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Fisiopatologia del movimento e strategie riabilitative nella malattia di Parkinson Carlo Trompetto Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia e Genetica.

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Presentazione sul tema: "Fisiopatologia del movimento e strategie riabilitative nella malattia di Parkinson Carlo Trompetto Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia e Genetica."— Transcript della presentazione:

1 Fisiopatologia del movimento e strategie riabilitative nella malattia di Parkinson Carlo Trompetto Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia e Genetica Università di Genova

2 Malattia di Parkinson Clinicamente caratterizzata da tremore, rigidità ed acinesia. In un secondo tempo compare l'instabilità posturale. Neuro-patologicamente è caratterizzata da degenerazione della parte compatta della sostanza nera, con conseguente compromissione delle proiezioni dopaminergiche nigro- striatali e deplezione in dopamina dello striato

3 Perdita dei neuroni dopaminergici della sostanza nera Riduzione di dopamina a livello striatale Corpi di Lewy nei neuroni residui: in parte costituiti da alfa- sinucleina Altri neurotrasmettitori risultano ridotti (noradrenalina, serotonina), seppur in minor grado Malattia di Parkinson: neuropatologia

4 Sostanza nera Locus coeruleus Nucleo motore dorsale del vago Sostanza Innominata Nucleo basale di Meynert Colonna intermedio-laterale del midollo spinale

5 Malattia di Parkinson: segni cardinali Tremore Rigidità Alterazione del movimento (acinesia, bradicinesia ed ipocinesia) Alterazioni della postura e dellequilibrio (tardivi)

6 Malattia di Parkinson: tremore A riposo Scompare durante lesecuzione di movimenti volontari Nelle forme avanzate il movimento attenua ma non elimina il tremore Lo stress psichico aumenta il tremore, diminuisce quando il paziente è tranquillo Scompare durante il sonno

7 Malattia di Parkinson: tremore Contrazione ritmica di tipo alternante di muscoli antagonisti con una frequenza di 4-6 scosse al secondo Flessori polso Estensori polso

8 Malattia di Parkinson: tremore Aspetti fisiopatologici poco noti Attività ritmica di un generatore sovrasegmentale: nucleo ventrale intermedio del talamo Meccanismi segmentali: fenomeni di oscillazione trasmessi da circuiti riflessi long-loop

9 Malattia di Parkinson: tremore A riposo e quindi poco invalidante Risponde bene alla terapia (sia medica sia DBS) Non rappresenta il target dellintervento riabilitativo

10 Malattia di Parkinson: rigidità Aumento del tono muscolare A tubo di piombo Fenomeno della ruota dentata Fisiopatologia sconosciuta

11 Malattia di Parkinson: rigidità ruolo marginale nella compromissione del movimento (Cunnington et al., 1995) i malati si lamentano poco della rigidità (Morris et al., 1997) la rigidità non è il target principale della terapia riabilitativa (Morris, 2000) meccanismi sconosciuti e quindi non abbiamo basi sulle quali costruire strategie riabilitative

12 Malattia di Parkinson: alterazione del movimento volontario Acinesia: globale riduzione della motilità Bradicinesia: lentezza dei movimenti Ipocinesia: riduzione dellampiezza dei movimenti

13 Malattia di Parkinson: compromissione del movimento volontario Movimenti complessi Eseguiti spontaneamente Movimenti eseguiti in modo automatico, senza pensarci Sono le attività della vita quotidiana

14 Sistema della motilità volontaria

15 Malattia di Parkinson: sistema cortico- spinale intatto

16 Movimenti complessi ed automatici: gangli della base = pilota automatico

17 Malattia di Parkinson: alterazione del pilota automatico! Movimenti complessi Eseguiti spontaneamente Movimenti eseguiti in modo automatico, senza pensarci Sono le attività della vita quotidiana

18 Gangli della base: anatomia microscopica Nucleo caudato e putamen (derivazione telencefalica): numerosi piccoli neuroni tra cui sono sparse in modo uniforme cellule di grossa taglia. Globo pallido (derivazione diencefalica): neuroni fusiformi di grossa taglia, scarsamente addensati. Sostanza nera: parte ventrale (reticolata), simile al pallido; parte dorsale (compatta), grossi neuroni pigmentati (neuroni dopaminergici).

19 Caudato - putamen / pallido - parte reticolata della sostanza nera Gangli della base: centro afferente e centro efferente

20 Gangli della base: connessioni afferenti ed efferenti Centro afferente Centro efferente Caudato Putamen Pallido mediale Parte reticolata sostanza nera

21 Gangli della base: connessioni afferenti Centro afferente (caudato e putamen) Corteccia cerebrale Parte compatta Sostanza nera Talamo

22 Gangli della base: connessioni afferenti. Le proiezioni cortico-striatali Lintera corteccia cerebrale contribuisce alle proiezioni cortico- striatali: - aree motorie - aree sensitive - aree associative - aree limbiche Mediatore chimico: acido glutammico

23 Gangli della base: connessioni efferenti VL VA La principale via efferente che prende origine dai gangli della base è destinata al talamo e termina nei nuclei ventrale anteriore (VA) e ventrale laterale (VL). Neurotrasmettitore: GABA

24 Gangli della base: connessioni efferenti I nuclei VA e VL proiettano fibre eccitatorie (glutammatergiche) alla corteccia prefrontale e, soprattutto, alle aree corticali premotorie e motorie (6 e 4 di Brodmann)

25 Aree motorie della corteccia cerebrale Larea 6 (area premotoria) è localizzata anteriormente alla corteccia motoria primaria e comprende: larea supplementare motoria (faccia mediale emisfero, immediatamente al davanti dellarea primaria per la gamba), e la corteccia premotoria, localizzata sulla faccia laterale degli emisferi

26 Gangli della base: funzione I gangli della base ricevono afferenze da tutte le aree della corteccia cerebrale e le ritrasmettono, attraverso il talamo, principalmente allarea supplementare motoria. In tal modo, i gangli della base costituiscono una sorta dimbuto, che concentra in una zona circoscritta della corteccia cerebrale le afferenze provenienti da tutta la corteccia.

27 Gangli della base: via diretta e via indiretta Nucleo caudato- putamen Globo pallido mediale Parte reticolata sostanza nera CENTRO AFFERENTE CENTRO EFFERENTE La compartimentazione funzionale allinterno dei gangli della base implica che il centro di ricezione del sistema sia collegato al centro di proiezione

28 Gangli della base: via diretta e via indiretta

29 Gangli della base: connessioni afferenti Centro afferente (caudato e putamen) Corteccia cerebrale Parte compatta Sostanza nera Talamo

30 Gangli della base: connessioni afferenti Le proiezioni nigro-striatali Hanno origine dalla parte compatta della sostanza nera Neurotrasmettitore: dopamina Recettori post-sinaptici: recettori metabotropici

31 Le proiezioni nigro-striatali: recettori dopaminergici D1D2D3 D4D4 D5D5 Struttura molecolare 7 segmenti catena polipept. 7 segmenti catena polipept Effetto su AMP ciclico AgonistiSKF 38393Bromocript7-OH-DPAT? SKF AntagonistiFenotiazine Tioxanteni Butirrofen. Fenotiazine Tioxanteni Butirrofen Clozapina Clozapina Fenotiazine Tioxanteni Butirrofen D 1 + D 2 -

32 Le proiezioni nigro-striatali: neuroni post- sinaptici striatali (caudato-putamen) GABA Encefalina Acetil colina GABA Sostanza P D1 D2 D 1 + D 2 -

33 Malattia di Parkinson: fisiopatologia del disordine del movimento

34 Acinesia: disattivare il pilota automatico! Movimenti complessi Eseguiti spontaneamente Movimenti eseguiti in modo automatico, senza pensarci Movimenti semplici In risposta a stimoli esterni ( external cues ) Il paziente deve concentrarsi sul movimento ( attentional strategies; motor imagery; no dual task ) (analisi del movimento)

35 Anni Esordio Esordio Diagnosi DiagnosiImaging Terapia Luna di miele Complicazioni da levodopa DBS DBSDuodopaDeclinocognitivo Malattia di Parkinson: progressione nel tempo Exitus

36 Esordio Esordio Diagnosi DiagnosiImaging Terapia Luna di miele Complicazioni da levodopa DBS DBSDuodopaDeclinocognitivo Malattia di Parkinson: riduzione del movimento nella fase iniziale Exitus Età > 60 Performance motoria meno efficiente Depressione Riduzione dellattività motoria

37 Esordio Esordio Diagnosi DiagnosiImaging Terapia Luna di miele Complicazioni da levodopa DBS DBSDuodopaDeclinocognitivo Malattia di Parkinson: riduzione del movimento nella fase iniziale Exitus Regolare attività fisica Non abbandonare le attività consuete Controllare la postura Psicoterapia e SSRI apprendere le tecniche per muoversi senza attivare i gangli della base

38 Esordio Esordio Diagnosi DiagnosiImaging Terapia Luna di miele Complicazioni da levodopa DBS DBSDuodopaDeclinocognitivo Malattia di Parkinson: disattivare i gangli della base nella fase complicata Exitus Regolare attività fisica Controllare la postura (rinforzo degli estensori del tronco e delle anche) Utilizzare le tecniche per muoversi senza attivare i gangli della base Tecniche di rinforzo muscolare e allungamento muscolare Prevenire le cadute

39 Esordio Esordio Diagnosi DiagnosiImaging Terapia Luna di miele Complicazioni da levodopa DBS DBSDuodopaDeclinocognitivo Malattia di Parkinson: disattivare i gangli della base nella fase complicata Exitus Mantenere lattività e la partecipazione Prevenire le cadute Rinforzare le strategie motorie Prevenire le lesioni da pressione e la fibrosi muscolare

40 Grazie per l'attenzione!


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