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Problemi aperti nella prevenzione e nel trattamento della fistola anastomotica: Quando proteggere lanastomosi? MONTECATINI 28.

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Presentazione sul tema: "Problemi aperti nella prevenzione e nel trattamento della fistola anastomotica: Quando proteggere lanastomosi? MONTECATINI 28."— Transcript della presentazione:

1 Problemi aperti nella prevenzione e nel trattamento della fistola anastomotica: Quando proteggere lanastomosi? MONTECATINI 28 maggio 2005

2 Problemi aperti nella prevenzione e nel trattamento della fistola anastomotica: Quando proteggere lanastomosi? Fattori tecnici Residuo di retto ischemico Spazio morto retro-peri anastomotico Danni tissutali indotti da radioterapia Anastomosi in tensione Asimmetria delle trance di sezione: Unduly long staple line after rectal transection in laps ultra-low anterior resection (Leroy 2004) Procedure in emergenza/sepsi locale/anatomia sovvertita

3 Colorectal Stapled anastomoses – Experiences and Results. Olaf Hansen et al, Dis Colon Rectum 1996; 39:30-36 The most important factor for prevention of anastomotic leakage is good surgical technique that can improve with experience Mobilization of splenic flexure (high ligation of IMV) Intraoperative testing of the anastomosis with air (Beard, 1990, BJS)

4 Problemi aperti nella prevenzione e nel trattamento della fistola anastomotica: Quando proteggere lanastomosi? Fattori sistemici Co-morbidità (Diabete mellito, vasculopatia arteriosa periferica, IRC, BPCO, etc) Fattori sistemici perioperatori che comportino una bassa ptO2 (es. anemizzazione io emotrasfusione) Obesità Stato nutrizionale Sesso maschile Età Assunzione di farmaci immunosoppressivi

5 Rischio di fistola: patologia benigna/maligna Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of postoperative leakage. Results of multicenter study. F. Kockerling et al. Surg. Endosc 1999; 13: Fistola (%)p Patologia benigna14/539 (2.6) Patologia maligna24/355 (6.7)0.002

6 Il rischio di fistola è tanto più elevato: quanto più lanastomosi è distale The prevention of anastomosis leakage after colonic or rectal resection. F. Merald, JM Hay, A. Fingerhut et Al. Surg. 1998; 227: PAZIENTI: Sede AnastomosiRischio di Fistola % Colo-Coliche1 Colo-Rettali Prossimali6 Colo-Rettali Distali11 Colo-Anali25

7 Il rischio di fistola è tanto più elevato: quanto più lanastomosi è distale Factors Associated With the Occurence of Leaks in Stapled Rectal Anastomoses: A Review of 1,014 Patients. A. Vignali, V. Fazio, I.C. Lavery, J.W. Milsom, J.M. Church, T.L.Hull, S. A. Strong, J.R. Oakley J. Am. College Surgeon: 1997; 185:

8 Fistole Anastomotiche su 276 Interventi Resettivi per via Laparoscopica C. A. Sartori, B. Franzato, A. Dal Pozzo, M. Balduino, C. Sernagiotto, G. Di Giuro Atti Soc. Italiana di Chirurgia: 2003; Vol. 1; N° Casi% Sede Anastomosi 1/3 Superiore > 15 cm. rima anale 1/185,5 1/3 Medio >10 > 15 cm. rima anale 3/2711,1 1/3 Inferiore < 10 cm. rima anale 7/5014,0

9 Laparoscopic TME for rectal cancer surgery Long-term outcomes J. Leroy, F. Jamali, L. Forbes, M. Smith, F. Rubino, D. Mutter, J. Marescaux Surg Endosc (2004) 18: The presence of a diverting stoma does not obviate the development of leaks, but it does offer protection from their adverse consequences

10 Parametri di Diagnosi nei Pazienti con fistola anastomotica C. Eckmann, P. Kujat, T.H.K. Schiedeck, H. Shekarriz, H.P. Bruch. Int. J. Colorectal Dis: 2004, 19: N°% Pelvic Pain28/ Fever28/ Leukocytosis23/ Feculent Drain23/ Leakage in endoscopy18/2572 Leakage in enema23/2592 Leakage in CT + enema29/3096.7

11 Pazienti con fistola anastomotica: Open issues C. Eckmann, P. Kujat, T.H.K. Schiedeck, H. Shekarriz, H.P. Bruch. Int. J. Colorectal Dis: 2004, 19: Protective ileostomy does not have to be performed regurarly after elective low anterior resection with uncomplicated intraoperative course Pelvic drains (Hirsch et al. Dis Col Rectum, 1996) Omentoplasty (Merad et al, Ann Surg 1998) Bowel prep (Feres et al, Int J Colorectal Dis, 2001) Retroperitonealization (Jatzko et al, 1996; Eckman et al, 2004)

12 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CRC (2001) The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland No definite recommendations can be made regarding anastomotic technique, but the interrupted serosubmucosal method has the lowest reported leak rate Stapling facilitates ultra-low pelvic anastomoses. After anterior resection and total mesorectal excision the judicious use of a temporary defunctioning stoma is recommended Recommendation grading: B

13 Conclusioni Anastomosi localizzate al di sotto della riflessione peritoneale (basse, ultrabasse, coloanali) Pregressa radioterapia Anastomosi a rischio per fattori sistemici (anemia, terapia steroidea, terapia anticoagulante) Anastomosi a rischio per sepsi locale (es. diverticolite con ascessi o fistole) Incertezza soggettiva sulla conduzione tecnica della sezione del moncone rettale e sul confezionamento dellanastomosi

14 Come proteggere lanastomosi? Loop ileostomy


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