossee ! Interpretazione dei risultati Osteoporosi - Fratture ossee

20 Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S JAMA 2005, 294: ! Infezioni – Clostridium difficile Casi di infezione da Clostridium difficile X pazienti (GPRD -United Kingdom General Practice Research database) Use of Gastric Acid-Suppressive Agents and the Risk of Community-acquired Clostridium difficile Associated Disease

21 ! PPI e rischio di infezione da C difficile: metanalisi di 42 studi Infezioni – Clostridium difficile Kwok CS et al, Am J Gastroenterol 2012, 107:

22 Fattori confondenti residui non pesati nei singoli studi Eterogeneità degli studi nelle meta-analisi Meccanismo causale controverso - spore Clostridium difficile acido-resistenti Considerare CDAD in pazienti con diarrea in trattamento con PPI Limitare uso di PPI ad indicazioni strettamente necessarie in pazienti ospedalizzati o durante trattamenti antibiotici Wash your hands before stopping PPIs!! PPI e rischio di infezione Clostridium difficile ! Interpretazione dei risultati Infezioni – Clostridium difficile

23 Polmonite community acquired ! Meta-analysis: proton pump inhibitor use and the risk of community-acquired pneumonia J Johnstone, K Nerenberg, M Loeb. Alimenth Pharmacol Ther 2010; 31: Analisi di sottogruppi: durata trattamento con PPI e rischio infezione polmonare Newly prescribed users: Chronic users:

24 ! Rebound ipersecrezione gastrica Effetto trofico della gastrina sulla cellule ECL e parietali PPI a lungo termine: - iperplasia cellule ECL - aumento massa cellule parietali Stop PPI aumento secrezione acida In soggetti Hp –vi: BAO medio post-PPI = + 82% BAO pre-trattamento MAO medio post-PPI = + 28% MAO pre-trattamento In soggetti Hp +vi: risposta eterogenea Presupposto fisiopatologico e dati sperimentali: 12 soggetti Hp-vi, 9 soggetti Hp+vi Valutazione BAO e MAO basali Trattamento con omeprazolo 40mg/die per 8 sett Rivalutazione BAO e MAO a +15gg da fine trattamento Gillen D et al, Gastroenterology 1999; 116:

25 ! Rebound ipersecrezione gastrica Implicazioni cliniche: RCT, 120 volontari sani Randomizzazione: - 12 wk placebo - 8 wk esomeprazolo 40mg/die + 4 wk placebo GSRS (symptom score) raccolto settimanalmente Pazienti sintomatici: GSRS > 2 (mild discomfort) in uno dei questionari (pirosi, rigurgito, dispesia) Variazione temporale della percentuale dei soggetti con sintomi GI: p = 0.02 p = p = Reimer C, Gastroenterology 2009; 137: 80-87

26 Non trattare in prima battuta con PPI la dispepsia e la MRGE Meglio evitare sospensione brusca di trattamento a lungo termine (tapering con H 2 RA?) Se PPI utilizzato come test diagnostico, preferibile utilizzo di breve durata PPI e rebound ipersecrezione gastrica ! Interpretazione dei risultati

27 ! PPI ed IpoMagnesiemia Segnalazioni da casi di ipomagnesiemia associati a PPI pubblicati o riportati ad agenzie regolatorie Healthcare professionals should consider obtaining serum magnesium levels prior to initiation of prescription PPI treatment in patients expected to be on these drugs for long periods of time, as well as patients who take PPIs with medications such as digoxin, diuretics or drugs that may cause hypomagnesemia FDA-e arly communication - 3 Marzo 2011

28 Eventi avversi dei PPI: much ado about nothing? Nessuna terapia è completamente priva di rischi Richiamo alla appropriatezza della prescrizione e dei dosaggi Valutazione rischi e benefici nel singolo paziente Interventi di potenziale prevenzione degli AEs


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