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Interventi terapeutici sul Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi.

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Presentazione sul tema: "Interventi terapeutici sul Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi."— Transcript della presentazione:

1 Interventi terapeutici sul Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi Perugia Direttore: Prof. Giovanni Mazzotta

2 Un minore con ADHD richiede un intervento multimodale Bambino Famiglia Scuola Coetanei Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Deficit funzionale Disturbi associati Impulsività Iperattività Inattenzione Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Rapporto negativo insegnante-studente Relazioni interpersonali negative con i coetanei Sindrome ADHD Settori problematici del trattamento

3 Interventi Sul minore Sui genitori Sulla scuola Psicofarmacoterapia Terapia cognitivo-comportamentale Psicoeducazione Interventi comportamentali Parent training Psicoeducazione

4 TERAPIA dellADHD INTERVENTI TERAPEUTICI NON FARMACOLOGICI TERAPIA FARMACOLOGICA

5 Approccio Psico-educativo: Strategie funzionali di rinforzo e modellamento:Strategie funzionali di rinforzo e modellamento: –Problem solving, –Autoistruzioni, –Autoattribuzioni, –rinforzo positivo, –costo della risposta. Consulenza/addestramento per genitori ed insegnantiConsulenza/addestramento per genitori ed insegnanti –Counseling parentale, –Istruzioni agli insegnanti. TERAPIA non farmacologica

6 Intervento psicoeducativo Eventuali apprendimenti di comportamenti funzionali al contesto sociale in cui si trova inserito il ragazzo possono verificarsi solo se vengono intrapresi dei percorsi di carattere psico- educativo che coinvolgano la famiglia, la scuola e il ragazzo.

7 Approccio Psicoterapico e Terapie Comportamentali: Psicoterapia cognitiva Psicoterapia comportamentale Psicoterapia familiare: –Problem solving –Auto-monitoraggio –Mediazione verbale TERAPIA non farmacologica

8 Scopi e obiettivi del trattamento –Ridurre i sintomi dellADHD, –Ridurre i sintomi in comorbidità, –Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni, –Educare il paziente e lambiente nei confronti del disturbo, –Adattare lambiente ai bisogni del paziente, –Migliorare le capacità di adattamento di paziente, genitori, insegnanti et al, –Cambiare latteggiamento negativo. Più attenzione che terapia farmacologica !!!!

9 La terapia per lADHD si basa su un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche. (Taylor et al. 1996; NICE 2000; AACAP 2002). I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino. ASSOCIAZIONE tra Terapia Farmacologica e non

10 PSICOEDUCAZIONE E CONSULENZA Principi base per lalleanza terapeutica Chiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e alle altre persone coinvolte la loro opinione sul problema e sulla possibile soluzioneChiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e alle altre persone coinvolte la loro opinione sul problema e sulla possibile soluzione –Informare tutte le persone coinvolte su ADHD e relativi problemi associati, –Riferire a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento, –Sviluppare insieme un piano di trattamento, –Indicare a genitori e parenti come interagire con il paziente nella vita quotidiana, –Presentare materiale di auto-aiuto, –Sviluppare possibilità di auto-organizzazione e di auto-controllo con i bambini più grandi/adolescenti.

11 Outcomes desiderati nei vari trattamenti –Migliorare le relazioni con i familiari, insegnanti e coetanei; –Ridurre i comportamenti distruttivi, –Migliorare il rendimento scolastico e/o lavorativo, –Aumentare lindipendenza nelle attività appropriate per letà; –Migliorare lautostima, –Aumentare i comportamenti sicuri (es. attraversare strada, stare seduto con adulto nei luoghi pubblici, etc.). Clinical Practice Guideline : I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry,. (1998) Pediatrics, 2000; Scottish guideline network, 2004

12 Trattamenti –Affrontare la sindrome ADHD come una cronica condizione; –Stabilire le finalità da raggiungere in accordo con il minore, i genitori e gli insegnanti, –Terapia comportamentale per i minori e parent training, –Farmaci stimolanti in monoterapia. Clinical Practice Guideline : I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry,. (1998) Pediatrics, 2000; Scottish guideline network, 2004

13 TERAPIA dellADHD … cè consenso medico che pur con tutte le difficoltà diagnostiche, lADHD non soltanto esiste, ma rappresenta un handicap serio, che può permanere nel corso della vita e richiede una valutazione multidisciplinare ed un trattamento multimodale che comprende quello farmacologico. Commissione ad hoc del Consiglio dEuropa, marzo 2003

14 Miti e realta sullADHD Giù le mani dai bambini…. Scienthology…. LADHD è un disturbo fittizio, perché diagnosticato sulla base di sintomi e non su esami di tipo clinico, LADHD è un disturbo che regredisce con la crescita, LADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto a scadente capacità educativa dei genitori e a mancanza di disciplina, LADHD è un disturbo causato da troppo zucchero, conservanti e altri additivi presenti nei cibi.

15 I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al metabolismo dei bambini e li tengono calmi, I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al metabolismo dei bambini e li tengono calmi, Gli stimolanti impediscono la crescita, Gli stimolanti impediscono la crescita, Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non cè evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per lassociazione di clonidina-metilfenidato o uso di desipramina), Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non cè evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per lassociazione di clonidina-metilfenidato o uso di desipramina), Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare le cause dellADHD. Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare le cause dellADHD. Miti e realtà sul trattamento farmacologico

16 Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento prolungato ad una dipendenza, come succede con le sostanze stupefacenti Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento prolungato ad una dipendenza, come succede con le sostanze stupefacenti Miti e realtà sul trattamento farmacologico 147 ragazzi trattati con Metilfenidato e monitorati per 13 anni Barkley e Fischer, Pediatrics, Non cè evidenza che il trattamento con stimolanti nella fanciullezza o durante ladolescenza sia associato a rischio di abuso di sostanze nelladolescenza e in età adulta o alla probabilità maggiore di avere una dipendenza da sostanze o abuso di droghe….

17 Sarebbe una crudeltà priva di senso negare un medicamento ad un paziente che soffre; è altrettanto valida laffermazione, particolarmente per un paziente con ADHD in età evolutiva, che è tuttaltra faccenda sostenere che la terapia farmacologica sia lunico trattamento possibile dellADHD. Oliver Sacks, 1992

18 Profilo ottimale di un farmaco efficace nel trattare lADHD –Riduce i disturbi in tutti gli aspetti della vita del ragazzo, –E ben tollerato, –Ha una durata dazione ottimale per il trattamento, –Non causa oscillazioni dumore, –Non peggiora le condizioni in comorbilità, –Non comporta rischi di dipendenza, –Agisce selettivamente sui sistemi neurotrasmettitoriali implicati nellADHD.

19 Sistema attentivo anteriore Sistema attentivo posteriore Corteccia parietale posteriore Nucleo pulvinar del talamo Corteccia prefrontale Giro del cingolo anteriore Collicolo superiore La noradrenalina migliora il rapporto segnale-rumore delle cellule target inibendo lattività neuronale (firing) basale La dopamina regola selettivamente lingresso al sistema attentivo anteriore tramite linibizione da parte del recettore D1 sullinput eccitatorio di tipo NMDA Area ventrale tegmentale Locus coeruleus Adattamento da Himelstein et al 2001 Attenzione Funzioni esecutive Arousal orientamento Basi anatomiche

20 PSICOFARMACOTERAPIA Sinapsi noradrenaliniche e dopaminiche NEURONE DOPAMINERGICO Fessura sinaptica PresinapsiPostsinapsi DA DOPA DOPA decarbossilasi HVA DAT RR DOPA DANA Trasportatore di NA RR Dopamina-b idrossilasi MHPG DOPA decarbossilasi NEURONE NORADRENERGICO MAO Recettori Acido omovanillico HVA Trasportatore di dopamina 3-metossi-4-idrossifenilglicole MHP G Monoaminoossidasi MAO 3,4- diidrossifenilalanina DOPA Dopamina Noradrenalina NA DA DAT HVA

21 Le basi farmacologiche della terapia Goodman e Gilman, Mc Graw Hill, X edizione, 2003 Sostanze stimolanti (es. cocaina, le anfetamine, il metilfenidato) hanno azione diretta sui neuroni a trasmissione Dopaminergica e lassunzione determina nelle sinapsi un aumento della Dopamina più velocemente di quanto i drivers naturali farebbero (es. lassunzione di cibo). Gli stimolanti agiscono mediante il blocco del trasportatore DAT, e lassunzione degli stimolanti porta ad un ulteriore aumento della Dopamina presente nella sinapsi.

22 MESENCEFALO PONTE MIDOLLO Nuclei del rafe (serotonina) Sostanza nera Tegmento (dopamina) Locus ceruleus (noradrenalina) al cervelletto Al midollo spinale Al diencefalo e al cervello Sistemi neurotrasmettitoriali e Farmaci DOPAMINERGICO Metilfenidato (Centri Autorizzati) D-amfetamina (non in commercio) Pemolina (non in commercio) ~200 Studi* >5500 Pazienti NORADRENERGICO Atomoxetina (non in commercio) Desipramina (Off Label In Italia) Clonidina (Off Label in Italia) ~40 Studi* >4000 Pazienti

23 PSICOFARMACOTERAPIA Effetti collaterali più comuni Stretta supervisione medica NORADRENERGICI Diminuzione dellappetito Vertigini Dermatiti Dispepsia (anomalie nellECG con desipramina) STIMOLANTI Cefalea Mal di stomaco Diminuzione dellappetito Insonnia Capogiri

24 EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Psicofarmacoterapia –Efficacia a breve termine e a lungo termine documentata. Parent training –Efficacia a breve termine dimostrata –Efficacia a breve e lungo termine in bambini con disturbo oppositivo-provocatorio N.B. Gli interventi citati sono ordinati secondo le loro prove di evidenza (il primo è quello con evidenze maggiori) e non secondo lapplicazione nella pratica clinica.

25 EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Interventi sul comportamento a scuola –Efficacia a breve termine dimostrata Psicoterapia con il paziente –Utile un training per lautogestione e per le capacità sociali –Meno efficace un training per lautoistruzione (problemi di generalizzazione) –Non sono state valutate terapie non centrate sul comportamento

26 EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Tassi di normalizzazione sintomatica nello studio MTA Trattamento standard MEDMED + CBTCBT 597 minori, seguiti per 24 mesi Pediatrics, 2004; 113: P < 0,05

27 EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Studio di Colonia (COMIS): Tassi di normalizzazione per problemi individuali CBTStimolanti + CBT GenitoriInsegnantiGenitoriInsegnanti

28 PSICOFARMACOTERAPIA Sistemi neurotrasmettitoriali e Farmaci DOPAMINERGICO Metilfenidato D-amfetamina Pemolina DOPAMINERGICO Metilfenidato D-amfetamina Pemolina 200 Studi* >5500 Pazienti *A tutto marzo 2006 NORADRENERGICO Atomoxetina Desipramina Clonidina NORADRENERGICO Atomoxetina Desipramina Clonidina 40 Studi* >4000 Pazienti

29 The effects of methylphenidate on neural systems of attention in ADHD SHAFRITZ et al, Am. J. Psychiatry, 161: ; 2004 Subjects receiving placebo Subjects receiving methylphenidate Normal adults

30 The effects of methylphenidate on neural systems of attention in ADHD SHAFRITZ et al, Am. J. Psychiatry, 161: ; 2004 Mappe di gruppo durante test di attenzione divisa Methylphenidate Vs placebo

31 PSICOFARMACOTERAPIA Efficacia degli stimolanti Tasso di risposta (%) Metilfenidato 75 Amfetamina70 Tasso di normalizzazione (%) Miglioramento dei sintomi (%) Scale comportamentale30-50 Effect size Comportamento 0.9 alto Attenzione 0.7medio test IQ/Prestazioni0.3basso

32 PSICOFARMACOTERAPIA Efficacia differenziale degli stimolanti Efficacia simile per maschi e femmine Sesso Effetti e dosi simili per bambini (età superiore ai 6 anni) e adolescenti Efficacia riscontrata anche in pazienti ADHD con disturbi dellapprendimento o ritardo mentale Età e sviluppo

33 PSICOFARMACOTERAPIA Dosi degli stimolanti a breve azione Normalmente mg/die Dose media giornaliera 35 mg Massima dose giornaliera 60 mg Normalmente 2-3 dosi/die In pochi casi è sufficiente 1 dose/die METILFENIDATO (nomi diversi per nazione) È necessaria una titolazione graduale e individualizzata delle dosi !

34 PSICOFARMACOTERAPIA Esempio del regime di titolazione del Metilfenidato Selezionare i sintomi bersaglio che si vogliono migliorare, Iniziare con 5 mg/die di MPH in dose singola nellambiente in cui il sintomo in questione è più evidente (per es. la mattina a scuola o il pomeriggio a casa), Aumentare la dose settimanalmente finché efficacia e sicurezza non sono ben equilibrate, Ottimizzare il trattamento nella giornata (per es. dosi multiple) e nel tempo (per es. mesi) Se necessario passare a preparazioni ad azione prolungata Controllare lefficacia e gli effetti collaterali

35 PSICOFARMACOTERAPIA Stimolanti ad azione prolungata –Vantaggio di ununica dose giornaliera –Durata degli effetti 7–12 ore –Rilascio bifasico nel tempo –Efficacia paragonabile a quella dei farmaci a breve azione somministrati in dosi multiple –Inizio delleffetto clinico simile a quello degli stimoli a breve durata dazione

36 PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici Sconosciuto Atomoxetina Clonidina Comportamento IQ/Test di prestazione 70 Sconosciuto Atomoxetina Desipramina (DMI) Clonidina Tasso di risposta (%) * * *( il calcolo dell'effect size di Atomoxetina è basato su dati aggiornati al marzo 2003, escludendo studi con ampia numerosità come LYAF ) Effect size

37 PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici Effetti uguali su Maschi e Femmine Gli effetti sono paragonabili per età comprese tra i 6 e i 18 anni dopo 1-2 settimane Esordio dellefficacia clinica 12 ore Durata delleffetto secondo il farmaco Dosi

38 PSICOFARMACOTERAPIA Effetti su comportamento associato e funzionamento Risultati dello studio: + = positivo, - = negativo, +/- = contradditorio, Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto, 1 con un trattamento anticonvulsivante efficace ?+ Disgrafia ?Ø Basso IQ +/-Ø Crisi epilettiche1 ++/- Tic ++/- Depressione ++/- Ansia ++ Aggressività ++ Comportamento dirompente Noradrenergici Stimolanti Sintomi

39 PSICOFARMACOTERAPIA Stimolanti in sottogruppi specifici: Ritardo Mentale –Tasso di risposta inferiore in soggetti con Ritardo Mentale (54%) rispetto a soggetti normodotati (75%). Aman et al. 2000, Pearson et al. 2003

40 ADHD IN ADOLESCENZA Effetti simili del trattamento con stimolanti in bambini e adolescenti. Più difficile valutazione degli effetti del trattamento e della titolazione a causa di sintomi meno evidenti, resoconti di genitori/insegnanti meno accurati, scarsa correlazione tra il resoconto dei genitori/insegnanti e del paziente.

41 Psicoeducazione ALGORITMO DEL TRATTAMENTO Scolari e adolescenti sì no sì Problemi di comorbidità? Sintomi gravi, pervasivi e inabilitanti? Problema soprattutto a scuola? Problema soprattutto a casa? Il problema persiste dopo il trattamento comportamentale? Farmaci Consulenza scolastica/ autoistruzione Parent training/ intervento sulla famiglia Trattamento combinato farmacologico e comportamentale Trattamento specifico (per es. farmacologico, comportamentale)

42 –Un programma di trattamento multimodale deve essere personalizzato, continuamente monitorato e ottimizzato, –La psicoeducazione abbinata costituisce la base di tutti i trattamenti dellADHD, –Interventi efficaci comprendono la terapia, comportamentale per il paziente e la sua famiglia, a scuola come a casa, –In casi selezionati, il trattamento farmacologico del bambino gioca un ruolo centrale CONCLUSIONI TERAPEUTICHE LADHD è un disturbo cronico che richiede un trattamento a lungo termine !!!!

43 sost grigia: synaptic pruning mielina: integrazione aree frontali gradiente verso le regioni anteriori nel corso dello sviluppo maturazione dalla seconda infanzia e per tutta ladolescenza Gogtay N, Giedd JN et al. Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood. Proc Natl Acad Sci USA May 25, 2004 vol. 101 no –8179 Bennett CM et al. Anatomical changes in the emerging adult brain: A voxel-based morphometry study Human Brain Mapping ;9: Galvan A et al. Earlier Development of the Accumbens Relative to Orbitofrontal Cortex Might Underlie Risk-Taking Behavior in Adolescents The Journal of Neuroscience, June 21, 2006, 26(25): Luna B et al. Maturation of Cognitive Processes From Late Childhood to Adulthood. Child Development, 2004,75;5:1357–1372 soppressione volontaria della risposta velocità di elaborazioneEF-working memory risk-taking behavior

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