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1 I materiali biologici per lesame colturale: tipologia ed importanza di un corretto prelievo Diagnostica Microbiologica delle Infezioni delle Basse Vie.

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1 1 I materiali biologici per lesame colturale: tipologia ed importanza di un corretto prelievo Diagnostica Microbiologica delle Infezioni delle Basse Vie Respiratorie Firenze, 13 Marzo 2007 A. Raglio, A Grigis A.O. Ospedali Riuniti di Bergamo U.O. Microbiologia e Virologia Direttore Dott A. Goglio

2 2 I temi zIl problema zIl nemico zLimportanza di un corretto prelievo zI materiali biologici zCriteri di idoneità

3 3 IL PROBLEMA La polmonite acuta è fra le prime sei cause di morte ed è la più comune causa di mortalità correlata a infezione (Mandell 99) Tanti quadri clinici Tanti patogeni Tanti materiali biologici Poche diagnosi Solo nel 20-50% delle polmoniti comunitarie si riesce a raggiungere una diagnosi eziologica Mancanza di: - standardizzazione - test di riferimento (gold standard)

4 Rello 1996Moine 1994Feldman 1995 S. pneumoniae H. influenzae Legionella Gram negativi nessun patogeno CAP: Principali patogeni isolati in corso di differenti studi di sorveglianza % 28/01

5 5 IL NEMICO 28 Batteri 28 Virus 10 Funghi 2 Rickettsie 5 Mycoplasmi e Chlamydie 5 Parassiti Mandell, Infectious Diseases, Fourth Edition

6 6 I microbi del cavo orale - Flora endogena del cavo orale:

7 7 Flora naso-orofaringea Opportunisti (raramente patogeni) - Str. - emolitici - S.coag.negativi - neisseriacee - Candide - Haemophilus spp - Actinobacillus spp - Anaerobi -………... Normalmente non presenti: - BGN (ferm. e non) - Enterococchi -……. Ma nei pz intubati sì

8 8 Flora naso-orofaringea Patogeni (stato di portatore sano) - S. aureus35-40 % - N. meningitidis 5-15 % - S. pneumoniae 0-50 % - Haemophilus influenzae 5-20 % -………...

9 9 Infezioni comunitarie Infanti-bambini: -> 80% virali: Influenza, RSV, adenovirus,….. - altre: Haemophilus, S. pneumoniae, S.aureus Adulti giovani: -> batteriche: M. pneumoniae Adulti e anziani: - < 10-20% virali - altre: S. pneumoniae, Haemophilus, S.aureus e BGN fermentanti e non

10 10 Polmonite ospedaliera o nosocomiale - La seconda I.O. per frequenza (27% di tutte le I.O.in TI) - Prevalentemente batterica - S. aureus (MSSA) - S. pneumoniae, H. influenzae Enterobatteri - Bacilli GN non fermentanti - S. aureus (MRSA) - Elevata mortalità

11 11 VAP: agenti eziologici in base al tempo CDC Draft 2002 Early Onset Pneumonia EOP zE.coli zKlebsiella spp zProteus spp zS.pneumoniae zH.influenzae zMSSA Late Onset Pneumonia LOP z P.aeruginosa z BGN con ESBL z MRSA z Acinetobacter spp z ………. NON Multi RSpesso Multi R

12 12 Immunodepressi per patologia di base - Fibrosi cistica: - P. aeruginosa (spesso mucoso) - Alcaligenes spp - B. cepacia - S. maltophilia - S. aureus - H. influenzae (anche non b) e S.pneumoniae - Aspergillus - Micobatteri spp

13 13 Il nemico Occorre conoscerne: zla patogenicità e i meccanismi di virulenza zle caratteristiche colturali (esigenze nutritive, latmosfera di crescita, i tempi di crescita) e la carica per distinguerlo fra la flora contaminante zi determinanti antigenici zle sequenze identificative zle sensibilità ad antibiotici e disinfettanti

14 14 oppure meglio: Limportanza di una interpretazione corretta in base al prelievo Limportanza di un prelievo corretto

15 15 Contributo della microbiologia Diversamente da altre indagini strumentali e di laboratorio, la richiesta di indagini microbiologiche presenta aspetti peculiari: il tipo e la qualità del campione condizionano in modo assoluto i risultati dell'indagine microbiologica, l'invio del campione al microbiologo sottintende la domanda: "C'è qualcosa nel campione che può contribuire alla diagnosi ed alla terapia della malattia infettiva?"; ciò equivarrebbe ad inviare al Laboratorio di chimica clinica un campione di sangue "per ricerca di anormalità chimiche", senza ulteriore indicazione o precisazione

16 16 Contributo della microbiologia Garbage in Garbage out

17 17 Il Manuale di raccolta Altri Manuali consultabili al sito: M&V Ospedali Riuniti di Bergamo PRELIEVO, CONSERVAZIONE ED INVIO DEI CAMPIONI PER INDAGINI MICROBIOLOGICHE 3 a ed., maggio 2001, pag. 114

18 18 Iter dellindagine microbiologica

19 19 Polmoniti Campioni per la diagnosi eziologica zMateriali raccolti con metodiche protette, a bassa contaminazione Lavaggio bronco-alveolare (BAL) Lavaggio bronco-alveolare mirato con cateterino Spazzolatura endobronchiale protetta (PSB) zMateriali ad alto rischio di contaminazione con saliva Espettorato (o espettorato indotto o indotto-protetto) Aspirato endotracheale / bronchiale / da tracheostomia zAltri materiali Materiali bioptici Liquido pleurico Sangue (emocoltura, indagini sierologiche) Succo gastrico (per micobatteri) Tampone (aspirato) naso-faringeo (virus) Urine (ricerca antigeni Legionella, Pneumococco)

20 20 Aspirato tracheo-bronchiale zDi semplice esecuzione, non richiede manovre invasive zLa coltura identifica di solito il patogeno in causa (alta sensibilità), ma insieme ad altri microrganismi non responsabili dellinfezione (bassa specificità) zLindagine microbiologica deve: ydeterminare la carica batterica (coltura quantitativa) yaccompagnarsi allesame microscopico (batteri e cellularità) Grossman R, Chest, 2000

21 21 Aspirato tracheo-bronchiale San Pedro, Chest, 2001

22 22 Lavaggio broncoalveolare zProcedura invasiva zFattori che condizionano la qualità del BAL ycompetenza dellesecutore yrecupero > 10% della soluzione instillata yimmediato invio alla microbiologia yterapia antibiotica in corso zIdoneità del campione y> 10 cellule per campo a x500 ypresenza di < 1% di cellule epiteliali Grossman R, Chest, 2000

23 23 Prelievi protetti e risultati microbiologici Grossman R., Chest, 2000 Mayhall G., Emerging Infectious Diseases, 2001 Colture PSB (>10 3 CFU/mL) Tecniche diagnostiche Esaminazione microscopica di fluidi da BAL (>5% organismi intracellulari) Colture BAL (>10 4 CFU/mL) 82% Sensibilità 89% Specificità 90% Valore predittivo Positivo 89% Valore predittivo Negativo 91%89%91%89% 91%78%83%87% 67% Sensibilità 95% Specificità %89-100% 73%82% Colture PSB(>10 3 CFU/mL) Tecniche diagnostiche Esaminazione microscopica di fluidi da BAL Colture BAL(>10 4 CFU/mL) Grosman R, Chest, 2000

24 24 Infezioni delle basse vie respiratorie Solo se CAP grave: Espettorato o BroncoAsp Emocoltura (IDSA 2007) Solo campioni protetti: Broncolavaggio Spazzolatura Emocoltura (FADOI,07) Possibilmente campioni protetti

25 25 Diagnosi delle infezioni respiratorie - Più del 50% non sono diagnosticate - Non cè un solo test per fare diagnosi - coltura secrezioni - emocoltura - ricerca antigeni (RSV, Legionella, S.pneumoniae, Aspergillus,…) - Per i batteri, spesso non è un problema tecnico, ma di interpretazione !!!!

26 26 Diagnosi: due quesiti - Se isolo patogeni (spesso presenti anche nel cavo orale), sono quelli colonizzanti o sono quelli che hanno raggiunto il polmone? In pratica: Ho raccolto quelli del cavo orale o quelli dellinfezione ?

27 27 Diagnosi: due quesiti - Se isolo non patogeni (normalmente non presenti nel cavo orale), sono quelli che hanno colonizzato il tratto respiratorio alto o hanno raggiunto anche il polmone? In pratica: Ho raccolto quelli delle alte vie o quelli dellinfezione ?

28 28 Infezioni delle basse vie respiratorie La contaminazione con la flora del cavo orale inficia il risultato dellesame colturale

29 29 Campioni NON protetti Passano attraverso il cavo orale: - Espettorato (anche indotto, protetto) Raccolti con broncoscopio attraverso il cavo orale: - Lavaggio tracheo-bronchiale Raccolti con aspirazione: - durante la broncoaspirazione di intubati: - Aspirato tracheo-bronchiale - attraverso fistola tracheostomica: - Aspirato da tracheo-stomia

30 30 Diagnosi Come evitare la raccolta dei colonizzanti?

31 31 Campioni protetti - PSB= Brushing endo-bronchiale protetto - Mini-BAL= Lavaggio bronco-alveolare protetto - BAL= Lavaggio bronco-alveolare (più negli immuno- compromessi o polmoniti interstiziali)

32 32

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37 37 VAP: Diagnosi CDC Draft GISIG i criteri tradizionali: - clinici (tosse, febbre, leucocitosi, secrezioni purulente) - strumentali (evidenze radiologiche di un infiltrato nuovo o progressivo) - microbiologici (coltura dellaspirato endotracheale, l.pleurico, sangue) NON SONO SUFFICIENTI PER UNA VAP PERCHE ASPECIFICI E INAFFIDABILI

38 38 VAP: Standardizzazione dei metodi diagnostici CDC Draft GISIG PSB (Protected Specimen Brush) - BAL (Broncho-Alveolar Lavage) - Mini-BAL (Protected Broncho-Alveolar Lavage)

39 39 Criteri di idoneità Esame microscopico Cellule bronchiali epiteliali squamose Neutrofili Batteri intracellulari Flora Cavo Orale Semina Non Protetti con 1 mcl Protetti con 10 mcl Rilevazione cariche Non Protetti > 10 6 ucf/ml Broncolavaggio > 10 4 ucf/ml Mini-BAL> 10 2 ucf/ml Identificazione microrganismi Patogeni Non Patogeni

40 40 Esame microscopico Idoneo Non idoneo

41 41

42 42

43 43

44 44 Esame microscopico: Q-score Lettura: media di 10 campi

45 45 Semina NON protetti Significative cariche >10 6 ( UCF)

46 46 Semina protetti Significative cariche >10 3 (1-10 UCF) (10 4 per BAL: colonie)

47 47 …e valutare il germe in causa - assenza crescita - 1 CFU = CFU = CFU = 10 6 > 100 CFU = 10 7 Patogeni Cioccolato 1 l (diluito 1:10) ATB +ID Non Patogeni descrittivo FBM

48 48 Microrganismi respiratori Patogeni Non patogeni -BGN (fermentanti e non) -S. pneumoniae e beta-emolitici -S.aureus -Haemophilus influenzae -B.catarrhalis - S.coagulasi negativi - Strept. alfa-emolitici - Neisseriaceae - Altri Haemophilus

49 49 Emocoltura 20-30% polmoniti batteriche hanno batteriemia Lemocoltura dovrebbe essere sempre eseguita in caso di polmonite

50 50 Collaborare per vedere i problemi per quel che sono

51 51 Tenersi informati


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