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TRATTAMENTO CON AD: LINEE GUIDA E SISTEMA DI INDICATORI PER I MMG AREZZO 18 APRILE 2008.

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1 TRATTAMENTO CON AD: LINEE GUIDA E SISTEMA DI INDICATORI PER I MMG AREZZO 18 APRILE 2008

2 PATOLOGIA NELLA POPOLAZIONE PATOLOGIA NEL DSM PATOLOGIA NELLA MG PATOLOGIA CONDIVISA SITUAZIONE PRESA IN CARICO ANNUALE

3 COORTI

4 INCIDENZA E PREVALENZA OGNI ANNO IL 2% IN 15 ANNI IL 10% NON RAGIONARE SOLO SU TASSI ANNUI

5 PATOLOGIA NELLA POPOLAZIONE PATOLOGIA NEL DSM PATOLOGIA NELLA MG PATOLOGIA CONDIVISA SITUAZIONE DI CONTATTI DECENNALI

6 LE TAPPE DEL LAVORO SULLA PRESCRIZIONE DEGLI ANTIDEPRESSIVI 1999: 1.DEFINIZIONE DEGLI SCOPI DELLINTERVENTO 2.RIFIUTO DI UNA IMPOSTAZIONE CENTRATA SUI COSTI 3.COSTRUZIONE DI DATI A PARTIRE DALLA INDIVIDUAZIONE DEL PAZIENTE E DEI DDD 4.IMPLEMENTAZIONE DELLA PRIMA RICERCA SULLE RICETTE ROSSE 5.CASO TRATTATO NOTO E CASO NON NOTO: INDIVIDUAZIONE DEI CASI TRATTATI TRAMITE ANAGRAFE ASSISTITI (ERRORI POSSIBILI SOLO PER SOTTOSTIMA: DISTRIBUZIONE DIRETTA E PRESCRIZIONI UNICHE NON RICONOSCIBILI) 2000: –TENTATIVO DI METTERE I REPORT A REGIME –1° CORSO DI FORMAZIONE SULLA DEPRESSIONE NELLA MG 2002: –PRIMO TENTATIVO DI ELABORARE DEI REPORT SPECIFICI PER GLI ANTIDEPRESSIVI

7 LE TAPPE DEL LAVORO CON I MMG 2003: 1.CORSO DI FORMAZIONE PER PSICHIATRI 2.SCRITTURA DELLE LINEE GUIDA MMG 3.CORSO DI FORMAZIONE PER MMG SULLE LINEE GUIDA 2004: 1.SISTEMA DI INDICATORI PER MONITORAGGIO 2.PREPARAZIONE DELLE SCHEDE 2005: 1.DISTRIBUZIONE DELLA SCHEDA A TUTTI I MMG 2.INCONTRI CON DISCUSSIONE IN PROFONDITA (GRUPPI DI 3-4 MMG) CON UN CAMPIONE RIDOTTO DI ALTI RICONOSCITORI 2006: 1.DISTRIBUZIONE DELLE SCHEDE A TUTTI I MMG 2.INCONTRI CON IL 50% DEI MMG DI LIVORNO (GRUPPI DI 6-8) ALTI E BASSISSIMI RICONOSCITORI

8 I CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI NELLA USL DI LIVORNO ( ASSISTIBILI) DAL 1997 AL 2006

9 I CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI NELLA USL DI LIVORNO ( ASSISTIBILI) DAL 1997 AL 2006

10 I CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI NELLA USL DI LIVORNO ( ASSISTIBILI) DAL 1997 AL 2006

11 PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DAL 1997 AL : <=14F 0,71,0 0,72,22,51,71,81,41,0 M 1,4 1,32,82,42,61,5 1,3 Tot 0,81,2 1,02,52,42,21,61,41,2 2: 15-44F 15,115,921,123,968,070,870,6 69,169,5 M 7,98,511,613,534,834,635,236,635,536,4 Tot 11,512,216,418,751,352,552,853,552,252,8 3: 45-64F 35,938,348,355,6117,9129,5129,0134,2136,6140,7 M 16,917,823,327,653,657,858,760,760,061,0 Tot 26,728,436,342,186,894,895,198,699,2101,7 4: 65-79F 56,759,278,794,6154,0170,2172,4179,4182,4188,7 M 30,133,246,957,487,291,394,595,597,8105,0 Tot 45,147,864,778,3124,5135,3137,7141,8144,5151,2 5: >=80F 64,067,882,0109,3146,9179,3190,6195,1215,7241,3 M 43,047,163,987,0106,3124,7138,6139,9145,1163,5 Tot 56,660,575,7101,5132,5160,2172,3175,6190,9214,1 TotaleF 30,232,041,149,0 96,3 104,4106,4110,1113,1117,1 M 14,415,621,225,8 47,7 49,251,653,153,655,9 Totale 22,724,231,637,9 73,1 77,980,182,884,587,6

12 PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DAL 1997 AL : <=14F 0,71,0 0,72,22,51,71,81,41,0 M 1,4 1,32,82,42,61,5 1,3 Tot 0,81,2 1,02,52,42,21,61,41,2 2: 15-44F 15,115,921,123,968,070,870,6 69,169,5 M 7,98,511,613,534,834,635,236,635,536,4 Tot 11,512,216,418,751,352,552,853,552,252,8 3: 45-64F 35,938,348,355,6117,9129,5129,0134,2136,6140,7 M 16,917,823,327,653,657,858,760,760,061,0 Tot 26,728,436,342,186,894,895,198,699,2101,7 4: 65-79F 56,759,278,794,6154,0170,2172,4179,4182,4188,7 M 30,133,246,957,487,291,394,595,597,8105,0 Tot 45,147,864,778,3124,5135,3137,7141,8144,5151,2 5: >=80F 64,067,882,0109,3146,9179,3190,6195,1215,7241,3 M 43,047,163,987,0106,3124,7138,6139,9145,1163,5 Tot 56,660,575,7101,5132,5160,2172,3175,6190,9214,1 TotaleF 30,232,041,149,0 96,3 104,4106,4110,1113,1117,1 M 14,415,621,225,8 47,7 49,251,653,153,655,9 Totale 22,724,231,637,9 73,1 77,980,182,884,587,6

13 PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DEGLI N06A DAL 1997 AL : <=14F 0,71,0 0,72,22,51,71,81,41,0 M 1,4 1,32,82,42,61,5 1,3 Tot 0,81,2 1,02,52,42,21,61,41,2 2: 15-44F 15,115,921,123,968,070,870,6 69,169,5 M 7,98,511,613,534,834,635,236,635,536,4 Tot 11,512,216,418,751,352,552,853,552,252,8 3: 45-64F 35,938,348,355,6117,9129,5129,0134,2136,6140,7 M 16,917,823,327,653,657,858,760,760,061,0 Tot 26,728,436,342,186,894,895,198,699,2101,7 4: 65-79F 56,759,278,794,6154,0170,2172,4179,4182,4188,7 M 30,133,246,957,487,291,394,595,597,8105,0 Tot 45,147,864,778,3124,5135,3137,7141,8144,5151,2 5: >=80F 64,067,882,0109,3146,9179,3190,6195,1215,7241,3 M 43,047,163,987,0106,3124,7138,6139,9145,1163,5 Tot 56,660,575,7101,5132,5160,2172,3175,6190,9214,1 TotaleF 30,232,041,149,0 96,3 104,4106,4110,1113,1117,1 M 14,415,621,225,8 47,7 49,251,653,153,655,9 Totale 22,724,231,637,9 73,1 77,980,182,884,587,6

14 PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DAL 1997 AL : <=14F 0,71,0 0,72,22,51,71,81,41,0 M 1,4 1,32,82,42,61,5 1,3 Tot 0,81,2 1,02,52,42,21,61,41,2 2: 15-44F 15,115,921,123,968,070,870,6 69,169,5 M 7,98,511,613,534,834,635,236,635,536,4 Tot 11,512,216,418,751,352,552,853,552,252,8 3: 45-64F 35,938,348,355,6117,9129,5129,0134,2136,6140,7 M 16,917,823,327,653,657,858,760,760,061,0 Tot 26,728,436,342,186,894,895,198,699,2101,7 4: 65-79F 56,759,278,794,6154,0170,2172,4179,4182,4188,7 M 30,133,246,957,487,291,394,595,597,8105,0 Tot 45,147,864,778,3124,5135,3137,7141,8144,5151,2 5: >=80F 64,067,882,0109,3146,9179,3190,6195,1215,7241,3 M 43,047,163,987,0106,3124,7138,6139,9145,1163,5 Tot 56,660,575,7101,5132,5160,2172,3175,6190,9214,1 TotaleF 30,232,041,149,0 96,3 104,4106,4110,1113,1117,1 M 14,415,621,225,8 47,7 49,251,653,153,655,9 Totale 22,724,231,637,9 73,1 77,980,182,884,587,6

15 PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DAL 1997 AL : <=14F 0,71,0 0,72,22,51,71,81,41,0 M 1,4 1,32,82,42,61,5 1,3 Tot 0,81,2 1,02,52,42,21,61,41,2 2: 15-44F 15,115,921,123,968,070,870,6 69,169,5 M 7,98,511,613,534,834,635,236,635,536,4 Tot 11,512,216,418,751,352,552,853,552,252,8 3: 45-64F 35,938,348,355,6117,9129,5129,0134,2136,6140,7 M 16,917,823,327,653,657,858,760,760,061,0 Tot 26,728,436,342,186,894,895,198,699,2101,7 4: 65-79F 56,759,278,794,6154,0170,2172,4179,4182,4188,7 M 30,133,246,957,487,291,394,595,597,8105,0 Tot 45,147,864,778,3124,5135,3137,7141,8144,5151,2 5: >=80F 64,067,882,0109,3146,9179,3190,6195,1215,7241,3 M 43,047,163,987,0106,3124,7138,6139,9145,1163,5 Tot 56,660,575,7101,5132,5160,2172,3175,6190,9214,1 TotaleF 30,232,041,149,0 96,3 104,4106,4110,1113,1117,1 M 14,415,621,225,8 47,7 49,251,653,153,655,9 Totale 22,724,231,637,9 73,1 77,980,182,884,587,6

16 PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DAL 1997 AL : <=14F 0,71,0 0,72,22,51,71,81,41,0 M 1,4 1,32,82,42,61,5 1,3 Tot 0,81,2 1,02,52,42,21,61,41,2 2: 15-44F 15,115,921,123,968,070,870,6 69,169,5 M 7,98,511,613,534,834,635,236,635,536,4 Tot 11,512,216,418,751,352,552,853,552,252,8 3: 45-64F 35,938,348,355,6117,9129,5129,0134,2136,6140,7 M 16,917,823,327,653,657,858,760,760,061,0 Tot 26,728,436,342,186,894,895,198,699,2101,7 4: 65-79F 56,759,278,794,6154,0170,2172,4179,4182,4188,7 M 30,133,246,957,487,291,394,595,597,8105,0 Tot 45,147,864,778,3124,5135,3137,7141,8144,5151,2 5: >=80F 64,067,882,0109,3146,9179,3190,6195,1215,7241,3 M 43,047,163,987,0106,3124,7138,6139,9145,1163,5 Tot 56,660,575,7101,5132,5160,2172,3175,6190,9214,1 TotaleF 30,232,041,149,0 96,3 104,4106,4110,1113,1117,1 M 14,415,621,225,8 47,7 49,251,653,153,655,9 Totale 22,724,231,637,9 73,1 77,980,182,884,587,6

17 PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DAL 1997 AL : <=14F 0,71,0 0,72,22,51,71,81,41,0 M 1,4 1,32,82,42,61,5 1,3 Tot 0,81,2 1,02,52,42,21,61,41,2 2: 15-44F 15,115,921,123,968,070,870,6 69,169,5 M 7,98,511,613,534,834,635,236,635,536,4 Tot 11,512,216,418,751,352,552,853,552,252,8 3: 45-64F 35,938,348,355,6117,9129,5129,0134,2136,6140,7 M 16,917,823,327,653,657,858,760,760,061,0 Tot 26,728,436,342,186,894,895,198,699,2101,7 4: 65-79F 56,759,278,794,6154,0170,2172,4179,4182,4188,7 M 30,133,246,957,487,291,394,595,597,8105,0 Tot 45,147,864,778,3124,5135,3137,7141,8144,5151,2 5: >=80F 64,067,882,0109,3146,9179,3190,6195,1215,7241,3 M 43,047,163,987,0106,3124,7138,6139,9145,1163,5 Tot 56,660,575,7101,5132,5160,2172,3175,6190,9214,1 TotaleF 30,232,041,149,0 96,3 104,4106,4110,1113,1117,1 M 14,415,621,225,8 47,7 49,251,653,153,655,9 Totale 22,724,231,637,9 73,1 77,980,182,884,587,6

18 PREVALENZA (TRATTATI/ 1000 ASSISTIBILI) DAL 1997 AL : <=14F 0,71,0 0,72,22,51,71,81,41,0 M 1,4 1,32,82,42,61,5 1,3 Tot 0,81,2 1,02,52,42,21,61,41,2 2: 15-44F 15,115,921,123,968,070,870,6 69,169,5 M 7,98,511,613,534,834,635,236,635,536,4 Tot 11,512,216,418,751,352,552,853,552,252,8 3: 45-64F 35,938,348,355,6117,9129,5129,0134,2136,6140,7 M 16,917,823,327,653,657,858,760,760,061,0 Tot 26,728,436,342,186,894,895,198,699,2101,7 4: 65-79F 56,759,278,794,6154,0170,2172,4179,4182,4188,7 M 30,133,246,957,487,291,394,595,597,8105,0 Tot 45,147,864,778,3124,5135,3137,7141,8144,5151,2 5: >=80F 64,067,882,0109,3146,9179,3190,6195,1215,7241,3 M 43,047,163,987,0106,3124,7138,6139,9145,1163,5 Tot 56,660,575,7101,5132,5160,2172,3175,6190,9214,1 TotaleF 30,232,041,149,0 96,3 104,4106,4110,1113,1117,1 M 14,415,621,225,8 47,7 49,251,653,153,655,9 Totale 22,724,231,637,9 73,1 77,980,182,884,587,6

19 INTENSITA DI TRATTAMENTO CALCOLATO COME DDD ANNUE PRESCRITTE DDD >365TOTALE Anno%%% ,924,010,75,91,5100, ,223,710,65,61,9100, ,424,014,29,53,0100, ,723,113,711,75,8100, ,023,217,717,98,2100, ,122,417,120,010,4100, ,422,817,921,310,5100, ,222,218,322,411,9100, ,921,918,923,311,9100, ,621,418,524,212,2100,0

20 INDICE DI FEMMINILIZZAZIONE DEI CASI TRATTATI NEL 2006 IN BASE ALLA COORTE DI ARRUOLAMENTO MFTOTF/TOT 19972,37,39,6 76, ,03,14,1 75, ,74,76,4 73, ,53,95,4 72, ,412,416,8 73, ,76,89,5 71, ,45,17,5 68, ,65,07,6 65, ,36,29,5 65, ,814,823,6 62,7 totale30,769,3100,0 69,3

21 COORTE 1997: PER OGNI ANNO DI TRATTAMENTO I CASI TRATTATI SONO STRATIFICATI PERCENTUALMENTE IN BASE A GENERE E CLASSE DI ETA ATTRIBUITA NEL : <=14F0,30,1 0,0 M0,30,1 0,0 Tot0,40,2 0,1 0,0 2: 15-44F12,810,39,38,610,09,48,18,48,0 M6,75,14,84,54,94,54,13,83,0 Tot19,615,414,113,114,913,912,2 11,0 3: 45-64F22,023,124,123,123,824,624,424,524,4 M31,732,032,531,732,633,433,733,433,3 Tot23,626,627,828,827,628,028,128,328,5 4: 65-79F23,626,627,828,827,628,028,128,328,5 M9,810,1 9,88,58,18,27,97,6 Tot33,436,737,938,636,1 36,2 36,1 5: >=80F10,911,611,112,212,112,813,914,415,5 M4,04,14,24,34,23,84,03,74,0 Tot14,915,615,316,516,316,617,918,219,5 Totale100,0

22 COORTE 1997: PER OGNI ANNO DI TRATTAMENTO I CASI TRATTATI SONO STRATIFICATI PERCENTUALMENTE IN BASE A GENERE E CLASSE DI ETA ATTRIBUITA NEL : <=14F0,30,1 0,0 M0,30,1 0,0 Tot0,40,2 0,1 0,0 2: 15-44F12,810,39,38,610,09,48,18,48,0 M6,75,14,84,54,94,54,13,83,0 Tot19,615,414,113,114,913,912,2 11,0 3: 45-64F22,023,124,123,123,824,624,424,524,4 M31,732,032,531,732,633,433,733,433,3 Tot23,626,627,828,827,628,028,128,328,5 4: 65-79F23,626,627,828,827,628,028,128,328,5 M9,810,1 9,88,58,18,27,97,6 Tot33,436,737,938,636,1 36,2 36,1 5: >=80F10,911,611,112,212,112,813,914,415,5 M4,04,14,24,34,23,84,03,74,0 Tot14,915,615,316,516,316,617,918,219,5 Totale100,0

23 COORTE 1997: PER OGNI ANNO DI TRATTAMENTO I CASI TRATTATI SONO STRATIFICATI PERCENTUALMENTE IN BASE A GENERE E CLASSE DI ETA ATTRIBUITA NEL : <=14F0,30,1 0,0 M0,30,1 0,0 Tot0,40,2 0,1 0,0 2: 15-44F12,810,39,38,610,09,48,18,48,0 M6,75,14,84,54,94,54,13,83,0 Tot19,615,414,113,114,913,912,2 11,0 3: 45-64F22,023,124,123,123,824,624,424,524,4 M31,732,032,531,732,633,433,733,433,3 Tot23,626,627,828,827,628,028,128,328,5 4: 65-79F23,626,627,828,827,628,028,128,328,5 M9,810,1 9,88,58,18,27,97,6 Tot33,436,737,938,636,1 36,2 36,1 5: >=80F10,911,611,112,212,112,813,914,415,5 M4,04,14,24,34,23,84,03,74,0 Tot14,915,615,316,516,316,617,918,219,5 Totale100,0

24 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA DEPRESSIONE NELLA MEDICINA GENERALE

25 INDICE LA VALUTAZIONE……………………………………….PAG 3 DECIDERE SE E COME TRATTARE………………….PAG 6 LA SCELTA DELL'ANTIDEPRESSIVO PAG 8 LE VARIE FASI DEL TRATTAMENTO……………..…PAG 13 QUANDO CONSULENZA AI CSM……………………..PAG 17

26 5- QUANDO RICHIEDERE UNA CONSULENZA AI C.S.M. 1.DUBBIO DIAGNOSTICO O PRESCRITTIVO 2.SOSPETTO DI BIPOLARITÀ (TIPO I, II, CICLOTIMIA) 3.PRESENZA DI SINTOMI PSICOTICI(ALLUCIN, DELIRI) 4.PRESENZA DI SINTOMI OSSESSIVO-COMPULSIVI 5.GRAVITÀ DEL QUADRO (COMPROMISSIONE FUNZIONALE) 6.IDEAZIONE AUTOLESIVA 7.MANCATA O INSODDISFACENTE RISPOSTA 8.SUPPORTO ALLA DECISIONE DI INTERROMPERE

27 COME MONITORARE LE LINEE GUIDA? 1.LE LINEE GUIDA NON SERVONO DA SOLE 2.METTERE IN GRADO DI CONFRONTARSI 3.LAVORO DI PICCOLI GRUPPI 4.COSTRUIRE UN SISTEMA DI INDICATORI 5.UTILIZZARE I FLUSSI ESISTENTI 6.MONITORARE LE DECISIONI

28 CRITERI ADOTTATI NELLA SCHEDA 1.NON CENTRARE LATTENZIONE SULLA QUESTIONE DEI COSTI MA SULLA FORMAZIONE (SEDI/MODALITA DI INCONTRO APPROPRIATI) 2.CENTRARE GLI INDICATORI SULLE SCELTE DEL SINGOLO MMG : 1.DECISIONE DI TRATTAMENTO 2.DECISIONE DI INTENSITA E DURATA DEL TRATTAMENTO 3.SCELTA DELLA MOLECOLA DI TRATTAMENTO 3.AIUTARE I MMG A PENSARE SUL CASO ED INSIEME EPIDEMIOLOGICAMENTE

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31 INDICATORE DELLO STILE DI IDENTIFICAZIONE: ESPRIME LA % DEI CASI GIUDICATI DA TRATTARE CON ANTIDEPRESSIVI SUI CASI VISITATI: FORNISCE INDICAZIONI SULLA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICA E PRESCRITTIVA DEL MMG (NON SULLA SUA CAPACITÀ) LA ECCESSIVA FACILITÀ DI PRESCRIZIONE DETERMINA UN ELEVATO NUMERO DI CASI DROP-OUT PER EFFETTI COLLATERALI O GUARIGIONI SPONTANEE. ALTI VALORI PERMETTONO DI ESCLUDERE CHE IL MMG SIA SOLO UN TRASCRITTORE DI PIANI TERAPEUTICI ALTRUI N° DI CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI N° CASI TRATTATI CON QUALSIASI FARMACO

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38 INDICATORI DI INTENSITA E DURATA DEL TRATTAMENTO Questi indicatori possono dare informazioni su: tendenza ad usare dosi e periodi di trattamento inappropriati, tendenza al drop-out, difficoltà a gestire la sospensione dellantidepressivo SOMMA DDD ANTIDEPRESSIVI N° CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI SUDDIVISIONE % DEI CASI TRATTATI IN 4 CLASSI DI DDD ANNUO (1-30; ; ;>365)

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41 INDICATORI DEL RAZIONALE DI SCELTA DELLA MOLECOLA QUALI E QUANTE SONO LE MOLECOLE CHE SI HA LA TENDENZA A PRIVILEGIARE. QUESTO PUÒ ESSERE RAFFRONTATO FACILMENTE CON LE MEDIE E CON LE LINEE GUIDA. LA SENSIBILITÀ DEL MMG ALLAZIONE DI MARKETING DELLE CASE FARMACEUTICHE CASI TRATTATI CON LA MOLECOLA TOTALE DEI CASI TRATTATI CON ANTIDEPRESSIVI

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46 PROSSIMI SVILUPPI Indicatore di non aderenza alla prescrizione –N° casi trattati nel primo semestre dellanno con una sola ricetta nel periodo secondo semestre dellanno precedente + anno in questione/N° casi nel primo semestre: evidenzia i cambiamenti nella capacità di suscitare aderenza al trattamento –N° primi casi trattati nel primo semestre con una sola ricetta nellanno/N° primi casi nel primo semestre: evidenzia cambiamenti nel suscitare aderenza al trattamento nei pazienti al primo episodio

47 CONCLUSIONI

48 1.IL TRATTAMENTO CON ANTIDEPRESSIVI NELLA POPOLAZIONE GENERALE E ANCORA IN CRESCITA PER INCIDENZA, PREVALENZA, INTENSITÀ E CONTINUITÀ

49 2.LE COORTI PIÙ RECENTI PRESENTANO UNA RIDUZIONE DELLA % DI SOPRAVVIVENZA: STA DIMINUENDO LAPPROPRIATEZZA DELLA DECISIONE DI RICORRERE AL PRIMO TRATTAMENTO?

50 3.ANCHE SE NEL DECENNIO CRESCE LA % DEGLI ABBANDONI DOPO IL 1° ANNO DI CURA COMPLESSIVAMENTE AUMENTANO SIA LA PREVALENZA CHE LA % DEI CASI CON >90 DDD ANNUE

51 4.LA PREVALENZA TENDE ANCORA AD AUMENTARE PERCHE OGNI ANNO IL N° DEI CASI NUOVI CHE CONTINUANO E SUPERIORE AL N° DI QUELLI CHE ABBANDONANO

52 5. LA % DI DONNE ED ANZIANI NELLA PREVALENZA E > ALLA % NELLA INCIDENZA A CAUSA DEL FATTO CHE DONNE E ANZIANI DI UNA STESSA COORTE HANNO PIU PROBABILITA DI CONTINUARE AD AVERE PRESCRIZIONI: NEL TEMPO OGNI COORTE TENDE AD AVERE UNA COMPOSIZIONE + FEMMINILE + ANZIANA

53 6.IL COINVOLGIMENTO DEI MMG NELLA RIFLESSIONE SULLE PRATICHE È REALIZZABILE ADOTTANDO UN APPROCCIO MCQ CHE PARTA DALLAPPROPRIATEZZA E NON DAI COSTI

54 7.E POSSIBILE CONTRASTARE EFFICACEMENTE LE STRATEGIE SCORRETTE DI MARKETING : LA USL DI LIVORNO ERA SECONDA IN TOSCANA, OGGI È SOTTO LA MEDIA REGIONALE.


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