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Interventi in urgenza, ASO e TSO in Psichiatria Interventi in urgenza, ASO e TSO in Psichiatria Dott. Andrea Tinagli Psichiatra U.F. Salute Mentale Adulti.

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1 Interventi in urgenza, ASO e TSO in Psichiatria Interventi in urgenza, ASO e TSO in Psichiatria Dott. Andrea Tinagli Psichiatra U.F. Salute Mentale Adulti Azienda USL 5 di Pisa - Zona VDE Corso Competenze e Responsabilità dellInfermiere operante in Salute Mentale Pontedera

2 CONSENSO AI TRATTAMENTI dirittoindividuo interessecollettività nessuno contro la propria volontàsalvolegge specifica Secondo lart. 32 della Costituzione la salute è un diritto dellindividuo e un interesse della collettività; per esso nessuno può essere sottoposto a trattamento sanitario contro la propria volontà, salvo che una legge specifica non disponga altrimenti. in presenza manifestazione di volontà del paziente eccezionali Ne deriva che il sanitario non è legittimato ad agire, se non in presenza di una esplicita manifestazione di volontà del paziente, salvo situazioni eccezionali.

3 3 Trattamenti Sanitari Obbligatori In alcuni casi linteresse della collettività alla salute entra in conflitto con il diritto della persona a non subire invasioni della sua sfera personale e prevale su di esso: in questi casi sono previsti, verificate precise condizioni, i Trattamenti Sanitari Obbligatori.

4 4 T.S.O. per malattia mentale Motivazioni: funzionali alla salvaguardia e alla tutela del diritto alla salute del soggetto, il cui consenso, per la condizione psicopatologica in atto, è alterato, inefficace, inadeguato, non utilizzabile, inesperibile. Le procedure sono autorizzate da norme specifiche, introdotte con la Legge 180/78 e recepite poi nella Legge 833/78 (artt. 33, 34 e 35).

5 5 Cardini: co-presenza di tre fattori La gravità della affezione. Limpossibilità di acquisire il consenso dellammalato. Limpraticabilità di modalità di accertamento e di trattamento diverse dal ricovero coatto.

6 6 I criteri di valutazione sono saldamente orientati verso il piano clinico-terapeutico, pur senza escludere le ovvie valenze sociali; Vi è una accentazione fortemente garantista delle regole; il provvedimento viene disposto dal Sindaco quale autorità, anche sanitaria, locale; LAutorità Giudiziaria entra nella legge come figura a tutela dei diritti del malato. Il TSO pertanto non può essere strumento di difesa sociale ma provvedimento esclusivamente sanitario disposto nella cornice di un chiaro garantismo; la pericolosità eventuale dellinteressato gioca un ruolo non secondario ma non può essere lunica determinante.

7 7 La legge in sintesi: condizioni Presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici. Gli stessi non vengono accettati dallinfermo. Non vi sono le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere.

8 8 La legge in sintesi: procedure (1) Proposta motivata di un medico. Convalida da parte di un medico della Unità Sanitaria Locale. Ordinanza del Sindaco che dispone il TSO, entro 48 ore dalla convalida di cui sopra. Notifica, entro 48 ore dallordinanza, del provvedimento al Giudice tutelare, che deve a sua volta convalidarlo.

9 9 SPDC Il ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali, in specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC) ed è previsto dalla legge per sette giorni, prolungabili previa proposta motivata inviata al Sindaco dal Responsabile del servizio psichiatrico; questi è tenuto anche a comunicare, sia in caso di dimissioni che di continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono lobbligo del TSO. Sono possibili ricorsi verso il provvedimento. La legge in sintesi: procedure (2)

10 10 AGIRE senza TSO Non si propone un TSO quando… stato di necessità necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla personaricorrono gli estremi per lo stato di necessità (Art. 54 CP): non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo.

11 11 AGIRE senza TSO Non si propone un TSO quando… omette di prestare l'assistenza occorrente -Art. 593 (Omissione di soccorso): "Chiunque, trovando abbandonato o smarrito … o un'altra persona incapace di provvedere a se stessa, per malattia di mente…, omette di darne immediato avviso all'autorità, è punito.... Alla stessa pena soggiace chi, trovando … ovvero una persona … in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato avviso all'autorità. … ". che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni… o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo -Art. 328 (Rifiuto di atti dufficio. Omissione): Il pubblico ufficiale o lincaricato di pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni… o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito…

12 12 AGIRE senza TSO Non si propone un TSO quando… stato di coscienza gravemente alteratosi è in presenza di stato di coscienza gravemente alterato. Si tratta di solito di casi nei quali il soggetto - per condizioni mediche diverse da quelle di natura psicopatologica - non è in grado di esprimere un libero consenso o esprimere un valido dissenso al trattamento: in tal caso si procede senza formalizzare il TSO.

13 13 Ambiti normativi di riferimento Costituzione: Art. 32, Art. 13. Codice di Deontologia Medica: Art. 32 (Acquisizione del consenso) Art 34 (Autonomia del cittadino) Art. 35 (Assistenza durgenza) Art. 78 (Trattamento sanitario obbligatorio…). Codice Deontologico degli Infermieri: Art. 1.3, Art. 2.1, Art. 2.2, Art. 4.2, Art L.833/78: Art. 33 (Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari e obbligatori) Art. 34 (Accertamenti e trattamenti sanitari volontari obbligatori per malattia mentale) Art. 35 (Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale e tutela giurisdizionale). Codice penale Art. 610 CP (Violenza privata), Art. 582 (Lesione personale), Art. 605 CP (Sequestro di persona), Art. 593 CP (Omissione di soccorso), Art. 328 (Rifiuto di atti dufficio. Omissione), Art. 591 CP (Abbandono di persone minori o incapaci), Art. 54 CP (Stato di necessità), Art. 51 (…adempimento di un dovere).

14 Chiarimenti e correttivi - Avvocatura dello Stato Direttiva Regione Emilia Romagna Circolare Ministero Sanità Circolare Ministero Interno 21/8/93 - Deliberazione Regione Lombardia In sintesi tutti i documenti sottolineano con chiarezza la necessità della interazione delle competenze, cioè della azione complementare di due tipi di operatori – sanitari e forza pubblica, di norma la Polizia Municipale – con distinti ambiti di intervento e di responsabilità.

15 15 Circolare Ministero Sanità Inviata a Ministero Interno e Regioni Sottolinea che in situazioni persistenti di rifiuto e di opposizione, o addirittura di pericolosità, cessano le mansioni dei sanitari, cui non compete ladozione di mezzi coercitivi. La forza pubblica è la sola ad essere legittimata alluso della forza. Viene individuata nella Polizia municipale la struttura preposta a tale scopo, rimandando lutilizzo della Polizia di Stato o dei Carabinieri a situazioni di eccezionalità. Anche qui comunque viene sottolineata la necessità della azione complementare di due tipi di operatori, con distinti ambiti di intervento e di responsabilità.

16 16 Casi pratici Protocolli locali cfr.: disposizioni di servizio D.S.M. e Polizia Municipale Massa (2002); procedura ASL 12 Viareggio (2003); bozza protocollo G.R.C. ASL 5 di Pisa (2010) Situazioni peculiari Il caso del Sindaco di Vittoria (RG), autore di unordinanza che delegava quasi esclusivamente ai VV.UU. il compito di prelevare e trasportare presso il luogo di ricovero i soggetti in TSO, censurato dal TAR Sicilia (II sezione di Catania, Sentenza n. 799/2005)

17 Un pronunciamento episodico Consiglio Giustizia Amministrativa Sicilia Sentenza n. 187/ Contro la determinazione di un sindaco che ha ordinato lesecuzione di un ricovero a totale cura della struttura sanitaria lASL ha proposto ricorso al TAR che in parte ha avallato questa disposizione. Il Consiglio di Giustizia ha confermato che lattivazione di un ricovero forzato spetta allautorità medica (proposta e convalida), al sindaco la disposizione del provvedimento (ordinanza motivata). Nellesecuzione dellordinanza di ricovero coatto la presenza del personale sanitario è indispensabile per la tutela della salute del paziente nonché il possibile recupero di un suo eventuale consenso; quando è conclamata e persistente la determinazione di rifiuto, luso della coazione fisica spetta alla polizia. Nellimmediatezza dellintervento delle forze dellordine e degli operatori sanitari si mantiene quindi una netta separazione dei ruoli: uno dedicato alla garanzia giuridica del rispetto delle norme nelleventuale uso della forza e laltro sempre mirato alla tutela della salute e al recupero delleventuale consenso del paziente.

18 Situazioni peculiari TSO: le controversie al giudice ordinario Vanno impugnati – la possibilità di ricorso è prevista dalla legge 833/78 - davanti al giudice ordinario e non a quello amministrativo i provvedimenti di TSO emessi dal sindaco su proposta sanitaria e convalidate dal giudice tutelare, anche quando manca il provvedimento di convalida (Tar Toscana, I sezione, presidente Vacirca, sentenza n del ). A creare confusione a livello giuridico contribuisce il ruolo del Sindaco, quale pubblico ufficiale che emana atti di natura amministrativa; la sentenza dice che in questo caso egli non interviene come capo dellamministrazione comunale, bensì come ufficiale di governo, vale a dire organo diretto dello Stato.

19 19 Nelle scorse legislature sono state presentate in Parlamento varie proposte di legge di modifica della legge 833/78, mai realmente discusse. Nella presente la maggioranza ne ha depositate altre, tutte incentrate sulla revisione del trattamento sanitario obbligatorio: Proposta Ciccioli: prevede TSO più lunghi e non più ad esclusivo appannaggio degli ospedali pubblici, ma realizzati anche in strutture accreditate; previsto anche il TSO a domicilio e lobbligo per il medico di recarsi al domicilio quando il malato diserti gli appuntamenti. Proposta Carrara, Bianconi e Colli: punta allestensione del TSO a 30 giorni, prevedendo che sia disposto dal sindaco su proposta di qualsiasi medico eserciti la professione, con convalida da parte del medico psichiatra del SPDC; prevede TSO extraospedalieri riabilitativi rersidenziali comunitari della durata di 6 mesi. Prevede una Commissione psichiatrica di garanzia che vigili sulla correttezza dei provvedimenti, accanto al Giudice tutelare. Proposta Guzzanti: proclama lobbligo della cura e prevede una discrezionalità molto alta negli interventi di coazione. Prospettive

20 Aggiornamento (1) Gruppo Tecnico Interregionale per la Psichiatria linee guida Il Gruppo Tecnico Interregionale per la Psichiatria (coordinato da F. Scotti – DSM Perugia) aveva prodotto linee guida con lobiettivo di facilitare lapplicazione coerente e omogenea su tutto il territorio nazionale delle procedure ASO e TSO elencate agli articoli 33, della legge 833/1978. Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e Bolzano La Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e Bolzano ha recepito e approvato il testo in data , nella forma di Raccomandazioni in merito allapplicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale (Artt Legge 23 Dicembre 1978, n. 833).

21 Aggiornamento (2) Regione Toscana La Regione Toscana ha a sua volta recepito tale testo, con Delibera della Giunta n del , come Presa datto del documentoRaccomandazioni in merito allapplicazione di accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale (Artt Legge 23 Dicembre 1978, n. 833). Si tratta di un testo molto tecnico, articolato in otto capitoli, il primo dei quali affronta il tema delle garanzie amministrative e giurisdizionali. A seguire, le procedure per lASO, quelle per il TSO in degenza ed extraospedaliero, le indicazioni sulla libertà di scelta da parte del paziente e sul luogo dove attivare il trattamento. Infine, lelenco delle circostanze in cui non si applicano le procedure ASO/TSO e ultime, ma non certo di poco rilievo, le prassi da seguire per i pazienti ancora in età evolutiva.

22 22 Garanzie Amministrative e Giurisdizionali Raccomandazioni per lapplicazione ASO e TSO per malattia mentale Garanzie Amministrative e Giurisdizionali bisogno dellinterventoPunto di applicazione della norma: non il rifiuto dellintervento ma il bisogno dellintervento per il disturbo psichico, valutato nella sua attualità e gravità. ASO: va effettuato in luogo facilmente accessibile a testimoni, a garanzia della trasparenza; può avvenire a domicilio del paziente, in un servizio territoriale o presso il Pronto Soccorso di un ospedale, ma non in strutture riservate alla degenza ospedaliera. extraospedalieroospedalieroIl TSO può essere extraospedaliero o ospedaliero. TSO EOIl TSO EO viene eseguito, con ordinanza del sindaco, in luogo senza particolari vincoli di accesso; se ne limita la durata a 7 gg. in analogia con la modalità in degenza. TSO ospedalieroPer il TSO ospedaliero si richiede la valutazione motivata di due medici, il secondo della ASL (raccomandato però che sia lo psichiatra dei Servizi di Salute Mentale); confermata la procedura vigente. richiesta di revoca o modificaChiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o modifica del provvedimento che dispone o prolunga il TSO. ricorsoChi è sottoposto a TSO o chiunque vi abbia interesse può proporre al tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare. Nel corso del TSO il paziente ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno.

23 Procedura per lASO Raccomandazioni per lapplicazione ASO e TSO per malattia mentale Procedura per lASO La proposta può essere avanzata sia da un medico del Dipartimento Salute Mentale che da un altro medico. Il primo la può proporre in due casi: se ipotizzi la necessità urgente di una valutazione psichica per verificare lesigenza di un trattamento psichiatrico ma la persona si sta sottraendo attivamente al contatto; se, avendo visitato il paziente e redatto proposta di TSO, non sia però stato in grado di attivare la seconda visita per la convalida, per il rifiuto attivo del paziente. Il medico non psichiatra (MMG, 118, Continuità Terapeutica) potrà proporre lASO, oltre che nelle due condizioni precedenti, allorquando, pur avendo potuto visitare il paziente, nutrendo un dubbio sulla attualità di tutti gli elementi di legge per proporre un TSO, ritenga necessaria una valutazione specialistica psichiatrica per la quale però il paziente non fornisce il consenso. La proposta motivata per lASO va inoltrata al sindaco, che dispone lordinanza; non serve la seconda convalida. Non è richiesta la notifica al giudice tutelare. La proposta contiene anche indicazioni sul luogo più opportuno per lesecuzione dellASO; in linea generale preferibili CSM, altro Centro di salute o Ambulatorio MMG, nelle ore di chiusura di questi, il Pronto Soccorso P.O.; non può essere svolto negli spazi di degenza del SPDC. Caldeggiato laccordo preliminare tra medico proponente e psichiatra della struttura pubblica. Lordinanza è eseguita dalla Polizia municipale, che accompagna la persona al luogo indicato. Il personale sanitario del DSM, se questo dispone di un servizio per lurgenza,svolge funzioni di assistenza, altrimenti sarà coinvolto il personale del 118. Per prassi consolidata, unordinanza di ASO non eseguita entro 48 ore non è più valida e richiede una nuova proposta.

24 Procedura per il TSO in degenza ospedaliera Raccomandazioni per lapplicazione ASO e TSO per malattia mentale Procedura per il TSO in degenza ospedaliera Ribadite le condizioni di legge. Proposta e convalida, motivata. Il personale medico del servizio di continuità assistenziale e del 118 ha i requisiti previsti dallart. 34 per convalidare la proposta di TSO; tuttavia, almeno per la convalida è racomandato lintervento di uno psichiatra del servizio pubblico. La titolarità della procedura di TSO spetta alla Polizia municipale, in tutta la fase di ricerca dellinfermo e del suo trasporto nel luogo di trattamento; al personale sanitario spetta la collaborazione per praticare gli interventi sanitari che si rendessero necessari. Quindi la Polizia municipale è presente per tutta la fase di attuazione del TSO, fino al ricovero in SPDC, esercitando ogni sollecitazione necessaria per convincere il paziente, nel rispetto della dignità della persona. Nelle ore di apertura dei servizi territoriali o se il DSM dispone di un servizio di urgenza psichiatrica, sarà compito di questo fornire il personale per lassistenza sanitaria. Nelle ore di chiusura o in assenza di tale servizio, sarà il 118 a garantire lintervento sanitario necessario per lattuazione del TSO. Laccettazione in SPDC richiede lesecutività dellordinanza di TSO. Suggeriti protocolli locali.

25 Procedura per il TSO extra ospedaliero Raccomandazioni per lapplicazione ASO e TSO per malattia mentale Procedura per il TSO extra ospedaliero E attivabile nel caso in cui sussistono le prime due condizioni previste per il TSO ma manca la terza e quindi è possibile adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Lordinanza si caratterizza per il fatto che obbliga la persona a curarsi, ma il luogo non è vincolato a precise caratteristiche. La logica del TSO EO è che la cura non incida troppo negativamente sulla vita del paziente, venendo a limitarla più di quanto il disturbo psichico non la limiti già di per sé. I luoghi più spesso indicati sono la casa del paziente (con lattivazione di visite domiciliari) e il Centro di Salute Mentale (obbligando il paziente a visite ambulatoriali). I trattamenti spettano ai servizi del Dipartimento Salute Mentale. Nella pratica corrente lordinanza di TSO EO del Sindaco viene spesso comunicata al Giudice Tutelare, benché tale atto non sia richiesto dalla legge.

26 TSO – Individuazione e scelta del luogo di cura Raccomandazioni per lapplicazione ASO e TSO per malattia mentale TSO – Individuazione e scelta del luogo di cura Il sindaco deve conoscere la disponibilità di posti letto in SPDC e quindi decidere per quello più vicino sulla base delle informazioni che il sistema 118 raccoglie e fornisce. Tutti gli SPDC dovrebbero avere unorganizzazione abbastanza elastica su disponibilità di posti letto e personale, tale da accogliere provvisoriamente un paziente giunto in reparto nonostante tutte le precauzioni adottate per evitare un ricovero soprannumerario. Suggeriti protocolli locali per la chiara individuazione di chi ha il compito della ricerca del posto letto definitivo. Va garantita la libera scelta del cittadino del luogo e del servizio, nei limiti della disponibilità dei posti letto e della vicinanza dei centri. La scelta va sempre tenuta presente ed esaudita per quanto è possibile. Per il trasferimento del paziente occorre una nuova ordinanza del sindaco e il paziente viene trasportato dallambulanza ospedaliera e accompagnato dalla Polizia municipale del Comune che emesso lordinanza.

27 Circostanze in cui non si applicano le procedure ASO/TSO Raccomandazioni per lapplicazione ASO e TSO per malattia mentale Circostanze in cui non si applicano le procedure ASO/TSO Non ogni disturbo psichico o ogni rifiuto del paziente sono condizioni sufficienti per attivare una procedura di TSO. Tra le motivazioni del TSO non sono previste né lincapacità di intendere e volere né lo stato di pericolosità. Il TSO non è, in questi casi, lo strumento di elezione, per il suo carattere sanitario, destinato a facilitare la cura e non la scomparsa della pericolosità. Esistono interventi che non necessitano dellattivazione di un TSO: lesempio tipico è costituito dai disturbi di coscienza o dalle gravi forme di deterioramento mentale su base organica, in cui il paziente non è in grado di esprimere né consenso né dissenso. Richiamato lobbligo ad interventi urgenti per stato di necessità. Il rifiuto del trattamento di una malattia fisica può essere il sintomo di una malattia psichica, che però deve essere diagnosticata clinicamente e non solo presunta. Per il trattamento delle alterazioni fisiche occorre comunque lassenso del paziente, salvo quel che è previsto per lurgenza e lo stato di pericolo immediato di vita. In linea generale, le norme sul TSO non sono applicabili per far fronte al rifiuto di intervento da parte del paziente con patologie somatiche.

28 UNASAM UNASAM : proposte partecipate LUnasam, coordinamento che raccoglie le varie associazioni dei familiari dei pazienti, ha proposto un Decalogo sul TSO: -Non deve costituire la norma negli interventi di urgenza, né può essere utilizzato per far fronte alle gravi carenze dei servizi territoriali di salute mentale. -Quando necessario deve essere attivato nel pieno rispetto della dignità della persona umana ricercando continuamente il consenso e la fiducia della persona interessata e dei suoi familiari. -Deve essere garantito il rispetto della procedura e punita qualunque violazione. -Non deve essere consentito il ricorso a mezzi coercitivi che oltre a danneggiare e offendere le persone, umiliano profondamente chi li pratica. -Numerosi abusi vengono segnalati continuamente alle Associazioni dei familiari (come ad esempio lutilizzo di moduli già firmati dai sindaci e fotocopiati). -Viene chiesto infine che vengano definiti protocolli per una adeguata risposta allemergenza e allurgenza e disciplinata a livello nazionale la procedura per lattuazione egli stessi.

29 29 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI Sul perché del TSO Tre criteri fondamentali nel trattamento sanitario obbligatorio prototipico: 1) la non-compliance del paziente - dato non immodificabile; - funzione del tipo di rapporto, nel tempo, tra quel paziente e quelloperatore; - centralità dellalleanza terapeutica. 2) lurgenza psicopatologica - urgenza non connessa tanto a possibile manifestazione comportamentale violenta quanto a danno da esposizione prolungata a scompenso; - area clinico-nosografica: manifestazioni psicotiche acute, situazioni a rischio di sviluppo sintomi psicotici (Disturbo borderline e paranoide di personalità); - in linea di massima escluse le situazioni di emergenza in cui il criterio della pericolosità sociale prevale su quello della gravità psicopatologica. 3) la valutazione del rapporto costo-benefici - relativizzata al tipo di disturbo; - benefici: non solo efficacia terapie farmacologiche, ma anche, e soprattutto, implicazioni per la relazione terapeutica.

30 30 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI Il prototipo del TSO è caratterizzato dalla compresenza dei tre elementi indicati; esistono però situazioni in cui si adotta un provvedimento di TSO sulla base di configurazioni diverse. Il caso di quello che può essere chiamato TSO sociale: il provvedimento è in relazione, più che ad una constatazione di malattia e ad una valutazione psicopatologica, con il rilievo di una situazione di emergenza intesa come pseudo-urgenza o emergenza sociale, caratterizzata cioè dalla rottura di un equilibrio ambientale, più che dalla presenza di unurgenza clinica. Si tratta di quelle situazioni in cui pressioni ambientali convergenti spingono o costringono ad agire in modo univoco e predeterminato.

31 31 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI La pratica del TSO - difficoltà di protocolli uniformi di intervento; - ogni TSO è un caso a sé (ridefinizioni di ruoli e competenze); - TSO caso limite, ma da eseguire coerentemente, in maniera rapida ed efficiente, una volta deciso; - continuare a perseguire un consenso al trattamento, nonostante questa fase drammatica dellincontro tra curante e curato (richiamo di legge); - saper tollerare tale situazione di forte ambivalenza (tecnica psichiatrica); -ruolo della formazione; - ruolo dellorganizzazione: necessità di una articolazione degli interventi, possibile in struttura dipartimentale.

32 32 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI I mezzi-TSO - i TSO espletati sono una piccola parte di quelli prospettati al paziente; - la proposta decisa e coesa di una équipe spesso ottiene un forzoso consenso; - ipotesi: meglio una consenso indotto che arrivare al punto di rottura; - esplicitare lintenzione ma non attuare la realizzazione formale del TSO: il paziente conviene che è meglio accettare un ricovero volontario piuttosto che subire un TSO. - altra situazione: al medico di guardia del SPDC viene condotto un paziente con la sola proposta di TSO; - contesto delicato: rischio di rimanere contagiati dal clima di urgenza- emergenza e dagli effetti costrittivi che un tale clima impone; - necessità di unattenta valutazione dei parametri psicopatologici e situazionali; - si può non convalidare la proposta, assumendosi in questo caso la responsabilità di contrastare la volontà espressa da un altro medico; - non è necessaria la convalida se il paziente accetta il ricovero (si realizza così il tipo precedentemente descritto di mezzo-TSO).

33 33 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI Le richieste di TSO per patologie non psichiatriche - in ospedale generale può capitare di ricevere richieste anomale relative a provvedimenti di cura obbligatori per pazienti privi di disturbi psichiatrici, che rifiutano di sottoporsi ad esami, interventi chirurgici, visite mediche, ecc.; - lo psichiatra viene chiamato in causa in base allequivoco dominante che vede in lui una sorta di specialista in terapie contro la volontà del paziente, e nel paziente che rifiuta il trattamento una persona con probabili disturbi psichici; - in questi casi il medico psichiatra, competente solo (art. 34 legge 833/78) per accertamenti e trattamenti per malattia mentale non è tenuto ad intervenire; - lart. 33 della legge 833/78 si riferisce alle norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori in senso generale, senza alcun riferimento alla malattia mentale né al servizio psichiatrico. In questo ambito vanno ricercate le norme relative allimposizione di ASO o TSO per motivi non psichiatrici; - nel caso di soggetti con evidenti alterazioni psichiche che rifiutano accertamenti o trattamenti sanitari necessari per evitare gravi conseguenze per la propria salute, è opportuno un consulto tra medici coinvolti sul caso, al fine di collaborare per ottenere il consenso del paziente; - è tuttavia possibile che un TSO adottato per il trattamento della patologia psichiatrica, qualora ricorrano i criteri necessari, comporti indirettamente una modificazione delladesione del paziente alle proposte di interventi somatici.

34 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI Il caso della contenzione fisica La contenzione fisica (o farmacologia contro il consenso del paziente) trova giustificazione nello stato di necessità (art. 54 CP) al di fuori del quale si configura come reato di violenza privata (art. 610 CP) o di sequestro di persona (art. 605 CP). Va mantenuta sotto il diretto controllo del medico e dellinfermiere (maggiore, anzi, rispetto alla condizione di degenza ordinaria), circoscritta nel tempo, registrata nella cartella clinica del paziente ed eventualmente su apposito registro. E pratica prevista e disciplinata anche dal Codice Deontologico infermieristico, allarticolo Linfermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologia sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri linteresse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alle necessità istituzionali. Non si fa menzione allargomento invece nel Codice di Deontologia medica. In Azienda USL 5 Pisa è presente una specifica Linea Guida relativa

35 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI Sentenza Corte di Cassazione, Sezione IV penale, n /05: è doveroso limitare la libertà personale del paziente che rifiuta cure psichiatriche. LA MASSIMA (1) in deroga è consentita la limitazione della libertà personale tutela del paziente stessoeventualmente di terzi non può non effettuarsi che attraverso la custodia del soggetto, e se del caso attraverso la contenzione In presenza di gravi alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici che non vengano accettati dal paziente e nel caso in cui non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive idonee misure sanitarie extraospedaliere, in deroga al volontarismo che ha ispirato la legge 180/78 in ordine alla libertà di cure, è consentita la limitazione della libertà personale, a tutela del paziente stesso (e in via riflessa eventualmente di terzi), e tale tutela, a fronte di una gravità estrema e di mancata collaborazione del soggetto che non aderisca a un trattamento volontario, non può non effettuarsi che attraverso la custodia del soggetto, e se del caso attraverso la contenzione.

36 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI Sentenza Corte di Cassazione, Sezione IV penale, n /05: è doveroso limitare la libertà personale del paziente che rifiuta cure psichiatriche. LA MASSIMA (2) pur in difetto di una previsione espressa in relazione allevento suicidioil comportamento colposo risulta penalmente rilevante nellottica di cagionare laltrui morte costituendo il fatto colposo concausa risultatodel reato colposo del terzo La struttura del reato di omicidio colposo è tale che, pur in difetto di una previsione espressa in relazione allevento suicidio, il comportamento colposo risulta penalmente rilevante nellottica di cagionare laltrui morte, di tal che devessere sussunta nellipotesi di cui allarticolo 589 del codice penale: non può in tali casi parlarsi di concorso colposo in atto doloso, penalmente irrilevante, costituendo il fatto colposo concausa dellunico evento in senso naturalistico, che è risultato sia del reato colposo del terzo che del comportamento doloso penalmente irrilevante del suicida.

37 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI Corte di Cassazione, Sezione IV penale, n /04 ). Nella Sentenza si richiama anche quella antecedente della Corte di Cassazione, Sezione IV penale, n /04 nella quale veniva evidenziato come il rapporto di causalità tra lazione e levento può escludersi solo se si verifichi una causa autonoma e successiva, che si inserisca nel processo causale in modo eccezionale, atipico e imprevedibile, mentre non può essere escluso il nesso causale quando la causa successiva abbia solo accelerato la produzione dellevento, destinato comunque a compiersi sulla base di una valutazione dotata di un alto grado di credibilità razionale o di probabilità logica. (Fattispecie in materia di responsabilità professionale del medico per il suicidio di un paziente, in cui la Corte ha ritenuto che correttamente i giudici di merito, sulla base di ragionamento probatorio esente da vizi logici e che aveva escluso ogni interferenza di fattori alternativi, avessero affermato lefficacia causale della condotta del medico psichiatra che aveva autorizzato luscita dalla struttura sanitaria di una paziente malata di mente e con forti istinti suicidari, affidandola a una accompagnatrice volontaria priva di specializzazione adeguata, alla quale non aveva fornito qualsivoglia informazione sullo stato mentale della malata e sui precedenti tentativi di suicidio dalla stessa attuati).

38 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI 15 gennaio 2007 della Corte dAppello di Roma, I° sezione civile Altra sentenza di rilievo è quella del 15 gennaio 2007 della Corte dAppello di Roma, I° sezione civile (conferma la precedente in merito del Tribunale di Roma, n /2002) che stabilisce come il malato di mente, anche se si mostra tranquillo, lucido e consapevole, debba essere controllato a vista dal personale medico e paramedico, per impedire atti inconsulti o autolesionistici. Il fatto: un paziente, inviato da altro ospedale ed in attesa della visita psichiatrica fuori dal SPDC dove verosimilmente avrebbe dovuto essere ricoverato, è sceso dalla barella, è salito al piano superiore e si è lanciato dalla finestra, riportando gravi lesioni. Sono state citate in giudizio le due strutture sanitarie, lospedale di provenienza sul quale poteva ricadere una sorta dobbligo di avvertire sullo stato del paziente e il nosocomio dove luomo era stato trasferito per la visita psichiatrica e allinterno del quale aveva tentato il suicidio. Lazienda sanitaria è stata condannata a risarcire il danno, perché ritenuta responsabile dellassenza di unadeguata vigilanza del personale preposto; ancorchè riconosciuti limprevedibilità dellatto e il fatto che il paziente era in condizioni tutte da verificare, i giudici stabiliscono che il malato non potesse essere trattato come un qualunque altro traumatizzato e lasciato incustodito: per avere tanta libertà di movimento non poteva che essere stato abbandonato a sé stesso davanti allambulatorio del medico che doveva visitarlo; una condizione che permetteva di poter mettere tranquillamente in atto i suoi propositi suicidi. Impossibile giustificare il personale in servizio, perché era pacificamente noto che la persona sarebbe stata ricoverata presso il reparto psichiatrico, dunque malato di mente. E stata condannata la struttura dove è avvenuto il fatto … struttura di destinazione, ai cui operatori spettava sicuramente il compito di vigilare su un malato, fisicamente presente, anche se amministrativamente non ancora in carico, dovendosi senzaltro privilegiare la situazione concreta e reale, rispetto a quella burocratica.

39 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI quarta sezione penale della Corte di Cassazione Ulteriore sentenza di rilievo è quella n del 27 febbraio quarta sezione penale della Corte di Cassazione che ha confermato la condanna per omicidio colposo a carico di due infermieri per non aver controllato un ricoverato dellospedale di Catania, consentendogli di uccidere nottetempo un paziente in una stanza attigua. Tribunale e Corte di Appello di Catania avevano ravvisato la responsabilità dei due imputati perché in quella situazione gli infermieri dovevano prestare una vigilanza più accurata, anche se non a vista, mentre risultava che tra le tre e le cinque della notte, il paziente era uscito dalla propria stanza e aveva effettuato una brutale aggressione con modalità che non potevano essere state silenziose. La Cassazione ha riconfermato il verdetto, sottolineando che gli operatori devono essere attenti, diligentemente vigili e prestare attenzione al paziente affetto da patologie psichiche, considerando limprevedibilità di comportamento che può anche sfociare nelluccisione di un altro paziente. Agli imputati è stata contestato di aver agito con negligenza, non con imperizia.

40 40 LA GESTIONE: CONSIDERAZIONI E CASI SPECIFICI Problemi aperti Per tutte le procedure ASO e TSO rimangono aperti vari problemi organizzativi e giuridici; alcuni di questi: - Quanto ha valore temporalmente il provvedimento del Sindaco rispetto agli ASO e ai TSO? Il caso sorge quando il soggetto si rende irreperibile per alcuni giorni. Dalla legge si può dedurre che la durata del provvedimento è di sette giorni, poi va riconsiderato il problema, comunque. - La reperibilità del Sindaco o di un suo delegato sulle 24 ore. E possibile giuridicamente una integrazione intercomunale degli interventi per evitare il procrastinarsi di situazioni già definite urgenti dal medico proponente? Del resto lalternativa sarebbe solo il ricovero per stato di necessità, azione che espone sempre a dei rischi di tutela giuridica sia gli operatori che il paziente. -La disponibilità limitata di orari e di organico delle Polizie Municipali (piccoli Comuni): è auspicabile la loro integrazione con altre Forze di pubblica sicurezza. - La sede del TSO ospedaliero per i minorenni non viene specificata dalla legge. Qualora non vi sia un reparto ospedaliero di Neuropsichiatria Infantile, attrezzato in merito, lalternativa consiste nellinvio in TSO presso un SPDC.

41 41 Alcune considerazioni etiche dal punto di vista infermieristico (Valter Fascio, 2002) Il cambiamento culturale ha influenzato lattuale prassi psichiatrica; la legge 180 ha fondato uno spazio etico, perché ha sostituito alla codifica ossessiva dei comportamenti (leggi 1904, 1968): - una nuova attenzione alla persona - il richiamo delloperatore al confronto. Tale confronto avviene sulla congruenza tra gli scopi definiti dalla legge/definiti dal singolo/gli strumenti posti in essere per il conseguimento degli uni e degli altri. Nei servizi di salute mentale si fonda dunque la possibilità di unetica: - della presa in carico prolungata; - della riabilitazione come pratica di sostegno; - della pazienza come autentico principio fondante lassistenza per accompagnare/riaccompagnare il paziente verso/dentro la propria vita quotidiana; - della convivenza dellindividuo con la società, da cui discendono anche la nascita e loperato dei luoghi dellassistenza e della riabilitazione.

42 42 Alcune considerazioni etiche dal punto di vista infermieristico (Valter Fascio, 2002) Questioni etiche centrali in psichiatria, sono, tra le altre: - la relazione come fondamento dellassistenza, ma anche il problema della coattiva adozione del paziente, non riscontrabile in altre aree; - il consumo di notevoli risorse interne per rendere disponibili quelle esterne indispensabili al buon esito; - il problema lacerante degli esiti dei trattamenti; - limpossibilità alla delega di funzioni estreme, quando si deve deprivare laltro della libertà esercitando una funzione eticamente difficile, di confine; - la questione della responsabilità individuale non delegabile. La vecchia normativa negava totalmente la funzione dellindividuale, personale declinarsi, delloperatore nella relazione… La nuova, riconosce il valore dello stile di lavoro e dellindividualità allinterno del ruolo. La psichiatria e il nursing non sono solo più scienza della cura della salute mentale ma piuttosto diventano scienza della relazione.

43 43 Alcune considerazioni etiche dal punto di vista infermieristico (Valter Fascio, 2002) Nasce il problema della modalità di accostamento reciproco, che deve essere: consapevolezza per linfermiere delle asimmetrie e delle differenze da una parte, e impegno a confrontarsi colloquiando dallaltra. La posizione eticamente fondata è quella dellinfermiere che può darsi come modello assumibile, senza però sovrapporsi al modo dessere proprio del paziente assegnatogli dalla sua storia personale. La suddetta posizione diventa anche atteggiamento assistenziale necessario rispetto allo spazio di non coartazione del paziente e al rischio di desiderare al suo posto. E possibile in conclusione considerare unetica discorsiva che si proponga di raggiungere un consenso sui punti nodali, attraverso il dialogo tra i pensieri morali dei vari protagonisti delloperare. Un consenso, però, che non sia definitivo, ma che rappresenti il passaggio necessario per superare quel dato dissenso, con la convinzione che questultimo si ripresenterà fatalmente, a dimostrazione che il processo umano creativo è formato da una serie infinita di consensi e dissensi.

44 44 Promemoria sul TSO Che cosè? Un ricovero psichiatrico coatto. Chi lo dispone? Il Sindaco del Comune presso il quale si trova il paziente. Chi lo propone ? Un medico. Chi lo convalida? Un medico della struttura pubblica. Quando può essere fatto? Qualora coesistano le seguenti condizioni: - che la persona sia affetta da alterazioni psichiche tali da doversi attivare urgenti interventi terapeutici; - che la stessa rifiuti tali interventi; - che non esistano alternative extraospedaliere al ricovero. Chi vigila? Il Giudice Tutelare territorialmente competente al quale il Sindaco trasmette il provvedimento e i due certificati medici. Dove viene effettuato? Nei reparti psichiatrici istituiti presso gli ospedali pubblici. Quanto dura? Sette giorni rinnovabili con provvedimento del Sindaco su proposta del responsabile del reparto psichiatrico. Chi vigila sul rinnovo? Il Giudice Tutelare che riceve dal Sindaco il provvedimento di proroga.

45 45 Promemoria sul TSO Quali diritti ha il ricoverato? di notifica del provvedimento di TSO; di presentare ricorso avverso il TSO al Sindaco che lo ha disposto, che deve rispondere entro 10 giorni (il ricorso può essere presentato anche da chi ne ha interesse); di avanzare richiesta di revoca al Tribunale chiedendo la sospensione immediata del provvedimento; di scegliere il reparto di ricovero (ove possibile); di conoscere le terapie che gli vengono somministrate e di scegliere fra una serie di possibili alternative; di comunicare con chi ritiene opportuno; di essere rispettato nella sua dignità; di dettare nella cartella clinica ogni informazione riguardante il suo stato di salute e i trattamenti che riceve; di conoscere i nomi e la qualifica degli operatori del reparto.


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