Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile

Presentazione sul tema: "Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile"— Transcript della presentazione:

1 Interventi terapeutici sul “Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività”
Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria Infantile Università degli Studi Perugia Direttore: Prof. Giovanni Mazzotta

2 Sindrome ADHD Settori problematici del trattamento
Scopo: Illustrare il trattamento multimodale e l’intervento su diversi livelli NOTE DEL RELATORE Un trattamento per l’ADHD personalizzato deve tener in considerazione il fatto che il bambino non solo ha problemi di inattenzione, iperattività e impulsività, ma spesso presenta disturbi associati quali il disturbo della condotta, il disturbo dell’apprendimento e un funzionamento sociale e accademico deficitario. Il problema si allarga alla famiglia del bambino, che spesso presenta problemi genitoriali, mancanza di controllo sul bambino, un rapporto bambino-genitori negativo, fino ad arrivare a stress matrimoniale o problemi di salute mentale dei genitori (per es. depressione, impulsività, inattenzione). Questi problemi vengono esacerbati dalla situazione del bambino, ma, a loro volta, possono esacerbare il problema del bambino stesso. Normalmente a scuola il bambino presenta difficoltà di apprendimento e scarso rendimento scolastico, con rapporti insegnante-studente spesso molto tesi. Esistono anche problemi di relazione interpersonale con i coetanei. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Inattenzione Iperattività Bambino Impulsività Disturbi associati Deficit funzionale Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Famiglia Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Scuola Rapporto negativo insegnante-studente Coetanei Relazioni interpersonali negative con i coetanei Un minore con ADHD richiede un intervento multimodale

3 Terapia cognitivo-comportamentale
Interventi Scopo: Illustrare la vasta gamma di interventi possibili ai vari livelli NOTE DEL RELATORE Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc: sul bambino stesso, sui genitori o sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola. L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino, terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei genitori e parent training (con trattamento dei genitori stessi se necessario) L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola materna, scuola o classe. Interventi pedagogici per apprendimento In molti casi si rende necessaria una combinazione di interventi, il cosiddetto trattamento “multimodale”. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Psicoeducazione Sul minore Terapia cognitivo-comportamentale Psicofarmacoterapia Parent training Psicoeducazione Sui genitori Psicoeducazione Interventi comportamentali Sulla scuola

4 TERAPIA dell’ADHD INTERVENTI TERAPEUTICI NON FARMACOLOGICI
TERAPIA FARMACOLOGICA

5 TERAPIA non farmacologica
Approccio Psico-educativo: Strategie funzionali di rinforzo e modellamento: Problem solving, Autoistruzioni, Autoattribuzioni, “rinforzo positivo”, “costo della risposta”. Consulenza/”addestramento” per genitori ed insegnanti Counseling parentale, Istruzioni agli insegnanti.

6 Intervento psicoeducativo
Eventuali apprendimenti di comportamenti funzionali al contesto sociale in cui si trova inserito il ragazzo possono verificarsi solo se vengono intrapresi dei percorsi di carattere psico-educativo che coinvolgano la famiglia, la scuola e il ragazzo.

7 TERAPIA non farmacologica
Approccio Psicoterapico e Terapie Comportamentali: Psicoterapia cognitiva Psicoterapia comportamentale Psicoterapia familiare: Problem solving Auto-monitoraggio Mediazione verbale

8 Scopi e obiettivi del trattamento
Scopo: Elencare gli scopi e gli obiettivi del trattamento per l’ADHD Ridurre i sintomi dell’ADHD, Ridurre i sintomi in comorbidità, Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni, Educare il paziente e l’ambiente nei confronti del disturbo, Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente, Migliorare le capacità di adattamento di paziente, genitori, insegnanti et al, Cambiare l’atteggiamento negativo. Più attenzione che terapia farmacologica !!!!

9 ASSOCIAZIONE tra Terapia Farmacologica e non
La terapia per l’ADHD si basa su un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche. (Taylor et al. 1996; NICE 2000; AACAP 2002). I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino.

10 PSICOEDUCAZIONE E CONSULENZA Principi base per l‘alleanza terapeutica
Scopo: Elencare i principi base di psicoeducazione e consulenza professionale per i medici NOTE DEL RELATORE Ci sono molti approcci alla psicoeducazione. Le seguenti indicazioni non vogliono essere obbligatorie, ma vogliono semplicemente fornire uno schema che ha riscosso un vasto consenso clinico: Chiedere l’opinione delle persone coinvolte I punti di vista e le idee di genitori, bambini e altre persone coinvolte dovrebbero costituire la base per psicoeducazione e consulenza. Tentate di capire da dove credono che nasca il problema (genetico? genitori inadatti?) e come pensano che possa essere risolto (pillole? educazione del bambino? parent training? training degli insegnanti?) Informare sull’ADHD e problemi associati Queste informazioni dovrebbero trattare di sintomi, comorbidità, cause conosciute, decorso atteso e rischi potenziali. Riferire le opzioni di intervento Limitare la discussione alle opzioni disponibili in loco ma, allo stesso tempo, informare sul parent training, sull’intervento comportamentale e farmacologico, ed effetti previsti per ciascuna delle tre possibilità. Sviluppare insieme un piano di trattamento Dovrebbe coprire le priorità del trattamento con le risorse necessarie (per es. incontri settimanali per il parent training) Consulenza professionale o interazione con il paziente nella vita quotidiana Utilizzare situazioni problematiche specifiche e comportamenti problematici per illustrare il problema a genitori e insegnanti Presentare materiale di autosufficienza Per es. libri raccomandati per i genitori Sviluppare possibilità di auto-organizzazione e di autocontrollo con i bambini più grandi Per es. come organizzare meglio i compiti scolastici assegnati Chiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e alle altre persone coinvolte la loro opinione sul problema e sulla possibile soluzione Informare tutte le persone coinvolte su ADHD e relativi problemi associati, Riferire a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento, Sviluppare insieme un piano di trattamento, Indicare a genitori e parenti come interagire con il paziente nella vita quotidiana, Presentare materiale di auto-aiuto, Sviluppare possibilità di auto-organizzazione e di auto-controllo con i bambini più grandi/adolescenti.

11 “Outcomes” desiderati nei vari trattamenti
Scopo: Elencare gli scopi e gli obiettivi del trattamento per l’ADHD Migliorare le relazioni con i familiari, insegnanti e coetanei; Ridurre i comportamenti distruttivi, Migliorare il rendimento scolastico e/o lavorativo, Aumentare l’indipendenza nelle attività appropriate per l’età; Migliorare l’autostima, Aumentare i comportamenti sicuri (es. attraversare strada, stare seduto con adulto nei luoghi pubblici, etc.). Clinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000; Scottish guideline network, 2004

12 Trattamenti Affrontare la sindrome ADHD come una cronica condizione;
Scopo: Elencare gli scopi e gli obiettivi del trattamento per l’ADHD Affrontare la sindrome ADHD come una cronica condizione; Stabilire le finalità da raggiungere in accordo con il minore, i genitori e gli insegnanti, Terapia comportamentale per i minori e parent training, Farmaci stimolanti in monoterapia. Clinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000; Scottish guideline network, 2004

13 TERAPIA dell’ADHD “… c’è consenso medico che pur con tutte le difficoltà diagnostiche, l’ADHD non soltanto esiste, ma rappresenta un handicap serio, che può permanere nel corso della vita e richiede una valutazione multidisciplinare ed un trattamento multimodale che comprende quello farmacologico”. “Commissione ad hoc” del Consiglio d’Europa, marzo 2003

14 Miti e realta’ sull’ADHD “Giù le mani dai bambini…. Scienthology….”
L’ADHD è un disturbo fittizio, perché diagnosticato sulla base di sintomi e non su esami di tipo clinico, L’ADHD è un disturbo che regredisce con la crescita, L’ADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto a scadente capacità educativa dei genitori e a mancanza di disciplina, L’ADHD è un disturbo causato da troppo zucchero, conservanti e altri additivi presenti nei cibi.

15 Miti e realtà sul trattamento farmacologico
I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al metabolismo dei bambini e li tengono calmi, Gli stimolanti impediscono la crescita, Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non c’è evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per l’associazione di clonidina-metilfenidato o uso di desipramina), Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare le cause dell’ADHD.

16 Miti e realtà sul trattamento farmacologico
Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento prolungato ad una dipendenza, come succede con le sostanze stupefacenti 147 ragazzi trattati con Metilfenidato e monitorati per 13 anni Barkley e Fischer, Pediatrics, 2003 “...Non c’è evidenza che il trattamento con stimolanti nella fanciullezza o durante l’adolescenza sia associato a rischio di abuso di sostanze nell’adolescenza e in età adulta o alla probabilità maggiore di avere una dipendenza da sostanze o abuso di droghe…”.

17 “Sarebbe una crudeltà priva di senso negare un medicamento ad un paziente che soffre”; è altrettanto valida l’affermazione, particolarmente per un paziente con ADHD in età evolutiva, che è ”tutt’altra faccenda sostenere che la terapia farmacologica sia l’unico trattamento possibile dell’ADHD”. Oliver Sacks, 1992

18 Profilo ottimale di un farmaco efficace nel trattare l’ADHD
Scopo: Elencare gli scopi e gli obiettivi del trattamento per l’ADHD Riduce i disturbi in tutti gli aspetti della vita del ragazzo, E’ ben tollerato, Ha una durata d’azione ottimale per il trattamento, Non causa oscillazioni d’umore, Non peggiora le condizioni in comorbilità, Non comporta rischi di dipendenza, Agisce selettivamente sui sistemi neurotrasmettitoriali implicati nell’ADHD.

19 Attenzione Basi anatomiche Funzioni esecutive orientamento Arousal
La dopamina regola selettivamente l’ingresso al sistema attentivo anteriore tramite l’inibizione da parte del recettore D1 sull’input eccitatorio di tipo NMDA Scopo: Rappresentare schematicamente un modello della relazione tra neurochimica e neuropsicologia per quanto riguarda il sistema attentivo NOTE DEL RELATORE [da trattare: anomalie nelle connessioni fronto-striatali, irregolarità degli influssi inibitori dell’attività fronto-corticale (prevalentemente noradrenergica) sulle strutture striatali inferiori (prevalentemente dopaminergiche), strutture striatali regolate dagli agonisti dopaminergici controllati o modulati da strutture inibitorie superiori sensibili agli agenti adrenenergici] Tre sistemi funzionali: arousal, orientamento, esecuzione Il sistema di arousal è localizzato nel tronco cerebrale (SRA) ed è coinvolto nella vigilanza e nel ritmo sonno-veglia) Il sistema di orientamento è associato al sistema attentivo posteriore. Il sistema esecutivo (associato a funzioni quali inibizione, pianificazione, , ecc.) è legato al sistema attentivo anteriore, ed in particolare a quattro aree: corteccia prefrontale, corteccia prefrontale dorsolaterale, corteccia prefrontale orbitale, giro cingolato anteriore. Il giro cingolato anteriore ha una funzione primaria: individuare quanto correttamente un determinato comportamento in attoè in accordo con le esigenze ambientali, se esiste una discrepanza tra il comportamento in atto e quello richiesto, e mettere in atto una correzione. Il nucleo talamico del Pulvinar potenzia l’attenzione. La sorgente della dopamina (il trasmettitore implicato nelle condotte appetitive e di ricompensa-rinforzo) origina dalla area ventrale tegmentale laterale, mentre la noradrenalina (il trasmettitore implicato orientamento della attività cerebrale ai rumori ambientali) deriva dal locus coeruleus. Bibliografia: Himelstein BP et al (2001). Frontiers of Bioscience; 5: d Funzioni esecutive orientamento Corteccia parietale posteriore Corteccia prefrontale Nucleo pulvinar del talamo Giro del cingolo anteriore Collicolo superiore La noradrenalina migliora il rapporto segnale-rumore delle cellule target inibendo l’attività neuronale (firing) basale Area ventrale tegmentale Locus coeruleus Sistema attentivo anteriore Sistema attentivo posteriore Arousal Basi anatomiche Adattamento da Himelstein et al 2001

20 PSICOFARMACOTERAPIA Sinapsi noradrenaliniche e dopaminiche
Scopo: Illustrare le sinapsi noradrenergiche e dopaminergiche interessate dall’ADHD NOTE DEL RELATORE All’arrivo di un segnale elettrico all’estremità del neurone presinaptico, una complessa attività metabolica porta al rilascio di noradrenalina e/o dopamina nella fessura sinaptica. A questo punto i due neurotrasmettitori entrano in contatto con il recettore presinaptico (feedback) e con quello postsinaptico (trasduzione del segnale). I trasportatori di dopamina e di noradrenalina riportano dopamina e noradrenalina libere dalla fessura sinaptica al neurone presinaptico. Bibliografia: Martin A et al (2003). Paediatric Psychopharmacology. Oxford: Oxford University Press. NEURONE NORADRENERGICO NA NA NA DOPA DA NA DOPA decarbossilasi R NA R Recettori Dopamina-b idrossilasi MAO Trasportatore di NA NA Noradrenalina Dopamina DA MHPG DOPA 3,4-diidrossifenilalanina Presinapsi Fessura sinaptica Postsinapsi MAO Monoaminoossidasi MHPG 3-metossi-4-idrossifenilglicole DA DAT Trasportatore di dopamina HVA HVA Acido omovanillico DA DA DOPA DA DOPA decarbossilasi R DA R MAO NEURONE DOPAMINERGICO DAT HVA

21 Sostanze stimolanti (es
Sostanze stimolanti (es. cocaina, le anfetamine, il metilfenidato) hanno azione diretta sui neuroni a trasmissione Dopaminergica e l’assunzione determina nelle sinapsi un aumento della Dopamina più velocemente di quanto i drivers naturali farebbero (es. l’assunzione di cibo). Gli “stimolanti” agiscono mediante il blocco del trasportatore “DAT”, e l’assunzione degli stimolanti porta ad un ulteriore aumento della Dopamina presente nella sinapsi. “Le basi farmacologiche della terapia” Goodman e Gilman, Mc Graw Hill, X edizione, 2003

22 neurotrasmettitoriali e Farmaci
Sistemi neurotrasmettitoriali e Farmaci Al diencefalo e al cervello MESENCEFALO Scopo: Indicare l’origine della relativa neurotrasmissione nel tronco encefalico NOTE DEL RELATORE I corpi cellulari di molti neuroni del cervello si trovano nel tronco cerebrale che presenta diverse aree di interesse: La sostanza nera e il tegmento (precisamente l’area tegmentale ventrale) sono i loci per le proiezioni dei neuroni dopaminergici il locus ceruleus è associato alle proiezioni di noradrenalina I nuclei del rafe sono associati alle proiezioni di serotonina. La neurotrasmissione si propaga da questi nuclei del tronco cerebrale fino al diencefalo, al cervello, al cervelletto e al midollo spinale. Sostanza nera Tegmento (dopamina) al cervelletto Locus ceruleus (noradrenalina) PONTE DOPAMINERGICO Metilfenidato (Centri Autorizzati) D-amfetamina (non in commercio) Pemolina (non in commercio) Nuclei del rafe (serotonina) Al midollo spinale MIDOLLO NORADRENERGICO Atomoxetina (non in commercio) Desipramina (Off Label In Italia) Clonidina (Off Label in Italia) ~200 Studi* >5500 Pazienti ~40 Studi* >4000 Pazienti

23 PSICOFARMACOTERAPIA Effetti collaterali più comuni
Scopo: Paragonare gli effetti collaterali di noradrenergici e stimolanti NOTE DEL RELATORE Sulla diapositiva compaiono solo gli effetti collaterali più comuni, a cui si possono aggiungere eruzioni cutanee, overfocusing, modi apparentemente spenti ed estremamente limitati, underarousal. Bibliografia: Biederman J & Spencer T (2000). Non-stimulant treatments for ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry; 9(1): I51-9. Dittman R (2002). Poster. Spencer T et al (2003). Attention deficit hyperactivity disorder. In: A Martin et al (Eds), Paediatric Psychopharmacology. Oxford: Oxford University Press. STIMOLANTI Cefalea Mal di stomaco Diminuzione dell’appetito Insonnia Capogiri NORADRENERGICI Diminuzione dell’appetito Vertigini Dermatiti Dispepsia (anomalie nell’ECG con desipramina) Stretta supervisione medica

24 EFFICACIA DEGLI INTERVENTI
Psicofarmacoterapia Efficacia a breve termine e a lungo termine documentata. Parent training Efficacia a breve termine dimostrata Efficacia a breve e lungo termine in bambini con disturbo oppositivo-provocatorio Scopo: Iniziare a illustrare l’efficacia dei vari tipi di intervento NOTE DEL RELATORE Gli interventi elencati nella diapositiva sono ordinati secondo le loro prove di evidenza (il primo è quello con evidenze maggiori) e non secondo il livello di applicazione Le evidenze dei vari interventi sono riassunte in numerosi rapporti, meta-analisi e riviste: Farmacoterapia Effetti provati a breve termine in molti studi, specialmente per gli stimolanti (Jadad et al 1999, Lord & Paisley 2000, Santosh & Taylor 2000, Biederman & Spencer 2000). Efficace per tutta la durata del trattamento – sperimentazioni cliniche sotto controllo mostrano effetti fino a due anni (Gilberg et al 1997, Hechtmann & Abikoff 1995, MTA cooperative group 1999). Parent training Gli effetti sono ben documentati secondo i criteri dell’evidenza empirica dell’associazione psicologica americana (Chambless & Hollon 1998) (Hibbs 2001, Pelham et al 1998). Gli effetti a lungo termine sono, invece, raramente valutati, soprattutto se si fa il paragone con l’ODD, per il quale gli effetti a lungo termine del parent training sono documentati (Kazdin 2003). Segue… N.B. Gli interventi citati sono ordinati secondo le loro prove di evidenza (il primo è quello con evidenze maggiori) e non secondo l’applicazione nella pratica clinica.

25 EFFICACIA DEGLI INTERVENTI
Scopo: Continuare a illustrare l’efficacia dei vari tipi di intervento NOTE DEL RELATORE Interventi sul comportamento a scuola (in classe) Anche qui gli effetti sono ben documentati (Hibbs 2001, du Paul & Eckert 1997) Psicoterapia del paziente Gli effetti non sono documentati altrettanto bene. Gli effetti degli interventi effettuati nei campi estivi con un training per le capacità sociali e rinforzo positivo sono documentati molto bene (Pelham & Waschbusch 1999); mentre il training di autoistruzione – specialmente la generalizzazione di un comportamento acquisito recentemente in contesti esterni alla situazione di training– ha solo un’efficacia marginale (Abikoff 1987). Bibliografia. Vedi pubblicazione. Interventi sul comportamento a scuola Efficacia a breve termine dimostrata Psicoterapia con il paziente Utile un training per l’autogestione e per le capacità sociali Meno efficace un training per l’autoistruzione (problemi di generalizzazione) Non sono state valutate terapie non centrate sul comportamento

26 597 minori, seguiti per 24 mesi
EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Tassi di normalizzazione sintomatica nello studio MTA Scopo: Rappresentare uno dei molti esempi della relativa efficacia degli interventi NOTE DEL RELATORE Lo studio MTA (Multimodal Treatment study of children with ADHD / Studio sul Trattamento Multimodale dei bambini con ADHD) è la più importante singola indagine clinica randomizzata sulle strategie di trattamaneto dell’ADHD. 579 bambini, tra i 7 e i 9,9 anni, affetti da ADHD di tipo combinato, sono stati curati per 14 mesi con un trattamento di tipo: MED – trattamento farmacologico (titolazione seguita da visite mensili) CBT – trattamento comportamentale intensivo (componenti: genitori, scuola, bambino) MED+CBT – la combinazione dei due precedenti Trattamento standard – trattamento standard di routine (trattamento a cui sarebbero stati sottoposti i pazienti sul territorio) Tutti e 4 i gruppi hanno mostrato una notevole diminuzione dei sintomi nel tempo, evidenziando però significative differenze nel livello di cambiamento. I bambini dei gruppi sottoposti al trattamento combinato (farmacologico + psicoeducativo) hanno mostrato, per la maggior parte dei sintomi ADHD, un miglioramento significativamente superiore rispetto a quello dei gruppi sottoposti al trattamento psicoeducativo o al trattamento standard di routine. In un confronto diretto, il trattamento combinato e quello farmacologico non presentavano differenze significative, ma in molti casi (sintomi opposizionali/aggressivi, sintomi di interiorizzazione, capacità sociali – a giudizio degli insegnanti –, rapporto bambino-genitori e risultati nella lettura) l’intervento combinato si è rivelato superiore al trattamento psicoeducativo e/o al trattamento standard, al contrario del trattamento farmacologico. Le strategie farmacologiche dello studio erano superiori a quelle del trattamento standard, nonostante i due terzi dei soggetti sotto trattamento standard ricevessero farmaci durante il periodo dello studio. Swanson et al (2001) hanno analizzato la rilevanza clinica di questi risultati calcolando il tasso di successo basato sulla gravità dell’ADHD e sui sintomi ODD al termine del trattamento. È stato riassunto lo stato di fine trattamento facendo una media sia delle valutazioni di genitori e insegnanti sull’ADHD che dei sintomi ODD sulla scala SNAP-IV (Swanson, Nolan, e Pelham – versione IV); la soglia clinica per un “trattamento di successo” è stata fissata, su questa scala continua, al livello di bassa gravità dei sintomi (“solo un po’ ”). Tale analisi del tasso di successo ha confermato una grande efficacia per l’algoritmo farmacologico MTA, ma un’efficacia leggermente superiore per il trattamento multimodale (p <0,05). Ha mostrato che: I sintomi ADHD e ODD sono stati efficacemente trattati in un terzo dei pazienti tramite un intervento comportamentale intensivo Il trattamento farmacologico sofisticato è superiore al trattamento CBT Il trattamento multimodale è leggermente superiore a quello farmacologico Bibliografia: The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: Swanson JM, Kraemer HC, Hinshaw SP et al (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 40(2): [Criterio: ADHD + ODD-SNAP <1 (cioè: solo un po’); n= 579] 597 minori, seguiti per 24 mesi Pediatrics, 2004; 113: P < 0,05 Trattamento standard CBT MED MED + CBT

27 EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Studio di Colonia (COMIS): Tassi di normalizzazione per problemi individuali Scopo: Rappresentare un altro esempio della relativa efficacia degli interventi NOTE DEL RELATORE Piano di studio adattativo: dopo un intervento iniziale psicoeducativo (6 sessioni), 75 bambini – di età compresa tra i 6 e i 10 anni, con diagnosi di ADHD/HKD secondo i criteri DSM-IIIR o ICD-10 (RDC) – sono stati sottoposti o al trattamento CBT, con parent training, interventi scolastici e cognitivi con il bambino stesso (12 sessioni), o a un trattamento farmacologico di 6 settimane – più consulenza – con metilfenidato (normalmente una dose mattutina). Se l’intervento scelto risultava molto efficace, veniva terminato. Se, invece, risultava parzialmente efficace, si aggiungeva la componente del trattamento alternativo (cioè: CBT+MED o MED+CBT). Se risultava inefficace, veniva sostituito da un trattamento alternativo (cioè: da CBT a MED o da MED a CBT). È stata, quindi, applicata una logica di trattamento che ha portato a una terapia individualizzata simile a quelle sviluppate nella pratica clinica. La fase iniziale psicoeducativa non è risultata sufficiente per nessuno dei bambini. Nel 93% dei casi del gruppo MPH, si è dovuto aggiungere o utilizzare in alternativa il trattamento CBT (cioè: il solo MPH si è rivelato sufficiente solo nel 7% dei casi). Nel gruppo CBT, è stato aggiunto il trattamento MPH nel 27% dei casi. In generale, durante la fase di trattamento multimodale “personalizzato”, si sono ridotti i sintomi distruttivi e i problemi individuali in famiglia e a scuola di circa 1 SD su ciascuna scala, il che costituisce un’efficacia di notevole entità. La diapositiva mostra la percentuale di bambini con problemi individuali di lieve entità (un valore <3 su una checklist di problemi individuali di 9 punti – cioè: solo un po’). Perciò, a giudizio di genitori e insegnanti, il 62% del gruppo trattato con CBT (73% del campione originale) presentava lievi problemi individuali secondo i genitori e il 49% secondo gli insegnanti. Nel gruppo sottoposto a trattamento combinato, la percentuale di successo è stata rispettivamente del 66% e 76%. Conclusioni Questo studio ha rilevato che la percentuale di successo nel gruppo a trattamento combinato è simile a quella dell’MTA (Swanson et al 2001, diapositiva precedente), mentre la percentuale di successo nel gruppo trattato esclusivemente con CBT è più elevata (risultato del piano adattativo). Bibliografia: Döpfner M, Breuer D, Schürmann S et al (In preparazione.). Effectiveness of an individually tailored multimodal intervention in ADHD children. Eur Child Adolesc Psychiatry. Döpfner M & Lehmkuhl G (2002). Evidenzbasierte therapie von kindern und jugendlichen mit aufmerksamkeitsdefizit/ hyperaktivitätsstörung (ADHS). Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie; 51: CBT Stimolanti + CBT Genitori Insegnanti Genitori Insegnanti

28 PSICOFARMACOTERAPIA Sistemi neurotrasmettitoriali e Farmaci
Scopo: Indicare quali psicofarmaci possono avere un impatto sui due sistemi neurotrasmettirori interessati dall’ADHS NOTE DEL RELATORE Un numero di studi sempre maggiore appoggia l’utilizzo di metilfenidato e di atomoxetina nell’ADHD, che, al momento, sembrano essere i due psicofarmaci più importanti. Nella presentazione, indicare la disponibilità di tali farmaci nel vostro paese. Bibliografia: Biederman J & Spencer T (2000). Non-stimulant treatments for ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry; 9(1): I51-9. Santosh PJ & Taylor E (2000). Stimulant drugs. Eur Child Adolesc Psychiatry; 9(1): I27-43. [+ eventuali pubblicazioni territoriali specifiche] DOPAMINERGICO Metilfenidato D-amfetamina Pemolina 200 Studi* >5500 Pazienti *A tutto marzo 2006 NORADRENERGICO Atomoxetina Desipramina Clonidina 40 Studi* >4000 Pazienti

29 The effects of methylphenidate on neural systems of attention in ADHD
SHAFRITZ et al, Am. J. Psychiatry, 161: ; 2004 Scopo: Riassumere le linee puramente essenziali del trattamento dell’ADHD NOTE DEL RELATORE L’eterogeneità dei pazienti ADHD, con le loro famiglie e contesti sociali, richiede una competenza di alto livello, pazienza e tempo. Subjects receiving placebo Subjects receiving methylphenidate Normal adults

30 The effects of methylphenidate on neural systems of attention in ADHD
SHAFRITZ et al, Am. J. Psychiatry, 161: ; 2004 Scopo: Riassumere le linee puramente essenziali del trattamento dell’ADHD NOTE DEL RELATORE L’eterogeneità dei pazienti ADHD, con le loro famiglie e contesti sociali, richiede una competenza di alto livello, pazienza e tempo. Methylphenidate Vs placebo Mappe di gruppo durante test di attenzione divisa

31 PSICOFARMACOTERAPIA Efficacia degli stimolanti
Scopo: Illustrare l’efficacia del trattamento con stimolanti secondo parametri diversi NOTE DEL RELATORE Finora, gli stimolanti costituiscono il miglior trattamento farmaceutico standard per l’ADHD. D’altra parte, non ci si deve aspettare che il trattamento farmacologico risolva tutti i problemi associati alla sintomatologia ADHD. Bibliografia: Döpfner M et al (2003). Long-acting MPH preparations in children with ADHD. Nervenheilkunde; 22: Greenhill LL, Swanson JM, Vitiello B et al (2001). ADHD comorbidity and treatment outcomes in the MTA. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 40(2): 1-14. Pliszka SR, Greenhill LL, Crismon ML et al (2000). Report of the Texas Consensus Conference Panel on medication treatment of ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39(7): Santosh PJ & Taylor E (2000). Stimulant drugs. Eur Child Adolesc Psychiatry; 9(1): I27-43. Schachter HM, Pham B, King J et al (2001). How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention deficit disorder in children and adolescents. J Can Med Assoc; 165(11): Tervo RC, Azuma S, Fogas B & Fiechtner H (2002). Children with ADHD and motor dysfunction compared with children with ADHD only. Dev Med Child Neurol; 44(6): Wilens TE & Spencer TJ (2000). The stimulants revisited. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am; 9(3): Wolraich ML (2003). The use of psychotropic medications in children: an American view. J Child Psychol Psychiatry; 44(2): Tasso di risposta (%) 75-90 Metilfenidato 75 Amfetamina 70 Tasso di normalizzazione (%) Miglioramento dei sintomi (%) Scale comportamentale 30-50 Effect size Comportamento alto Attenzione 0.7 medio test IQ/Prestazioni 0.3 basso

32 PSICOFARMACOTERAPIA Efficacia differenziale degli stimolanti
Scopo: Iniziare ad indicare che bisogna prendere in considerazione l’efficacia differenziale degli stimolanti NOTE DEL RELATORE Gli stimolanti possono avere effetti diversi in gruppi di età diversa, in bambini con un basso livello di IQ e in certi contesti sociali. Ecco perché sono necessarie, anche a lungo termine, titolazione e ottimizzazione del trattamento farmacologico all’interno di un programma terapeutico generale. ‘?’ = attualmente da discutere Bibliografia: Boles M, Lynch FL & DeBar LL (2001). Variations in pharmacotherapy for attention deficit hyperactivity disorder in managed care. J Child Adolesc Psychopharmacol; 11(1): Findling RL, Short EJ & Manos MJ (2001). Developmental aspects of psychostimulant treatment in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 40(12): Santosh PJ & Taylor E (2000). Stimulant drugs. Eur Child Adolesc Psychiatry; 9(1): I27-43. Swanson JM, Gupta S, Williams L et al (2002). Efficacy of a new pattern of delivery of methylphenidate for the treatment of ADHD: effects on activity level in the classroom and on the playground. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41(11): Efficacia simile per maschi e femmine Sesso Effetti e dosi simili per bambini (età superiore ai 6 anni) e adolescenti Efficacia riscontrata anche in pazienti ADHD con disturbi dell’apprendimento o ritardo mentale Età e sviluppo

33 PSICOFARMACOTERAPIA Dosi degli stimolanti a breve azione
Scopo: Esporre in dettaglio le dosi raccomandate degli stimolanti con azione di breve durata NOTE DEL RELATORE Iniziare la terapia con il metilfenidato con una dose standard di 5-10 mg al mattino e aumentarla, a intervalli settimanali, di 5-10 mg/die. Iniziare la terapia con le amfetamine con una dose standard di 2,5-5 mg al mattino e aumentarla, a intervalli settimanali, di 5 mg/die. Bibliografia: Döpfner M et al (2003). Long-acting MPH preparations in children with ADHD. Nervenheilkunde; 22: Greenhill LL, Swanson JM, Vitiello B et al (2001). ADHD comorbidity and treatment outcomes in the MTA. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 40(2): 1-14. Pliszka SR, Greenhill LL, Crismon ML et al (2000). Report of the Texas Consensus Conference Panel on medication treatment of ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39(7): Santosh PJ & Taylor E (2000). Stimulant drugs. Eur Child Adolesc Psychiatry; 9(1): I27-43. Schachter HM, Pham B, King J et al (2001). How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention deficit disorder in children and adolescents. J Can Med Assoc; 165(11): Tervo RC, Azuma S, Fogas B & Fiechtner H (2002). Children with ADHD and motor dysfunction compared with children with ADHD only. Dev Med Child Neurol; 44(6): Wilens TE & Spencer TJ (2000). The stimulants revisited. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am; 9(3): Wolraich ML (2003). The use of psychotropic medications in children: an American view. J Child Psychol Psychiatry; 44(2): Normalmente mg/die Dose media giornaliera 35 mg Massima dose giornaliera 60 mg Normalmente 2-3 dosi/die In pochi casi è sufficiente 1 dose/die METILFENIDATO (nomi diversi per nazione) È necessaria una titolazione graduale e individualizzata delle dosi !

34 Controllare l’efficacia e gli effetti collaterali
PSICOFARMACOTERAPIA Esempio del regime di titolazione del Metilfenidato Scopo: Elencare le linee guida per la titolazione posologica del metilfenidato Selezionare i sintomi bersaglio che si vogliono migliorare, Iniziare con 5 mg/die di MPH in dose singola nell’ambiente in cui il sintomo in questione è più evidente (per es. la mattina a scuola o il pomeriggio a casa), Aumentare la dose settimanalmente finché efficacia e sicurezza non sono ben equilibrate, Ottimizzare il trattamento nella giornata (per es. dosi multiple) e nel tempo (per es. mesi) Se necessario passare a preparazioni ad azione prolungata Controllare l’efficacia e gli effetti collaterali

35 PSICOFARMACOTERAPIA Stimolanti ad azione prolungata
Scopo: Elencare le caratteristiche di base degli stimolanti a lunga azione NOTE DEL RELATORE La somministrazione di agenti ad azione più breve possono portare a livelli fluttuanti di plasma che, a loro volta, possono avere reazioni avverse in termini di risposta clinica o di tolleranza. In alcuni pazienti, si possono verificare, ogni giorno, sintomi simili a quelli da astinenza (rebound) quando gli effetti del farmaco si esauriscono. IR = rilascio immediato; SR = rilascio prolungato; Oros = Concerta Bibliografia: Auiler JF, Liu K, Lynch JM et al (2002). Effect of food on early drug exposure from extended-release stimulants: results from the Concerta, Adderall XR Food Evaluation (CAFE) study. Curr Med Res Opin; 18(5): Döpfner M et al (2003). Long-acting MPH preparations in children with ADHD. Nervenheilkunde; 22: Greenhill LL, Pliszka S, Dulcan MK et al (2002). Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41(2): 26S-49S. Pelham WE, Gnagy EM, Burrows-Maclean L et al (2001). Once-a-day Concerta methylphenidate versus three-times-daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics; 107(6): E105. Swanson JM, Gupta S, Williams L et al (2002). Efficacy of a new pattern of delivery of methylphenidate for the treatment of ADHD: effects on activity level in the classroom and on the playground. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41(11): Vantaggio di un’unica dose giornaliera Durata degli effetti 7–12 ore Rilascio bifasico nel tempo Efficacia paragonabile a quella dei farmaci a breve azione somministrati in dosi multiple Inizio dell’effetto clinico simile a quello degli stimoli a breve durata d’azione Noon Home School Social Home 6 pm Midnight 6 am MPH IR/D-AMPH MPH SR Mixed AMPH salts OROS® Self Peak Therapeutic Effect

36 PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici
Scopo: Iniziare a illustrare l’efficacia dei farmaci noradrenergici secondo i due parametri NOTE DEL RELATORE I medici hanno cercato farmaci alternativi agli stimolanti. L’evidenza attuale sostiene anche l’uso di antidepressivi triciclici quali la desipramina e l’agonista α-noradrenergico clonidina – quest’ultima con risultati misti. L’atomoxetina sembra promettente ed il suo uso è stato approvato negli USA, ma in Europa è reperibile solo tramite un’importazione speciale. Segue… Tasso di risposta (%) Atomoxetina Desipramina (DMI) Clonidina 70 Sconosciuto Effect size * Comportamento IQ/Test di prestazione Atomoxetina Clonidina 0.7 0.6 Sconosciuto *(il calcolo dell'effect size di Atomoxetina è basato su dati aggiornati al marzo 2003, escludendo studi con ampia numerosità come LYAF)

37 PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici
Scopo: Continuare a illustrare l’efficacia dei farmaci noradrenergici secondo i due parametri Bibliografia: Biederman J & Spencer TJ (2000). Genetics of childhood disorders: XIX. ADHD, Part 3: Is ADHD a noradrenergic disorder? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39(10): Connor DF, Fletcher KE & Swanson JM (1999). A meta-analysis of clonidine for symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 38(12): Kratochvil CJ, Heiligenstein JH, Dittmann R et al (2002). Atomoxetine and methylphenidate treatment in children with ADHD: a prospective, randomized, open-label trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41(7): Michelson D, Faries D, Wernicke J et al (2001). Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attention-deficit/ hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled, dose-response study. Pediatrics; 108(5): E83. dopo 1-2 settimane Esordio dell’efficacia clinica 12 ore Durata dell’effetto secondo il farmaco Dosi Effetti uguali su Maschi e Femmine Gli effetti sono paragonabili per età comprese tra i 6 e i 18 anni

38 PSICOFARMACOTERAPIA Effetti su comportamento associato e funzionamento
Scopo: Illustrare gli effetti comparati di stimolanti e noradrenergici sul comportamento associato e sul funzionamento NOTE DEL RELATORE Gli stimolanti e i noradrenergici non limitano la loro influenza ai sintomi cardine dell’ADHD; il che è importante nel trattamento farmacologico dei pazienti, specialmente nel contesto di problemi associati e comorbidità (per es. ansia e tic). Bibliografia. Connor DF, Glatt SJ, Lopez ID et al (2002). Psychopharmacology and aggression. I: A meta-analysis of stimulant effects on overt/ covert aggression-related behaviors in ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41(3): Gadow KD, Nolan EE, Sverd J et al (2002). Anxiety and depression symptoms and response to methylphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder and tic disorder. J Clin Psychopharmacol; 22(3): Tourette's Syndrome Study Group (2002). Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology; 58(4): Tucha O & Lange KW (2001). Effects of methylphenidate on kinematic aspects of handwriting in hyperactive boys. J Abnorm Child Psychol; 29(4): Sintomi Stimolanti Noradrenergici Comportamento dirompente + + Aggressività + + Ansia +/- + Depressione +/- + Tic +/- + Crisi epilettiche1 Ø +/- Basso IQ Ø ? Disgrafia + ? Risultati dello studio: + = positivo, - = negativo, +/- = contradditorio, Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto , con un trattamento anticonvulsivante efficace

39 PSICOFARMACOTERAPIA Stimolanti in sottogruppi specifici: Ritardo Mentale
Scopo: Illustrare l’efficacia del trattamento con stimolanti in soggetti con ritardo mentale (MR) NOTE DEL RELATORE Ci sono solo alcuni studi di gruppo (circa 11) sul trattamento con stimolanti nel ritardo mentale. Il tasso di risposta agli stimolanti nel MR è inferiore a quello dell’intelligenza normale. Come rilevato anche dallo studio MTA, dosi superiori sono più efficaci. Bibliografia: Pearson DA et al (2003). Treatment effects of methylphenidate on behavioral adustment in children with mental retardation and ADHD. J Amer Acad Child Adolesc Psychiatry; 42: Aman M et al (2000). Pharmacotherapy of disorders in mental retardation. European Child & Adolescent Psychiatry; 9: I/98-I/107. Tasso di risposta inferiore in soggetti con Ritardo Mentale (54%) rispetto a soggetti normodotati (75%). Aman et al. 2000, Pearson et al. 2003

40 ADHD IN ADOLESCENZA Scopo: NOTE DEL RELATORE Effetti simili del trattamento con stimolanti in bambini e adolescenti. Più difficile valutazione degli effetti del trattamento e della titolazione a causa di sintomi meno evidenti, resoconti di genitori/insegnanti meno accurati, scarsa correlazione tra il resoconto dei genitori/insegnanti e del paziente .

41 ALGORITMO DEL TRATTAMENTO Scolari e adolescenti
Scopo: Offrire un algoritmo di trattamento per bambini in età scolare e adolescenti NOTE DEL RELATORE Alcuni bambini necessitano sin dall’inizio del trattamento farmacologico come terapia primaria. Si tratta di casi estremi di gravi problemi di inattenzione, iperattività e impulsività che persistono dopo il consulto iniziale e dopo aver seguito i consigli del caso, e che costituiscono un ostacolo allo sviluppo. Può darsi che la situazione del bambino a casa o a scuola si stia deteriorando e/o che una altrimenti riuscita interazione con genitori e insegnanti venga bloccata dal grado del loro comportamento negativo. Comunque, anche in questi casi estremi si dovrebbe abbinare la terapia farmacologica a psicoeducazione e consulenze. Inoltre, la scuola del bambino dovrebbe essere stata avvisata della natura del problema e avrebbe dovuto agire di conseguenza fin dall’inizio. Molti casi sono meno gravi. Per questi bambini bisognerebbe rimandare la decisione di utilizzare farmaci in base al fatto che potrebbero funzionare i tentativi di modifica del comportamento e che l’uso di farmaci comporta effetti collaterali. Per questo gruppo, i trattamenti primari sono costituiti dagli approcci comportamentali focalizzati sulla casa e/o sulla scuola; anche la terapia cognitivo-comportamentale può rivelarsi utile. Il trattamento medico è indicato quando i problemi associati all’ADHD persistono nonostante un trattamento psicologico appropriato. Spesso i bambini ADHD presentano ulteriori problemi, che possono necessitare di un trattamento anche nel caso in cui i sintomi cardine siano già stati ridotti. Normalmente viene richiesto il training per la competenza sociale, che aiuta il bambino a creare e mantenere relazioni, a risolvere problemi interpersonali e a trovare alternative a un comportamento aggressivo nei confronti dei coetanei. Si può rivelare necessaria una didattica di sostegno delle abilità accademiche a causa della contemporanea presenza di disturbi di apprendimento Bibliografia: Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Taylor E, Sergeant J, Döpfner M et al (1998). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry; 7: Psicoeducazione Sintomi gravi, pervasivi e inabilitanti? sì Farmaci no sì Problema soprattutto a scuola? Consulenza scolastica/ autoistruzione no sì Problema soprattutto a casa? Parent training/ intervento sulla famiglia no Trattamento combinato farmacologico e comportamentale sì Il problema persiste dopo il trattamento comportamentale? no sì Trattamento specifico (per es. farmacologico, comportamentale) Problemi di comorbidità?

42 CONCLUSIONI TERAPEUTICHE
Scopo: Riassumere le linee puramente essenziali del trattamento dell’ADHD NOTE DEL RELATORE L’eterogeneità dei pazienti ADHD, con le loro famiglie e contesti sociali, richiede una competenza di alto livello, pazienza e tempo. Un programma di trattamento multimodale deve essere personalizzato, continuamente monitorato e ottimizzato, La psicoeducazione abbinata costituisce la base di tutti i trattamenti dell’ADHD, Interventi efficaci comprendono la terapia, comportamentale per il paziente e la sua famiglia, a scuola come a casa, In casi selezionati, il trattamento farmacologico del bambino gioca un ruolo centrale L‘ADHD è un disturbo cronico che richiede un trattamento a lungo termine !!!!

43 soppressione volontaria della risposta velocità di elaborazione
sost grigia: synaptic pruning mielina: integrazione aree frontali gradiente verso le regioni anteriori nel corso dello sviluppo maturazione dalla seconda infanzia e per tutta l’adolescenza soppressione volontaria della risposta velocità di elaborazione EF-working memory risk-taking behavior Gogtay N, Giedd JN et al. Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood. Proc Natl Acad Sci USA May 25, vol no –8179 Bennett CM et al. Anatomical changes in the emerging adult brain: A voxel-based morphometry study Human Brain Mapping ;9: Galvan A et al. Earlier Development of the Accumbens Relative to Orbitofrontal Cortex Might Underlie Risk-Taking Behavior in Adolescents The Journal of Neuroscience, June 21, 2006, 26(25): Luna B et al. Maturation of Cognitive Processes From Late Childhood to Adulthood. Child Development, 2004,75;5:1357–1372

44 GRAZIE PER L’ATTENZIONE