Scanno (AQ), Hotel Miramonti

Presentazione sul tema: "Scanno (AQ), Hotel Miramonti"— Transcript della presentazione:

1 Scanno (AQ), Hotel Miramonti
Università degli Studi di Roma “La Sapienza” I Facoltà di Medicina e Chirurgia Polo Pontino Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico Latina Piero Maceroni XII CONGRESSO MULTIDISCIPLINARE IL MICROCARCINOMA PAPILLIFERO DELLA TIROIDE Scienza, Cultura, Società, Fotografia, Medicina e Chirurgia Endocrina 11-12 settembre 2009 Scanno (AQ), Hotel Miramonti

2 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

3 Il microcarcinoma papillifero della tiroide
RX US TC RM MN PET

4 Il Microcarcinoma Papillifero Tiroideo
Definizione: Carcinoma papillifero tiroideo di diametro inferiore a 10 mm

5 Il microcarcinoma papillifero della tiroide
Perché cercarlo? Cosa cercare? Come cercarlo? Prof. Piero Maceroni

6 MCPT Perché cercarlo

7 MCPT: è solo una neoplasia di piccole dimensioni e con scarsa aggressività biologica?

8 …the conseguence of widespread screening is that nodular disease has become a frequently diagnosed disorder, which is partly responsible for increase in the incidence of thyroid cancer…… Filetti S, Durante C, Torlontano M - Nature Clinical Practive Endocrinology & Metabolism July 2006 vol 2, n 7, Prof. Piero Maceroni

9 Ecografia della tiroide
… US should not be performed on an otherwise normal thyroid gland nor used as a substitute for a phisical examination. Because of hygh prevalence of clinically inapparent, smal thyroid nodules and the low-grade aggressiveness of most thyroid cancer, US should not performed as a screening test in the general population unless well-known risk factor have been recognized. AACE/AME Guidelines Endocrine Practice Vol. 12 n° 1 january/ February 2006 Prof. Piero Maceroni

10 MCPT: si riscontra nel 5-36 % delle autopsie di soggetti deceduti per altra causa
Prof. Piero Maceroni

11 Ma…. Numerose evidenze suggeriscono la possibilità che anche tumori di piccole dimensioni possano presentare spiccata aggressività biologica - Il 15,9 % delle neoplasie inferiori ad un centimetro mostra invasività extratiroidea (Yokozowa el al, Thyroid 1995; 5-141 Carcinomi occulti metastatizzano ai linfonodi sino al 20 % dei casi (Ahuja et al, I Endocrinol Invest 1991; 14: 543) Prof. Piero Maceroni

12 Il Microcarcinoma “The prevalence of cancer reported in studies focused on the cytologic evaluation of non palpable thyroid lesions ranges from 5,4 % to 7,7 % and appears to be similar to that reported for palpable lesions (5,0% to 6,5 %)” Papini E, Guglielmi R, Bianchini A et Al Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodule: predictive value of ultrasound and color-doppler features. J.Clin.Endocrinol.Metab 2002; 87: Prof. Piero Maceroni

13 Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predicitve value of ultrasound and color doppler features E.Papini JCEM, 2002 Prof. Piero Maceroni

14 Staging Patologico e Dimensioni dei noduli non palpabili
Cancro pT1 pT2 pT4 pN1 pM1 8-10 mm 9,1 % 66,6 % - 33,3 % 25 % 11-15 mm 7 % 63,1 % 36,8 % 15,7 % Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predicitve value of ultrasound and color doppler features E. Papini JCEM, 2002 Prof. Piero Maceroni

15 Caratteristiche cliniche ed anatomo patologiche del microcarcinoma papillare tiroideo incidentale e non indicentale Autore Diagnosi Serie Multicentricità Bilateralità Invasività Metastasi Linfonodali Distanza Baudin 1998 (9) Incidentale 189 (67 %) 56 (30%) 25 (13 %) 21 (11 %) 41 (22 %) 0 (0 %) Non Incidentale 92 ( 32 %) 56 (61 %) 21 ( 23%) 21 (23 %) 89 (91 %) 8 (8 %) Agate 2006 (7) 421 164 (39 %) 73 (18 %) 34 (8 &) 25 (5 %) 2 (0,5 %) 372 77 (44 %) 37 (21 %) 26 (14 %) 25 (14 %) Pellegriti 2004 (10) 151 (50 %) 37 (24 %) 22 (14 %) 16 (10 %) 24 (15 %) 1 (0,7 %9 148 ( 49 %) 58 (39 %) 33 (22 %) 38 (25 %) 66 (44 %) 7 (4 %) Roti (11) 2006 52 (21 %) 10 (19 %9 6 (11 %9 8 (15 %) 2 (4 %) 191 (78 %) 68 (36 %) 39 (20 %) 34 (18 %) 30 (16 %) 4 ( 2 %) Chung-Yau 75 (40 %) 9 (12 %) n.d. 110 (59 %) 35 (32 %) 21 (19 %) 43 (39 %) 3 (2 %) Pacini F, Capezzone M - Microcarcinoma papillare della tiroide: il più frequente dei tumori endocrini L’Endocrinologo, Giugno 2007, vol. 8, n.2, Prof. Piero Maceroni

16 MCPT: entità clinica a se stante?
a) può permanere con le stesse dimensioni per molti anni o addirittura ridursi b) presenta una multifocalità fino al 56,4% dei casi c) presenta una invasione extracapsulare fino al 62,1% dei casi d) presenta metastasi linfonodali con incidenza massima di 64,1%

17 MCPT Cosa cercare Prof. Piero Maceroni

18 Hystological Character of TPMC
“When visible on gross examination they present as tiny, irregular, firm scars, as soft foci of discoloration or as tiny fibrocalcific lesions” (LiVolsi , Pathology of Thyroide Disease) No capsule (“acquire fibrosis and encapsulation as they enlarge”) No colloid/Poor colloid Psammoma Bodies (Microcalcification): laminated calcific sferules 5 to 100 micron, they occur anywhere in the cancer but, more important, they arise from cancer cells that have spread to normal thyroid parenchima and other nearby normal tissues (they serve as“warning flags for the cancer”) No necrosis/Poor necrosis Neoangiogenesis (anarchical texture, tortuous vasa, A/V shunts) No functional units>more tissue hardness Prof. Piero Maceroni

19 MCPT Nodulo < 10 mm solido omogeneo ipoecogeno a limiti irregolari
senza capsula con mal dimostrabile neoangiogenesi intralesionale con microcalcificazioni con ridotto modulo elastico Prof. Piero Maceroni

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22 US Guidance

23 US Volumetric Ultrasound (4DUS) Color Doppler Imaging (CDI)
Contrast Enhanced Ultrasound (CEUS) Elastography (Elasto) Bidimensional Ultrasound (2DUS)

24 2DUS Alta Definizione Ingrandimento HD Compound Scanning
Algoritmi di ricostruzione di immagine Software per microcalcificazioni

25 Il nodulo tiroideo “sospetto”: parametri US
Livello di ecogenicità Margini e contorni, alone periferico Presenza di microcalcificazioni Localizzazione topografica Forma (diam. A-P/ diam. Trasverso) Aspetto della vascolarizzazione al color/power doppler e/o CEUS Ridotto Modulo elastico Adenopatie locoregionali “sospette” Invasione delle strutture anatomiche circostanti ….“more tall than wide” Prof. Piero Maceroni

26 Hysto and corrispective US Features
1) No capsule 2) No colloid/Poor colloid 3) Microcalcification 4) No necrosis/Poor necrosis 5) Neoangiogenesis (a/v shunts, tortuous vasa) 6) No functional units 1) No Halo/Irregular Halo/Irregular borders 2) Hypoecogenicity 3) Hyperechogenic microFoci 4) Homogeneous Solid Pattern 5) Poor/No PD intralesional signal 6) Low Strain Capacity Prof. Piero Maceroni

27 MicroCarcinoma della Tiroide
Livello di ecogenicità Scarsità di gradienti di densità Morfologia e Contorni Invasione del parenchima vicino Micro calcificazioni Corpi psammomatosi Localizzazione topografica Pattern vascolare Ridotto modulo elastico Aree a rischio Neoangiogenesi Diversa organizzazione strutturale (assenza di unità funzionali) Prof. Piero Maceroni

28 HD Boundary Analisys

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31 Gozzo colloidocistico
Prof. Piero Maceroni 31 31

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34 Carcinoma Papillare con Pseudoinclusi
Prof. Piero Maceroni

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36 Prof. Piero Maceroni

37 microcalcificazione Prof. Piero Maceroni

38 Carcinoma Papillare Prof. Piero Maceroni

39 Analisi Comparativa MCPT Nodulo Iperplastico Prof. Piero Maceroni

40 Prof. Piero Maceroni

41 Prof. Piero Maceroni

42 Carcinoma Papillare Prof. Piero Maceroni

43 Ecogenicity analisys

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45 Prof. Piero Maceroni 45 45

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47 Prof. Piero Maceroni

48 Carcinoma Papillare Prof. Piero Maceroni

49 Topographic localization
Prof. Piero Maceroni

50 Prof. Piero Maceroni

51 Prof. Piero Maceroni

52 Carcinoma Papillare Pseudoinclusi a “Bubble”
Prof. Piero Maceroni

53 Prof. Piero Maceroni

54 Prof. Piero Maceroni

55 Prof. Piero Maceroni

56 Prof. Piero Maceroni

57 Prof. Piero Maceroni

58 ?. citoincluso Prof. Piero Maceroni

59 Prof. Piero Maceroni

60 Prof. Piero Maceroni

61 Tiroidite di Hashimoto
Prof. Piero Maceroni

62 Microcalcification

63 Prof. Piero Maceroni

64 Prof. Piero Maceroni

65 Prof. Piero Maceroni

66 Carcinoma papillare e microcalcificazioni
Prof. Piero Maceroni

67 Prof. Piero Maceroni 67 67

68 Prof. Piero Maceroni 68 68

69 Nodulo iperplastico di gozzo
Prof. Piero Maceroni 69 69

70 Blue layer MicroPure Perceptive luminance of BLUE:
-> 10 % of WHITE (gray) level Y = 0.3R G B “Sinking of BLUE”

71 Prof. Piero Maceroni

72 CDI Color Doppler Power Doppler Color Doppler a larga banda
Prof. Piero Maceroni

73 CDI Pattern Pattern 1: assenza di vascolarizzazione
Pattern 2: vascolarizzazione esclusivamente perilesionale Pattern 3: vascolarizzazione peri ed intralesionale

74 CDI UTOPIA

75 MCPT Neovascolarizzazione anarchica con vasi tortuosi e numerosi shunt a/v -> flusso stagnante -> basse velocità -> scarso segnale CDI Prof. Piero Maceroni

76 CDI REALTA’

77 CDI > 10 mm Pattern I Pattern II Pattern III Follow up FNC TSG COLD
TSH = / > TSH < TSG COLD HOT 131 I < 10 mm No indication Prof. Piero Maceroni

78 CEUS Mezzo di contrasto di 2° generazione
2,4 ml ev 1 ml/s + 10 ml sol.fisiologica con agocannula da 20G Basso indice meccanico (MI ) Inizio rilevamento a 3’ dalla iniezione Pattern di enhancement non specifici Tempo di Wash-in Tempo di picco massimo Curva di Wash-out (monofasica/polifasica) Prof. Piero Maceroni

79 CEUS

80 MCPT Nodulo 8 mm PD Fase arteriosa precoce Fase venosa
Fase arteriosa tardiva

81 MCPT in forma cistica Fase arteriosa precoce Fase arteriosa tardiva
Gettone solido Fase arteriosa precoce Fase arteriosa tardiva

82 Iperplasia Follicolare
Basale Dopo m.d.c. di II generazione

83 Elastosonography Analisi delle modificazioni degli impulsi in radiofrequenza prima e dopo compressioni Compressione manuale o meccanica Free Hand Elastosonography 1) real time elastosonography 2) off line processing of strain images (quantitative elastosonography con valutazione dello “Strain Index”) Prof. Piero Maceroni

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85 ELASTO

86 Quantitative Elastosonography

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94 4DUS Sonda volumetrica superficiale ad alta frequenza
Studio dettagliato del piano “C” non visibile nella 2DUS Ricostruzioni multiplanari a strato variabile Maggior accuratezza nel calcolo dei volumi Prof. Piero Maceroni

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101 Prevalenza dei noduli e del carcinoma tiroideo
L’obiettivo vero del clinico è l’individuazione tempestiva della patologia neoplastica Stante l’entità del “fenomeno noduli” è necessario sviluppare un’efficace strategia “cost-effective” per diagnosi e trattamento Thyroid incidentaloma. Overdiagnosis and overtreatment of healty persons with thyroid illness? Dralle H. – Chirurg Aug; 78(8): Prof. Piero Maceroni

102 Identikit del nodulo tiroideo sospetto
Nessuna caratteristica ecografica distingue inequivocabilmente i noduli benigni da quelli maligni ma l’associazione di diversi parametri fornisce però forti indicazioni. ….la presenza di almeno due criteri ecografici di sospetto identifica tra 85 – 93 % delle neoplasie e riduce il numero di US-FNAB ad un terzo dei noduli non palpabili Prof. Piero Maceroni

103 Obiettivi dell’Ecografia
Compito dell’ecografista non è la minuziosa descrizione e misurazione di tutte le lesioni focali intratiroidee ma l’individuazione di quelle sospette Obiettivi dello studio ecografico sono altresì l’identificazione preoperatoria delle estrinsecazioni extracapsulari delle lesioni focali e la ricerca di linfoadenomegalie metastatiche Prof. Piero Maceroni

104 Conclusioni Necessario utilizzare macchine US “altalmente” performanti
L’esame US deve analizzare in maniera approfondita i caratteri dei noduli e non soltanto limitarsi ad una loro elencazione, misurazione ma con una superficiale descrizione degli stessi Devono essere associate, nello stesso esame, tutte le metodiche “potenzialmente” caratterizzanti Prof. Piero Maceroni

105 Proposta Attribuire ai noduli esaminati una valutazione finale complessiva in rapporto ai caratteri rilevati (“score” di pericolosità) che permetta al clinico, inserendo questo parametro nel suo algoritmo decisionale ed associandolo alle altre valutazioni cliniche in suo possesso (storia clinica, età, anamnesi, familiarità, fattori di rischio….etc), di formulare i successivi “step” diagnostici da proporre al paziente Prof. Piero Maceroni

106 MCPT: Il vecchio pensare
Non cercarlo …sperare di non trovarlo Prof. Piero Maceroni

107 MCPT: …il nuovo pensare
Cercarlo …fare in modo di trovarlo Prof. Piero Maceroni

108 Buona caccia ! Prof. Piero Maceroni

109 …meno male che ha finito…non ce la facevo più!
Prof. Piero Maceroni