PROGETTO MONDIALE BPCO 2010

PROGETTO MONDIALE BPCO 2010
Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010 GARD Participant

PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura
GOLD Executive Committee Roberto Rodriguez Roisin, MD – Chair Antonio Anzueto, MD – Vice-Chair (Representing ATS) Observer: Mark Woodhead (Representing ERS) Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chair Science Committee Jorgen Vestbo, MD, PhD - Chair GOLD National Leaders - GNL © 2010 PROGETTO LIBRA •

PROGETTO MONDIALE BPCO Obiettivi
Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca © 2010 PROGETTO LIBRA •

PROGETTO MONDIALE BPCO Gruppi di lavoro per l’adattamento italiano
Chairman: L. Corbetta 1. Definizione Definizione ed aspetti sistemici R. Antonelli Incalzi, C. Nozzoli, P Roversi, LM Fabbri Classificazione di gravità P. Palange, T. Benedetti, R. Maselli, B. Balbi 2. Epidemiologia Epidemiologia e costi della BPCO R. De Marco, R. Pistelli, L. Carrozzi, R. Dal Negro 3. Fattori di rischio C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia, 4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia Anatomia patologica e patogenesi M. Saetta, S. Baraldo, M, Cosio, G. Caramori, A.Sanduzzi 5. Diagnosi e monitoraggio Screening ed inquadramento diagnostico P. Maestrelli, A. Rossi Imaging e caratterizzazione fenotipica M. Pistolesi, M. Zompatori, M. Maffesanti 6. Riduzione dei fattori di rischio Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive L. Carrozzi, E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa 7. Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabile L.M. Fabbri,. V. Bellia, A. Papi Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità L. M. Fabbri, R. Dal Negro, C. Nozzoli, R. Tarquini Trattamento non farmacologico della BPCO stabile E. Clini, O. Resta , M. Vitacca Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci F. Braido, F. Franchi,, M .Del Donno Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni G. Di Maria, P. Boschetto Trattamenti chirurgici ed endoscopici della BPCO L. Corbetta, F. Luppi, P. Vitulo, Parigi 8. Gestione delle riacutizzazioni Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni A. Spanevello, S. Calabro, , A. Zanini, F. Blasi, M. Bocchino Trattamento intensivo respiratorio A. Corrado, S. Nava, N. Ambrosino, F. Sgambato 9. Linee Guida nelle cure primarie Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolari, F.Chiumeo, Manfredi, R. Testi, N. Seminara, A. Bussotti , L. Langella, F. Lombardo, A. Naddeo, I. Paolini, G. Virgili, L. Corbetta 10. Implementazione delle linee Guida L. Corbetta , B. Rusticali, P. Vivoli 11. Nuovi trattamenti F. Luppi, B. Beghè, R. Polosa, L. Corbetta © 2010 PROGETTO LIBRA •

PROGETTO MONDIALE BPCO Livelli di evidenza
CATEGORIA FONTE A Studi randomizzati controllati, elevato numero di studi B scarso numero di studi C Studi non randomizzati e studi osservazionali D Opinione di un gruppo di esperti © 2010 PROGETTO LIBRA •

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.goldcopd.it
Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento © 2010 PROGETTO LIBRA •

Definizione La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema. La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità. L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Comorbidità La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidità. Le comorbidità possono essere classificate come: con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della BPCO, ad es. osteoporosi o depressione. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO. Tuttavia, in rapporto al livello di conoscenze attuali, è spesso difficile classificare una comorbidità in modo univoco. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Principali comorbidità
Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e Infarto miocardico Vasculopatia periferica Neoplasia polmonare Sindrome metabolica/Diabete mellito Osteoporosi Depressione Insufficienza renale cronica Embolia polmonare Aritmie © 2010 PROGETTO LIBRA •

Esempi di effetti sistemici della BPCO e comorbilità potenzialmente correlate Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo, carenze di micronutrienti come la vit D o i folati) Stato procoagulatorio Sarcopenia Patologie cardiovascolari (malattia aterosclerotica pluridistrettuale) Ridotta densità minerale ossea (osteopenia, osteoporosi) Alterazioni ematologiche (anemia, prevalentemente normocitica e normocromica) © 2010 PROGETTO LIBRA •

Relazione fra prognosi e comorbidità
Le comorbidità hanno importanti effetti sulla prognosi del paziente con BPCO. L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo. I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità, specie cardiovascolare e neoplastica, piuttosto che per la BPCO. Circa un terzo dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte. La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause © 2010 PROGETTO LIBRA •

Comorbidità: prospettive future
Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti con età >65 anni. Appare logico una ricerca mirata di quelle comorbilità che, come l’osteoporosi o l’insufficienza renale, sono altamente prevalenti e spesso clinicamente silenti. Non è noto se l’applicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. In futuro la formulazione e l’implementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare sia specialistico che del medico di medicina generale. © 2010 PROGETTO LIBRA •

“At Risk” for COPD Vengono definiti “a rischio” i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale. Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO
STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS ≥ 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% ≤ VEMS < 80% III GRAVE 30% ≤ VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 mmHg) (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore © 2010 PROGETTO LIBRA •

Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*)
Stadio Sintomi I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC2) II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) III Grave Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS © 2010 PROGETTO LIBRA •

Ulteriori fattori determinanti la prognosi nella BPCO
Oltre alla riduzione del VEMS e all’aumento della dispnea: Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) Grado di intolleranza allo sforzo Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Indici compositi tra i parametri sopramenzionati * Insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr) Ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr) Cuore polmonare Numero e gravità delle Co-morbidità (*) BODE = BMI, VEMS, dispnea (MRC), capacità esercizio (test del cammino) ADO = età, dispnea (MRC),VEMS DOSE= dispnea (MRC), VEMS, storia di fumo, frequenza esacerbazioni © 2010 PROGETTO LIBRA •

Prevalenza nel mondo Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con l’età. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Prevalenza Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. La “pooled” prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con l’età ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Prevalenza La BPCO è un problema non trascurabile fin dall’età giovanile. Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III). de Marco at al Thorax 2004; 59: © 2010 PROGETTO LIBRA •

Studio di prevalenza della BPCO in America Latina
La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente all’aumentare dell’età in 5 città dell’America Latina. Menezes AM et al. Lancet 2005 © 2010 PROGETTO LIBRA •

Prevalenza in Italia È in aumento rispetto ai dati degli anni ’80. È sotto diagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999 © 2010 PROGETTO LIBRA •

Morbidità La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003). © 2010 PROGETTO LIBRA •

DALY (Disability-Adjusted Life Year)
Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. Questo sostanziale aumento nell’impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l’aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell’età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Mortalità La BPCO è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo. Nel 2000 l’OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Mortalità in Italia Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l’età in U.S.A.
Proporzione della frequenza del 1965 0.5 1.5 1.0 2.0 2.5 3.0 -59% -64% -35% +163% -7% Coronaro- patie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause © 2010 PROGETTO LIBRA •

Impatto economico e sociale della BPCO
Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari. Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Impatto economico e sociale della BPCO
La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dell’abitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente all’invecchiamento della popolazione, all’incremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti. © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo 2002-2007
Bill. € 6.0 4.0 2.0 Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, 1-7 Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: © 2010 PROGETTO LIBRA •

Fattori di rischio Messaggi principali
I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l’esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall’interazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi e suscettibilita’alla BPCO sono state identificate: tra queste, mutazioni nei geni codificanti per glutatione-tranferasi (GSTM1), superossido dismutasi (SOD3),tumor necrosis factor(TNF), transforming growth factor(TGFB1), oltre al già citato deficit ereditario di alfa1-antitripsina, anche in condizione di eterozigosi (deficit intermedio) I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. Poiché non meno del 20% dei casi di BPCO si verifica nei non fumatori, la ricerca attiva di casi di malattia deve includere anche soggetti sintomatici non esposti a questo fattore di rischio © 2010 PROGETTO LIBRA •

Fattori di rischio AMBIENTALI (modificabili) INDIVIDUALI ( non modificabili) Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina attivo, passivo, materno Altri fattori genetici Inquinamento outdoor, indoor (GSTM1, TGFB1, TNF, SOD3) Esposizione professionale Età (polveri organiche/inorganiche) Comorbidità Stato socioeconomico/povertà Sesso Femminile ? Nutrizione Basso peso alla nascita Infezioni © 2010 PROGETTO LIBRA •

Fumo di sigaretta Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) Negli USA 47 milioni di persone fumano L’OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante © 2010 PROGETTO LIBRA •

Fumo di sigaretta Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216 © 2010 PROGETTO LIBRA •

GOLD 2010 Rapporto sul Fumo in Italia Doxa-ISS 2009*
Aumento della prevalenza di fumatori per: incremento fumatori nei soggetti giovani (dal 24% al 29%) diminuzione ex fumatori. Solo il 20% dei fumatori dichiara di avere ricevuto dal proprio medico il suggerimento a smettere di fumare. Solo il 2.2% dei fumatori dichiara di avere smesso di fumare utilizzando un aiuto medico o farmacologico. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Gli Italiani secondo l’abitudine al fumo
(stima su dati indagine Doxa – ISS 2009) TOTALE MASCHI FEMMINE FUMATORI 13,0 milioni 7,1 milioni 5,9 milioni 25,4% ,9% ,3% EX FUMATORI 7,5 milioni 4,7 milioni 2,8 milioni 14,6% ,9% ,7% NON FUMATORI 30,7 milioni 12,9 milioni 17,8 milioni 60,0% ,2% ,0% © 2010 PROGETTO LIBRA •

Prevalenza fumatori in Italia 2009
© 2010 PROGETTO LIBRA •

Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA
1,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta: 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries , revised 09−JUN−2006. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Esposizioni professionali
Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO. Fattori Professionali di rischio x BPCO (Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43) Materie Plastiche,Tessili,Gomma,Pelli Autotrasporti pesanti Attivita’ edile ed estrattiva Industria Alimentare, Attivita’ agricola di allevamento animali © 2010 PROGETTO LIBRA •

ALTRI FATTORI DI RISCHIO
FUMO PASSIVO Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. Inquinamento outdoor Ogni incremento di 10 µg/m3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l’8% per cancro al polmone. Inquinamento indoor Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, l’utilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO. Basso livello di stato socioeconomico E’ dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dall’abitudine al fumo. de Marco at al Thorax 2004; 59: © 2010 PROGETTO LIBRA •

Fattori di rischio non fumo correlati associati con BPCO
Inquinamento indoor Fumo da combustibili vegetali,animali, carbone Esposizione Lavorativa Agricoltura ed allevamento Esposizione professionale a polveri, sostanze chimiche,i nquinanti da autoveicoli Esiti di Tubercolosi Infezioni Respiratorie in eta’ infantile Asma cronica Inquinamento outdoor: da materiale particolato, biossido d’azoto, monossido di carbonio Basso livello socioeconomico Basso livello d’istruzione scolastica Basso livello di nutrizione Salvi e Barnes Lancet 2009; 374: 733–43 © 2010 PROGETTO LIBRA •

Patogenesi Particelle e gas nocivi Fattori legati all’ospite
Infiammazione polmonare Anti-ossidanti Anti-proteasi Risposta immune Stress ossidativo Proteasi Meccanismi di riparazione BPCO © 2010 PROGETTO LIBRA •

INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO
Patogenesi INFIAMMAZIONE Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO © 2010 PROGETTO LIBRA •

Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO
Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare © 2010 PROGETTO LIBRA •

Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO
Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante l’esercizio fisico © 2010 PROGETTO LIBRA •

Alterazioni nelle vie aeree periferiche
Essudato infiammatorio nel lume Distruzione degli attacchi alveolari Infiltrazione di cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 +) Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare Follicolo linfoide Source: Peter J. Barnes, MD © 2010 PROGETTO LIBRA •

Alterazioni nel parenchima polmonare
Distruzione delle pareti alveolari Perdita di ritorno elastico Distruzione del letto capillare Cellule infiammatorie (macrofagi, linfociti CD8 +) Source: Peter J. Barnes, MD © 2010 PROGETTO LIBRA •

Alterazioni nelle arteriole Polmonari
Disfunzione endoteliale Iperplasia della tonaca intima Iperplasia della tonaca muscolare Infiltrazione di linfociti CD8+ Source: Peter J. Barnes, MD © 2010 PROGETTO LIBRA •

Le 4 fasi del trattamento della BPCO
Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: educazionale farmacologico non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Diagnosi
La diagnosi di BPCO si basa sull’anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Spirometria
La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l’inquadramento della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni
I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all’esercizio e/o con tosse cronica ed espettorato dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Spirometria
Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell’individuo a rischio, promuovendone l’esecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Questionario GOLD per l’identificazione precoce dei pazienti con BPCOPotrebbe trattarsi di BPCO? Sai cos’è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO Hai limitato l’attività fisica per questo? SI NO Hai più di 40 anni? SI NO Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria (Criterio GOLD 2009 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society) Il limite fisso 0.7 del rapporto VEMS/CVF non considera l’andamento fisiologico dell’indice rispetto all’eta’ e determina una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni. La Task Force ATS/ERS* per la standardizzazione della spirometria raccomanda pertanto di basare la diagnosi di ostruzione sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico) * ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug;26(2): © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo I teorici piu’ frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella valutazione della gravita’ della riduzione del flusso aereo.* E’ necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti “normali” della popolazione europea) ** * Tale necessita’ e’ stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug;26(2): ** E’ in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita’ © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo In presenza di ostruzione come qui definita, la gravità del deficit spirometrico viene valutata sulla base del valore percentuale del VEMS post broncodilatatore rispetto valore teorico. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Spirometria: normale e BPCO
Litri VEMS CVF VEMS/CVF Normale 4.150 5.200 80% BPCO 2.350 3.900 60% 1 2 3 BPCO di grado II, moderato 4 CVF NORMALE 5 CVF 1 2 3 4 5 6 secondi © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Spirometria – Postbroncodilatatore
Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, può tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J Nov;26: © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio - Misura dei volumi polmonari e del transfer del CO Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT). La CPT e’ necessaria per la valutazione differenziale tra pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva). Può essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dell’elio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta l’aria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree) Test del transfer del CO (TCO): per valutare il danno parenchimale e l’alterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del TCO > 50% del teorico indica presenza di enfisema © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini
Pulsossimetria (SaO2) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l’emogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l’insufficienza respiratoria e/o l’ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96% Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza all’esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc. Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti (in metri) “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2) Grado di dispnea cronica (Scala del Modified Medical Research Council) dispnea per esercizio intenso dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il “BODE index” che è fattore prognostico di mortalità © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini - BODE index
Variabili Punteggio nel “BODE index”(1) 1 2 3 VEMS (% teorico) >65 50-64 36-49 <35 Metri percorsi in 6min > 35 <149 Grado di dispnea (MMRC)(2) 0-1 4 Body-mass index > <21 (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350: (2) Modified Medical Research Council © 2010 PROGETTO LIBRA •

Esame emocromocitometrico: per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia: nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio - Ulteriori indagini : diagnostica per immagini La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu’ avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace © 2010 PROGETTO LIBRA •

Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: pianificazione di un intervento chirurgico sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa “interstiziale” deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up) © 2010 PROGETTO LIBRA •

Diagnosi di BPCO - Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC
diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio) valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell’enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell’ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo © 2010 PROGETTO LIBRA •

La quantificazione automatica dell’enfisema (TCQ) può essere eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT “classica” sia (come oggi in genere si verifica) sull’intero volume polmonare, ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose , con metodi diversi (percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Valutazione e monitoraggio Dosaggio alfa-1-antitripsina
Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato: nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: © 2010 PROGETTO LIBRA •

Dosaggio alfa-1-antitripsina
Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato in tutti i soggetti con BPCO e con asma non completamente reversibile. Poiché , allo stato attuale, motivi economici impediscono l’applicazione estesa di questa raccomandazione, il test viene consigliato particolarmente in : soggetti con enfisema panacinare (prevalente ai lobi inferiori), senza evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168: Ferrarotti I,et al . Transl Res 2007;150:267 © 2010 PROGETTO LIBRA •

Trattamento della BPCO Obiettivi
Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia © 2010 PROGETTO LIBRA •

Trattamento della BPCO In base alla gravità
Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Terapia della BPCO in base allo stadio
I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica VEMS/CVF < 0.7 30% < VEMS < 50% del predetto VEMS/CVF < 0.7 50% < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Trattamento raccomandato Caratteristiche
Stadio I Lieve Trattamento raccomandato Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione solo al bisogno © 2010 PROGETTO LIBRA •

Stadio II Moderata Trattamento raccomandato Caratteristiche Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A)* Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 50% < 80% Con o senza sintomi cronici * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Stadio III Grave Trattamento raccomandato Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 30% < 50% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l’uso della combinazione salmeterolo/fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Stadio IV Molto Grave Trattamento raccomandato Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d’azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (ad esempio 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico © 2010 PROGETTO LIBRA •

Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio
Importanti obiettivi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, all’inquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni. La cessazione del fumo è considerato l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Un trattamento per la dipendenza dall’abitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A). Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale L’efficacia del sostegno comportamentale aumenta in base all’intensità dell’intervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto ( % - A). © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO fumatore: diagnosi
La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1) © 2010 PROGETTO LIBRA •

Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study Valutata a 14.5 anni di follow up Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di follow up secondo il Lung Health Study
2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2 Cessazione definitiva del fumo VEMS (Litri) Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Fumatori correnti Anno B Anno Fumatori correnti Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente VEMS % del predetto 85 80 75 70 65 60 Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675 © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO fumatore: TERAPIA
La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri Antifumo) © 2010 PROGETTO LIBRA •

Tassi di cessazione del fumo in funzione del livello di intervento
25 20 15 Cessation Rate (%) 10 5 0 < > < > < >7 Durata dell’intervento Durata dell’intervento Durata dell’intervento (minuti) (settimane) (sessioni) Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S © 2010 PROGETTO LIBRA •

Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare (le 5 A)
Ask (chiedere) Registrare lo stato di fumatore / non fumatore Advise (informare) Danni a breve e a lungo termine del tabacco Benefici della cessazione Assess ( valutare) Valutare la motivazione a smettere Assist ( assistere) Aiutare nel tentativo di smettere Arrange ( organizzare) Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l’operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi. © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO fumatore: OCCASIONI DI INTERVENTO
I dati provenienti da studi controllati non sono ad oggi univoci nel dimostrare l’efficacia di indagini che misurino il rischio biologico , come la valutazione funzionale respiratoria, nell’aumentare il tasso di astinenza. Tuttavia: l’ esecuzione della spirometria e il riscontro di alterazioni funzionali sono momenti utili per motivare un fumatore a smettere e per iniziare un percorso di disassuefazione. La spirometria è consigliata durante la valutazione basale dei fumatori provenienti dalla popolazione generale, al fine di identificare la presenza di malattie polmonari in fumatori suscettibili. Bize R et al, Cochrane Database Sys Rev 2005. Goreka et al, Diagnosis of airflow limitation combined with somking cessation advice increases stop-smoking rate. Chest 2003:123: Bednarek M et al, Smokers with airway obstruction are more likely to quit smoking. Thorax 2006; 61: Statelis G et al, The impact of repeated spirometry and smoking cessation advice on smokers with mild COPD. Scand J Prim Health Care 2006; 24: Wilt et al, Spirometry as a motivational tool to improve smoking cessation rate. A systematic review of literature. Nicotine Tob Res 2007; 9: G. Parkers, et al Effect on smoking quit rqte of telling patients their lung age: the Step2quit randomized controlled trial BMJ 2008:336; Sundblad BM, Larsson K, Nathell L Lung function testing influences the attitude toward smoking cessation Nicotine Tob Res Nov 19. © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO fumatore: OCCASIONI DI INTERVENTO
Un intervento di tipo intensivo eseguito durante il ricovero in ospedale seguito da un periodo di follow up di un mese sembra essere efficace nel promuovere la disassuefazione dal fumo NA Rigotti, MR Munafò, LF Stead Interventions for smoking cessation in hospitalized patients Cochrane Database Syst rev 2007, 3: 1 – 28 Sundbland BM et al, High rate of smoking abstinence in COPD patients: smoking cessation by hopsitalisation. Nicotine e Tobacco Research 2008; 10: © 2010 PROGETTO LIBRA •

Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni. Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza A). © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO fumatore: TERAPIA
Risultato di studi clinici controllati per l’efficacia del trattamento farmacologico del tabagismo in pazienti BPCO Intervento Autore Follow - up Tasso di astinenza Controllo NRT* Anthonisen, 1994 Murray, 2000 1 e 5 aa 35,0 9,0 Campbell, 1996 (hospitalesed pts) 1 aa 21 14 Murray, 2002 11 aa 21,9 6,0 Tonnesen 2006 6 mesi 1 a 23,0 17,0 10,0 Bupropione SR Tashkin, 2001 16,0 8,0 Christenhusz, 2007 19,0 Wagena, 2005 27,3 28,6 8,3 22,0 Nortriptylina 21,2 32,1 Vareniclina Tashkin, 2009 American college of Chest Physicians, San Diego 2009 25,81 18,55 7,17 5,58 * Nicotine Replacement Therapy Modificata da: Tashkin Respir Med 2009 e Tonnesen Eur Respir J 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA •

Terapia sostitutiva con nicotina
TIPO DISP. DOS N. PEZZI GOMMA automed (menta) mg /150 CEROTTO automed. 5 (7) mg 7 10 (14) mg 7 15 (21) mg 7 INALATORE automed. 10 mg 42 CPR (subl/menta) automed. 2 mg 30/36/105 © 2010 PROGETTO LIBRA •

Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo. Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% ) ( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 , Issue 1. ArtNo:CD006103) © 2010 PROGETTO LIBRA •

Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività dovrebbero essere individuate ( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: ) © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabilizzata Educazione
L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A). © 2010 PROGETTO LIBRA •

A chi va rivolto l’intervento di educazione
Operatori sanitari Istituzioni ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari Caregiver © 2010 PROGETTO LIBRA •

Evidenze sulla educazione del paziente
L’educazione: riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione attenua l’ansia e la depressione migliora la risposta alle riacutizzazioni non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo è efficace (A) © 2010 PROGETTO LIBRA •

Contenuti del programma di educazione 1
Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Piano terapeutico scritto Utilizzo dei farmaci Monitoraggio della malattia © 2010 PROGETTO LIBRA •

Contenuti del programma di educazione 2
Ossigenoterapia Ventiloterapia Gestione delle attività quotidiane Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative Contratto educativo © 2010 PROGETTO LIBRA •

Contenuti del programma educativo: le attese del Paziente
Conoscenza della malattia Gestione della dispnea e degli altri sintomi La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla. Uso dei farmaci Il supporto psicosociale Il welfare e i benefici sul piano amministrativo © 2010 PROGETTO LIBRA •

Contratto educativo ad personam
Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative; Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa; Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili © 2010 PROGETTO LIBRA •

Programmi di educazione del Paziente: raccomandazioni
Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto. In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire l’apporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se l’autonomia personale è limitata. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO
anti-fumo Tecniche terapeutiche Vita quotidiana risultato possibile Obiettivo: il miglior Emergenza STEP 4 Molto Grave ++++ ++++ ++++ ++++ STEP 3 Grave ++++ ++++ ++++ ++++ STEP 2 Moderata ++++ +++ ++++ ++ Obiettivo: prevenzione e controllo della br. cr. STEP 1 Lieve ++++ +++ ++++ - STEP 0 A rischio ++++ - ++ - © 2010 PROGETTO LIBRA •

Questionari di valutazione della BPCO attualmente disponibili
SGRQ1 CCQ2 CAT3 MRC Dyspnoea Scale4 Misura lo stato di salute correlato alla malattia Misura il controllo clinico Misura l’impatto della BPCO sulla vita del paziente Misura solo la dispnea Ampiamente usato negli studi clinici Non validato per l’utilizzo individuale Utilizzabile di routine nella pratica clinica Usato di routine nella pratica Lungo (76 items) Breve (10 items) Breve (5 items) Breve (scala a 5 punti) Complesso da somministrare/calcolare Semplice da somministrare/calcolare 1 Jones PW et al. Respiratory Medicine 1991;85(Suppl B):25–31 2 Van der Molen et al. Health and Quality of Life Outcomes 2003;1:13–22 3Jones PW et al. Eur Respir J 2009; 34: 648–654 4Bestall JC et al. Thorax 1999;54:581–6 © 2010 PROGETTO LIBRA •

CAT: la struttura L’interpretazione > 20 Alto
Punteggio CAT Livello di Impatto > Molto alto > Alto Medio < Basso Impatto della BPCO sulla vita del paziente L’interpretazione 0-40 Breve, semplice, standardizzato e validato © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica
La terapia della dipendenza dal fumo va condotta in tutti i pazienti con BPCO. Il trattamento farmacologico viene prescritto solo a pazienti affetti da BPCO che siano sintomatici e/o abbiano una storia di riacutizzazioni, mentre non viene raccomandata in sola presenza di alterazioni spirometriche. Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO sintomatico visto in prima visita si basa sulla classificazione spirometrica di gravità della BPCO eseguita in tale occasione. Trattamento farmacologico raccomandato è il minimo dosaggio di farmaco/i necessario ad ottenere i massimi effetti con i minimi effetti collaterali . © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabile: principi ed obiettivi della terapia farmacologica
Riduzione del rischio attuale: Migliorare sintomi e qualità della vita Aumentare tolleranza allo sforzo migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio) Riduzione del rischio futuro: Ridurre le riacutizzazioni Rallentare la evoluzione della malattia Ridurre la mortalità © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabile: trattamento farmacologico
Categorie di terapie utilizzate: Prima scelta Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B) Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A) Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a breve durata d’azione da usare al bisogno (A) Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) a lunga durata d’azione, di mantenimento (A) Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’azione, di mantenimento (A) Ossigenoterapia a lungo termine Seconda scelta Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D) © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabile La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo (A). I risultati di 2 recenti grandi studi clinici suggeriscono che la terapia inalatoria con salmeterolo/fluticasone o con tiotropio abbia la potenzialità di ridurre la mortalità in pazienti con BPCO moderata grave. Studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter proporre la terapia farmacologica finalizzata al miglioramento della prognosi ed alla riduzione di mortalità in pazienti con BPCO. Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775; Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543; Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8; Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:948; Eur Respir J Feb 25; © 2010 PROGETTO LIBRA • 121 121

BPCO stabile Vaccinazioni
La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A). Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO (D). © 2010 PROGETTO LIBRA • 122

BPCO stabile Broncodilatatori
I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A) La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria II farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo, ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta2-agonisti (salmeterolo, formoterolo) e gli anticolinergici (tiotropio) a lunga durata d’azione sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il trattamento regolare (A) © 2010 PROGETTO LIBRA • 123

L’efficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A) che di miglioramento funzionale (dell’ostruzione bronchiale e/o dell’iperinflazione polmonare) La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento. © 2010 PROGETTO LIBRA • 124

La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata d’azione (A) e può migliorare la adesione al trattamento. La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata d’azione riduce l’incidenza di riacutizzazioni. L’uso di più broncodilatatori a diverso meccanismo d’azione migliora la funzione respiratoria. Puhan et al, BMC Med Jan 14;7:2 FDA, NDA /S – 029, 17 dec. 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • 125

Farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione dotati di meccanismi diversi possono essere usati in associazione quando i singoli non risultino adeguatamente efficaci (B) Tuttavia studi prospettici adeguatamente potenziati in numerosità e durata sono necessari prima di poter emettere raccomandazioni basate sull’evidenza per la terapia farmacologica con più broncodilatatori a lunga durata d’azione e diverso meccanismo d’azione La teofillina può essere aggiunta ai farmaci broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione quando questi non risultino adeguatamente efficaci (D). Tuttavia, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio © 2010 PROGETTO LIBRA • 126

BPCO stabile Terapia con soli corticosteroidi inalatori
In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori migliora sintomi, funzione respiratoria, qualità della vita e riacutizzazioni (A), ma non riduce la evoluzione della malattia né la mortalità. In pazienti con BPCO moderato-molto grave la sospensione di corticosteroidi inalatori è associata a peggioramento dei sintomi, della funzione respiratoria, della qualità della vita e e delle riacutizzazioni (B). In pazienti con BPCO moderato-molto grave la somministrazione di corticosteroidi inalatori sia associati che non associati a broncodilatatori aumenta il rischio di polmonite (A). La somministrazione dei soli corticosteroidi inalatori non è raccomandata nella BPCO. Calverley et al, Respiratory Research 2008, 9:73; Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775; © 2010 PROGETTO LIBRA • 127

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti o anticolinergici a lunga durata d’azione In pazienti con BPCO grave-molto grave (< 50% di VEMS) la combinazione di corticosteroidi inalatori + beta-2- agonisti migliora l’ efficacia rispetto ai singoli componenti su sintomi, funzione respiratoria, tolleranza allo sforzo, qualità della vita (A) e riduce il numero delle riacutizzazioni (A). Non esistono studi clinici sulla combinazione di tiotropio associato con corticosteroidi inalatori, e quindi questa terapia combinata non è supportata dall’evidenza di studi appropriatamente disegnati. © 2010 PROGETTO LIBRA • 128

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi inalatori + β-2- agonisti a lunga durata d’azione Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori viene pertanto raccomandato solo se associato ad un broncodilatatore beta2-agonista a lunga durata d’azione, e limitatamente a pazienti con VEMS ≤ 50% del teorico e storia di frequenti riacutizzazioni (1 o più all’anno negli ultimi 3 anni) che hanno richiesto un trattamento con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). Uno ampio studio condotto con salmeterolo e fluticasone ha confermato l’efficacia di questo trattamento anche su pazienti con VEMS all’ingresso < 60%, per cui l’ indicazione di questa combinazione è stata estesa dall’ AIFA a pazienti con VEMS < 60% © 2010 PROGETTO LIBRA • 129

BPCO stabile: Terapia combinata con corticosteroidi Inalatori + anticolinergici (tiotropio) e β-agonisti a lunga durata d’azione In due studi recenti condotti in pazienti con BPCO moderato-grave, l’aggiunta di corticosteroidi inalatori combinati con broncodilatatori beta2-agonisti a lunga durata d’azione al tiotropio ha dimostrato significativi miglioramenti clinico/ funzionali. Questi due studi, tuttavia, non sono adeguati a consentire di raccomandare la triplice terapia combinata con tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori. Ulteriori studi clinici randomizzati adeguatamente potenziati in termini di obiettivi clinici, numerosità e durata sono necessari prima di poter raccomandare la triplice terapia farmacologica tiotropio, beta2-agonisti a lunga durata d’azione e corticosteroidi inalatori sulla base di evidenza scientifica. Aaron SD et al, Ann Intern Med. 2007; Welte T et al, Am J Respir Crit Care Med 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • 130

BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale Pertanto alcune di queste opzioni terapeutiche (es combinazione di broncodilatatore beta-agonista + antimuscarinico a lunga durata d’azione + steroide inalatorio) non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto responsabilità del medico previa adeguata informazione al paziente. Alcune di queste opzioni terapeutiche non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto propria responsabilità © 2010 PROGETTO LIBRA • 131 131

BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale La terapia farmacologica regolare consente di ridurre i sintomi e le loro riacutizzazioni, di migliorare la qualità della vita, e di aumentare la tolleranza allo sforzo. La risposta al trattamento è per definizione parziale, in quanto la malattia è poco reversibile e sensibile al trattamento. Ne consegue che nel singolo paziente, indipendentemente dal trattamento iniziale che è basato sullo stadio di gravità, si aumentano dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere una risposta massima, indipendentemente dal livello di gravità di partenza. Analogamente, in assenza di risposta, si riducono dose e numero di farmaci in combinazione fino ad ottenere la massima risposta individuale con il minimo dosaggio di farmaci. © 2010 PROGETTO LIBRA • 132 132

BPCO stabile: adattamento della terapia al singolo paziente in rapporto alla risposta al trattamento iniziale L’aumento o diminuzione di dose e numero di farmaci viene fatto nel singolo paziente secondo lo schema del trattamento iniziale, quindi* : broncodilatatori a breve durata d’azione da usare al bisogno, broncodilatatore beta2-agonista o antimuscarinico a lunga durata d’azione, combinazione di broncodilatatore beta2-agonista o antimuscarinico a lunga durata d’azione, combinazione di broncodilatatore beta2-agonista con steroide inalatorio. Combinazione di broncodilatatore + antimuscarinico aggiunta di teofillina e/o steroidi orali. *Alcune di queste opzioni terapeutiche non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto propria responsabilità. Alcune di queste opzioni terapeutiche non sono supportate da adeguati livelli di evidenza né raccomandate dalla linee guida, e quindi vanno offerte sotto propria responsabilità © 2010 PROGETTO LIBRA • 133 133

BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long- acting (lo studio Uplift) Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha valutato su 5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino del FEV1 per effetto dell’assunzione di tiotropio alla dose di 18 mcg die, indipendentemente dalle terapie concomitanti. Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra gruppi non erano significative anche se per tutta la durata dello studio i valori spirometrici sono risultati significativamente superiori nel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo e riduzione delle riacutizzazioni e un miglioramento della qualità della vita.. A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si è verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione, di ospedalizzazione per riacutizzazione. Ciò è stato evidenziato anche nei pazienti con BPCO di grado moderato (Stadio II) Appendice 1: studio UPLIFT Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543 Decramer M, Lancet 2009 © 2010 PROGETTO LIBRA • 134

BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long acting
L’analisi della mortalità a 4 anni nella popolazione nello studio (esclusi i drop-out) ha mostrato una significativa riduzione (16%) nel gruppo trattato con tiotropio rispetto al placebo L’analisi della mortalità sulla popolazione ITT (intention to treat) mostra una significativa riduzione (13%) nei pazienti trattati con tiotropio rispetto al placebo (analisi di Cox). Nell’analisi che ha considerato i 4 anni di trattamento + i 30 giorni di follow up senza terapia, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi (11%) non era statisticamente significativa Sulla base dei risultati dello l'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno segnalato nella scheda tecnica del tiotropio la riduzione del rischio di morte del 16% Appendice 1: studio UPLIFT © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su oltre 6000 pazienti, l’associazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica. A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni. I risultati supportano l’uso di questa terapia in pazienti di gravità spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 Appendice 2: studio TORCH © 2010 PROGETTO LIBRA • 136

BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici in studio sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato all’impiego del fluticasone. Questo incremento, non confermato radiograficamente, non ha determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi post hoc dello studio ha rilevato che pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma grave della malattia (FEV1<50% del teorico) (3). La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO. Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata d’azione salmeterolo non ha mostrato eventi avversi maggiori Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8 Crim C, Eur Respir J Sep;34(3):641-7 Appendice 2: studio TORCH © 2010 PROGETTO LIBRA • 137

BPCO stabilizzata Corticosteroidi Inalatori
Uno studio recente ha evidenziato che il trattamento con il corticosteroide inalatorio fluticasone (FP) riduce significativamente il grado di infiammazione bronchiale . A sostegno dell’utilità degli steroidi per contro, la sospensione di FP ha determinato un significativo peggioramento della flogosi bronchiale. (1) Il trattamento cronico con ICS è associata ad un significativo aumento di polmoniti (2). I pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma grave della malattia (FEV1<50% del teorico) (3). Da una recente metanalisi questo rischio non emerge con l’uso della budesonide nei pazienti con BPCO (4). 1. Lapperre TS. Ann Intern Med 2009 2. Calverley NEJM 2006 3. Crim C, Eur Respir J Sep;34(3):641-7 4. Sin DD Lancet 2009 Appendice 3: steroidi inalatori © 2010 PROGETTO LIBRA •

Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dell’inalatore
La scelta dell’inalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: L’abilità del paziente nell’usare correttamente l’inalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente all’impiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dell’inalatore. Il costo della terapia. © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabile Altri trattamenti di seconda scelta
Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso (B). Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) l’evidenza di efficacia è scarsa e controversa e non vi è quindi sufficiente evidenza per raccomandarne l’uso. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Nuovi trattamenti della BPCO
Sono stati sperimentati nuovi farmaci per il trattamento della BPCO in fase di stabilizzazione clinica, che hanno superato la fase III di sperimentazione. Appartengono a 3 diverse classi: 2-agonisti a lunghissima durata d’azione (indacaterolo), antagonisti dei recettori muscarinici a lunga durata d’azione (aclidinio bromuro) ed inibitori della fosfodiesterasi IV (roflumilast). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Nuovi trattamenti per la BPCO Indacaterolo e roflumilast
Indacaterolo è il primo LABA a durata d’azione di 24 ore approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nel dicembre 2009, con l’indicazione per l terapia broncodilatatrice di mantenimento nell’ostruzione del flusso aereo in pazienti adulti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Il roflumilast è il primo inibitore della fosfodiesterasi 4 approvato dall’Agenzia Regolatoria Europea (EMEA) nell’ aprile 2010 per pazienti con COPD grave associata a bronchite cronica e rischio di riacutizzazioni. Al momento (aprile 2010) nè indacaterolo nè roflumilast sono in commercio in Italia. Barnes PJ, Pocock SJ et al. Integrating indacaterol dose selection in a clinical study in COPD using an adaptive seamless design. Pulm Pharmacol Ther Jan 18 © 2010 PROGETTO LIBRA •

Trattamento della BPCO con comorbidità: β-bloccanti nella BPCO con scompenso cardiaco L’incidenza e la mortalità per BPCO come quella per le malattie cardiovascolari aumenta con l’età. L’età media dei pazienti affetti da queste patologie da sole o in combinazione è in continuo aumento per effetto di trattamenti farmacologici e non. E’ sempre più frequente la possibilità di trovare pazienti con coesistenza delle due patologie. La presenza di BPCO non è una controindicazione all’uso di beta-bloccanti e l’uso contemporaneo di beta 2 stimolanti. Le linee guida cardiologiche (ESC) raccomandano l’uso di beta-bloccanti selettivi in pazienti con BPCO e scompenso cardiaco cronico. © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabile Ossigenoterapia a lungo termine
L’ossigenoterapia a lungo termine (≥ 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A). Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata. L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%. © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabile Terapie non farmacologiche
Riabilitazione Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riabilitazione Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day-hospital e domiciliare (A). L’opzione “home-based” può avere significato di mantenimento di efficacia e, nei casi di pazienti gravi, può avvalersi di sistemi di tele-assistenza (C). L’effetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riabilitazione Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo e orientato al recupero/miglioramento delle funzioni di vita quotidiane (B). L’effetto positivo dell’allenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B). L’educazione e il “couselling” sul paziente può avere effetti positivi sul “management” del paziente (B-C). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riabilitazione L’uso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante l’esercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A). L’implementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Programmi riabilitativi
“Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)” © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabile Ventilazione meccanica
Ventilazione meccanica a lungo termine La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B). La sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata dall’utilizzo della NIV in questa specifica popolazione di pazienti (B-C). © 2010 PROGETTO LIBRA •

BPCO stabile Terapia chirurgica
La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C). La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dell’ostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni Definizione
La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell’espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento dell’infiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento dell’infiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L’ inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può favorire una riacutizzazione. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni Sono più frequenti quando è presente colonizzazione batterica nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% © 2010 PROGETTO LIBRA •

Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio
146 Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza d’azione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell’escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). La scelta dell’antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni Terapia antibiotica
149 Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo Gruppo Definizionea Microrganismi Gruppo A Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo B Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di -lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Gruppo C Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Gruppo B più P. aeruginosa a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi © 2010 PROGETTO LIBRA •

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti con un unico sintomo non dovrebbero essere trattati con Antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2° o 3° generazione Ketolidi (telitromicina) Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Fluorochinolonici Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2° o 3° generazione Fluorochinolonicie (Levofloxacina, Moxifloxacina) Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a
Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti paucisintomatici non dovrebbero essere trattati con Antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillinab) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2° o 3° generazione Ketolidi (telitromicina) Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Fluorochinolonici Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2° o 3° generazione Fluorochinolonicie (Levofloxacina) Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosic) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L’uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare © 2010 PROGETTO LIBRA •

Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato
Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min Broncodilatatori: aumentare la dose o la frequenza di somministrazione associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza d’azione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore considerare l’aggiunta di aminofillina e.v. Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV In ogni caso: valutare nutrizione e bilancio idrico considerare l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie) monitorare lo stato del paziente Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B) © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta
Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA •

Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica invasiva non invasiva (NIMV): a pressione positiva a pressione negativa © 2010 PROGETTO LIBRA •

Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia Il target è mantenere una PaO2> 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO2 PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30’ dopo l’arrivo in reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi02, ma è meno tollerata delle cannule nasali © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni NIMV - Indicazioni
Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25/m Acidosi respiratoria pH < 7.36 PaCO2 >45 mmHg dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni NPPV La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni NPPV La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A); riduce la mortalità ad un anno (C). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni NPV La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione: migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPPV
(anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale, anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano © 2010 PROGETTO LIBRA •

Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPV
(anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive © 2010 PROGETTO LIBRA •

NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione
Gravità Luogo di cura Trattamento pH > 7.36 Degenza ordinaria Farmaci+Ossigeno NIMV + Terapia Medica pH UMR pH <7.30; Paz. Vigile UTIIR NIMV pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF UTIR se non MOF UTI se MOF IOT o NPPV o NPV IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva © 2010 PROGETTO LIBRA •

Fattori determinanti il successo della NIMV
La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresì criteri “predittivi” di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Indicazioni per l’intubazione
Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore) © 2010 PROGETTO LIBRA •

Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave
Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni). © 2010 PROGETTO LIBRA •

Analisi processo gestionale paziente BPCO in Medicina Generale
BPCO non nota Scenario n. 1: Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili Scenario n. 4 : Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico Sintomi Si Sintomi No Scenario n. 2: Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico Scenario n. 3: Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico BPCO nota © 2010 PROGETTO LIBRA •

Scenario n°1 - Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili Obiettivi: Confermare/escludere un sospetto diagnostico. Prescrivere se necessario un trattamento immediato. Consiglio sul fumo. Impostare un piano di gestione sul medio-lungo periodo. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Scenario n. 2 - Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico
Obiettivi: Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravità, distinguere un peggioramento della malattia da un episodio di esacerbazione. Re-impostare il trattamento in base all’attuale diagnosi. Consiglio sul fumo. Rivedere il piano di cura complessivo. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Scenario n. 3 – Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico
Obiettivi: Verificare lo stato di effettiva stabilità della malattia Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarità delle prescrizioni in archivio) Richiamare interventi di profilassi (influenza) © 2010 PROGETTO LIBRA •

Scenario n° 4 – Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico
Obiettivi: Verificare l’esistenza di condizioni di rischio Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti Ricordare interventi di prevenzione © 2010 PROGETTO LIBRA •

Analisi processo assistenziale paziente BPCO secondo il modello 4Q
Applicando lo schema di analisi è possibile identificare e raggruppare i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andrà successivamente definita un strategia investigativa che consentirà, attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee guida e dall’EBM, di: confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti; identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure diagnostiche previste e non effettuate; approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici; identificare i pazienti a rischio di malattia. © 2010 PROGETTO LIBRA •

Progetto Mondiale BPCO i due eventi principali 2009/2010
L’evento scientifico L’evento divulgativo Workshop Linee-Guida Italiane Modena 4 – 7 Marzo 2010 WORLD COPD DAY 17 Novembre 2010 In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti BPCO ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA © 2010 PROGETTO LIBRA •

News ed eventi GOLD/BPCO; Archivio eventi; Newsletter e servizi; Archivio newsletter; Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO; Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc. Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative; Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni; Links per dare visibilità e diffusione; Webseminars ed e-learning. © 2010 PROGETTO LIBRA •

United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Costa Rica Croatia Egypt France Germany Greece Ireland Italy Guatemala Hong Kong China Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Latvia Lithuania Mexico Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Republic of Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Tatarstan Republic Spain Sweden Thailand Turkey Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Albania Bangladesh © 2010 PROGETTO LIBRA • 190

PROGETTO MONDIALE BPCO 2010

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