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Dott.ssa Gabriella Trani, Dirigente biologo Dipartimento di Prevenzione A.S.S. n° 5 Bassa Friulana La Legionella e linquinamento ambientale: cause, effetti,

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1 Dott.ssa Gabriella Trani, Dirigente biologo Dipartimento di Prevenzione A.S.S. n° 5 Bassa Friulana La Legionella e linquinamento ambientale: cause, effetti, problematiche

2 Legionella è un batterio che deve il suo nome allepidemia di polmonite che si verificò nellestate del 1976 in un hotel di Philadelphia tra i partecipanti ad una riunione dellAmerican Legion: tra i veterani del Vietnam presenti (chiamati appunto Legionnaires) 221 si ammalarono e 34 morirono Legionella Scoperta di un nuovo batterio denominato Legionella nellimpianto di condizionamento dellhotel dove i veterani avevano soggiornato Che cosè Legionella?

3 le legionelle sono batteri dellambiente naturale acquatico. Sono presenti in: - fiumi, laghi, stagni e mari - raccolte dacqua superficiali di qualsiasi entità - sorgenti termali - ambienti umidi in genere Le concentrazioni negli ambienti naturali sono usualmente basse Dove si trova Legionella? Le legionelle prediligono lacqua calda perché si moltiplicano tra 25 e 42°C, ma sono in grado di sopravvivere fino a 63°C; resistono anche in ambienti acidi o alcalini (pH tra 5,5 e 8,1) ambiente naturale

4 48 specie 70 sierogruppi Attualmente si conoscono 48 specie di Legionella, a loro volta suddivise in 70 sierogruppi Solo 20 di queste sono in grado di dare malattia nelluomo In Italia circa il 90% dei casi è dovuto a Legionella pneumophila ed in particolare al sierogruppo 1 (Rota et al, 2005) Anche nel resto del mondo Anche nel resto del mondo il 91,5% dei casi comunitari è dovuto alla specie pneumophila, soprattutto di sierogruppo 1 (84,2%), mentre i sierogruppi dal 2 al 13 rappresentavano il 7,4%

5 - reti cittadine di distribuzione dellacqua, impianti idrici degli edifici, soprattutto grandi strutture con sistemi centralizzati di distribuzione dellacqua calda sanitaria (es. ospedali, case di riposo, alberghi, centri sportivi e termali), fontane, bagni turchi, saune, ecc. - torri di raffreddamento e acqua di condensazione degli impianti di climatizzazione - nelle strutture sanitarie, anche apparecchiature per inalazioni, ossigenoterapia e respirazione assistita ambiente urbano Gli ambienti idrici artificiali agiscono da amplificatori e disseminatori di Legionella

6 temperatura dellacqua fra 25° e 42° C ristagno nei serbatoi e nei tubi (formazione di biofilm) incrostazioni di tubi, rubinetti, docce presenza di sedimenti e materiale organico presenza di elementi in traccia (Zn, Fe, Mn) presenza di biofilm e amebe acquatiche Quali sono i fattori favorenti la colonizzazione degli impianti? Altri fattori sospetti durezza dellacqua altri germi e materiali biodegradabili situazione climatica vibrazioni o cambiamenti di pressione nel sistema idrico

7 IMPEDIRE LINFEZIONE DEI PROTOZOI PER ELIMINARE L. pneumophila DALLAMBIENTE? Electron micrographs of A. polyphaga infected with L. pneumophila Moltiplicazione di legionella negli ambienti acquatici protozoi Legionella si moltiplica allinterno di protozoi che gli forniscono il nutrimento e offrono protezione (cisti amebiche) dalle condizioni ambientali sfavorevoli, quali la T ° elevata e la presenza di disinfettanti Acanthamoeba Cisti di ameba

8 biofilm Il biofilm è costituito da una pellicola di microrganismi (batteri, protozoi, virus, miceti, ecc.) che aderiscono a irregolarità delle pareti interne delle condutture, formando delle stratificazioni che hanno leffetto di corrodere le pareti stesse, facilitando depositi ed incrostazioni che sporgono e tendono ad occludere le tubazioni Il biofilm è essenziale per la colonizzazione da parte delle legionelle, che trovano in esso i protozoi entro cui moltiplicarsi e svolgere il ciclo vitale, oltre a costituire un riparo da stress e biocidi

9 Modalità di infezione da Legionella Per inalazione di aerosol contaminati Per aspirazione di acqua contaminata Per inalazione di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento La trasmissione interumana non è stata dimostrata

10 Come si manifesta la malattia? Malattia dei Legionari La Malattia dei Legionari è la forma più severa dellinfezione. E una polmonite acuta spesso grave e si manifesta dopo unincubazione di 2-10 giorni con disturbi generali come : malessere, mialgia, cefalea cui seguono febbre alta, tosse, respiro affannoso e sintomi comuni ad altre forme di polmonite possono essere presenti sintomi extrapolmonari utili ad indirizzare la diagnosi, quali manifestazioni neurologiche, renali,nausea, vomito, diarrea circa il 10% dei malati va incontro a morte ma la percentuale aumenta fortemente tra coloro che contraggono la malattia negli ospedali (30-50%) legionellosi Con il termine generale di legionellosi si intendono tutte le infezione causate da Legionella

11 I primi casi di legionellosi sono stati ricondotti ad aerosol provenienti da impianti di climatizzazione Le infezioni più recenti sono state attribuite alla contaminazione di: - impianti per lacqua potabile - apparecchi sanitari, umidificatori ultrasonici - fontane Numerosi casi vengono segnalati per la diffusione di aerosol contaminati da torri di raffreddamento di grandi edifici

12 Esempi di casi di legionellosi associati a torri evaporative

13 Esempi di eventi di legionellosi associati ad impianti di condizionamento

14 Esempi di eventi di legionellosi associati ad impianti idrici (doccia, vasca da bagno, lavandini) b

15 Esempi di casi di legionellosi associati ad acqua termale

16 Esempi di casi di legionellosi associati a fonti inusuali

17 Le occasioni espositive sono molteplici e riguardano tutti gli ambienti di vita e di lavoro: abitazioni, uffici, palestre, fiere, passaggi vicino a edifici con torri di raffreddamento, ricovero in strutture sanitarie e soggiorno in strutture turistico- alberghiere.I soggetti che contraggono la malattia vengono spesso identificati al loro ritorno nel luogo dorigine, dal momento che il tempo di incubazione della malattia può arrivare a 10 giorni. In circa il 60% dei casi non si riesce a risalire alla fonte di infezione ambientale.

18 Circa il 15-20% dei casi si verificano in persone che hanno soggiornato almeno una notte in strutture turistico-ricettive In Italia nel 2011 sono stati notificati allISS 249 casi di legionellosi associati ai viaggi (Rota et al., 2012): in turisti italiani che avevano soggiornato in albergo (91%) campeggi (6%) ed in altre strutture (3%); il 6,6% dei turisti italiani avevano soggiornato allestero; in turisti stranieri (soprattutto inglesi, olandesi, francesi e tedeschi) che hanno soggiornato nel nostro paese Per i viaggiatori, la fonte prevalente di infezione è risultata essere limpianto idrico, in qualche caso le vasche per idromassaggio

19 Malattia dei Legionari in Italia

20 Distribuzione percentuale dei casi per potenziale esposizione allinfezione

21 La Bassa Friulana

22 Indagini per ricerca di Legionella eseguite su notifica in strutture ricettive

23 La normativa vigente Linee-guida recanti indicazioni ai laboratori con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi - Gazzetta Ufficiale Numero 29 (Serie Generale) del 5 Febbraio 2005 (pag ) - Italia Linee-guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-recettive e termali - Gazzetta Ufficiale Numero 28 (Serie Generale) del 4 Febbraio 2005 (pag ) - Italia Linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi - Gazzetta Ufficiale Numero 103 (Serie Generale) del 5 Maggio 2000 (alla pagina 12) - Italia European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires Disease (produced by members of the European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires' Disease - EWGLINET - and the European Working Group for Legionella Infections - EWGLI) - revisione gennaio UK

24 2 Linee guida per le strutture turistico-ricettive e termali

25 Linee guida per le strutture turistiche 2

26 Linee Guida 2005

27 impianti idrici min. di 100 UFC/L nessun intervento UFC/L verificare misure prevenzione ufc/l in presenza di casi: bonifica più di ufc/l contaminazione importante: bonifica con o senza casi

28 Dalle Linee Guida Italiane (2000) Comunità Anche per i casi che si verificano in comunità deve essere effettuata unindagine epidemiologica ed ambientale per la valutazione dellesposizione e per la diagnosi dei casi. Strutture recettive (alberghi, campeggi, navi, impianti sportivi e ludici, fiere, esposizioni, ecc.) Presenza di una concentrazione di legionelle compresa tra UFC/L: in assenza di casi, effettuare la sorveglianza epidemiologica. In presenza di uno o più casi associati al soggiorno nella struttura alberghiera, effettuare la bonifica ambientale. Presenza di una concentrazione di legionelle >10 4 UFC/L: Contaminazione importante. Mettere in atto immediatamente misure di decontaminazione: shock termico o iperclorazione, sia in presenza che in assenza di casi. Successiva verifica dei risultati.

29 Dalle Linee guida del MISURE PREVENTIVE PER LE PISCINE Per quanto riguarda le piscine alimentate con acqua dolce, la normativa vigente prevede una concentrazione di cloro attivo libero nell'acqua della vasca pari a 1 mg/L (0,7-1,2 mg/L). Sebbene tali valori del cloro rendano improbabile un eventuale contaminazione da legionella, tuttavia, si raccomanda in occasione dello svuotamento periodico della vasca (da effettuarsi almeno una volta all'anno) la pulizia disinfezione shock della vasca, delle tubature e la sostituzione dei filtri della vasca, la revisione accurata dei sistemi di circolazione dell'acqua, con eliminazione di ogni deposito ed inoltre la periodica manutenzione con smontaggio e accurata pulizia di rubinetti e docce. Ai fini della sorveglianza epidemiologica si ritiene opportuno che gli operatori sanitari inseriscano tra le informazioni anamnestiche di ogni paziente affetto da polmonite anche l'eventuale frequentazione di piscine nelle due settimane precedenti l'insorgenza dei sintomi della malattia. In caso di anamnesi positiva è opportuno sottoporre il paziente ad adeguati esami microbiologici e di tipizzazione molecolare.

30 Per affrontare il problema Legionella la disinfezione non può essere lunica soluzione ma occorre attuare un sistema integrato di interventi tenendo presente che ogni struttura ha esigenze diverse in termini di caratteristiche della struttura apertura stagionale utilizzo dellacqua tipo di impianto idrico tipo ed entità della contaminazione NON ESISTE UN PROTOCOLLO STANDARDIZZATO UGUALE PER TUTTE LE STRUTTURE

31 SORVEGLIANZAObiettivi - monitoraggio frequenza della Legionellosi dal punto di vista epidemiologico e clinico - monitoraggio frequenza della Legionellosi dal punto di vista epidemiologico e clinico -identificazione di cluster epidemici dovuti a particolari condizioni ambientali al fine di evidenziare i fattori di rischio ed interrompere la catena di trasmissione

32 Sorveglianza della Legionellosi Notifica obbligatoria Classe II Classe IV (focolai epidemici) Sorveglianza speciale nazionale Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI)

33 Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI)– schema generale Centro collaboratore del Paese di diagnosi dei casi presumibilmente associati ai viaggi Centro coordinatore di Stoccolma Istituto Superiore di Sanità SISP della ASL di competenza Ministero della Salute Regione risultati delle indagini Presunta acquisizione in Italia

34 European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires Disease - EWGLI CLUSTER: due o più casi associati con la stessa struttura turistico- recettiva nellarco di due anni.

35 …Grazie per lattenzione

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37 Sorveglianza europea della Legionellosi associata ai viaggi (EWGLI) – Procedure casi singoli Per i casi singoli è previsto il contatto della struttura e linvio alla struttura ricettiva di una checklist con indicazioni per la riduzione del rischio cluster Per i cluster la procedura prevede lo svolgimento di unindagine e interventi per la riduzione del rischio. E previsto linvio di un rapporto preliminare (entro 2 settimane) e di un completo (entro 6 settimane). In caso di rapporti incompleti o assenti, le generalità della struttura ricettiva saranno pubblicate sul sito web di EGWLI, sino alla ricezione di un rapporto idoneo


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