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XXIX Seminario dei Laghi Leducazione alla salute Medicina demergenza-urgenza : dal modello cognitivo allapproccio operativo e alla strategia della formazione.

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Presentazione sul tema: "XXIX Seminario dei Laghi Leducazione alla salute Medicina demergenza-urgenza : dal modello cognitivo allapproccio operativo e alla strategia della formazione."— Transcript della presentazione:

1 XXIX Seminario dei Laghi Leducazione alla salute Medicina demergenza-urgenza : dal modello cognitivo allapproccio operativo e alla strategia della formazione. Una premessa allavvio delle Scuole di specialità. Alessandro Rosselli Gardone Riviera, 12 ottobre 2007

2 Cause principali dello sviluppo della medicina demergenza-urgenza E cambiata la cultura del concetto di saluteE cambiata la cultura del concetto di salute E stata necessaria, in un contesto di progressive restrizioni economiche, una nuova visione e organizzazione degli Ospedali (Ospedali per Acuti= riduzione dei posti letto)E stata necessaria, in un contesto di progressive restrizioni economiche, una nuova visione e organizzazione degli Ospedali (Ospedali per Acuti= riduzione dei posti letto)

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4 Sviluppo dei Dipartimenti dEmergenza Dagli anni 90 i DE si sono trasformati in zone di assistenza medica qualificata, dotate tecnologicamente, con professionisti dedicati, capaci di risposte efficaci 24 ore /24Dagli anni 90 i DE si sono trasformati in zone di assistenza medica qualificata, dotate tecnologicamente, con professionisti dedicati, capaci di risposte efficaci 24 ore /24

5 Emergency Department The Emergency Department is a melting pot of problems; many are medical, many are not. Most of the problems are peoples problems; some are people problems. To be successful in dealing with these problems, not just medical knowledge, but acceptance, equanimity, and a large range of administrative and interpersonal skills are necessary. Many of the problems have no right answers; all, however, have a best one. DAILEY, 1983

6 Ragioni per lo sviluppo di una Specializzazione medica Il corpo delle conoscenze diviene così grande da non poter essere dominato che in parte Lo sviluppo di tecniche complesse e sofisticate richiede specializzazione Nasce un bisogno nuovo della comunità da richiedere una specializzazione nella risposta

7 MISSION DELLA MEDICINA DI URGENZA Trattamento e diagnosi tempo correlate di tutte le condizioni patologiche che mettono acutamente a rischio la vita del paziente o la integrità o funzione di un organo o apparato.

8 EMERGENCY CARE IS A CONCEPT NOT A LOCATION (Th. Scalea: College of Surgeon- Baltimora; modificato) La Medicina di Emergenza-Urgenza è una cultura, un approccio concettuale ed una pratica professionale indipendenti dallambiente in cui si esercita

9 CONSUETO ITER DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO Raccolta Informazioni Intervento Terapeutico tempo ITER INTEGRATO IN MEDICINA DI URGENZA

10 IL METODO CLINICO Metodo da via, direzione verso un termine, una meta Per ben condurre la propria ragione e cercare la verità nelle scienze R. Descartes 1617

11 Il METODO CLINICO...Molti, cui il sollevarsi per un giorno a discussioni generali è troppo difficile, diranno che io vi fo perder tempo… Gli ingegni più acuti han sempre riconosciuto, che la discussione del metodo è anzi la più essenziale e la più feconda Augusto Murri, 1905

12 Lo scopo dellinsegnamento clinico è di fare buoni medici pratici…Dunque la mira dun insegnante dovrebbe tendere soprattutto a diffondere il retto uso del noto. La scoperta dellignoto è senza dubbio una mira altissima, ma costituisce in grado molto minore lo scopo dellinsegnamento A. Murri

13 E forse il riconoscimento teorico dellimportanza fondamentale del metodo critico, che distingue unintelligenza dallaltra ? No: è labito mentale di seguirlo A. Murri

14 Io non annetto una grande importanza alla esposizione delle dottrine, né al numero delle cognizioni, che si possono racchiudere in una lezione. Cè oggi tale una quantità di ottimi libri che rendono facile a chi che sia lacquisto di tale sapere. Farà opera ammirata, ma certamente meschina, colui che salirà tre volte la settimana in cattedra per ricantare ciò che si può trovare già stampato con più ordine e con più chiarezza in tutte le lingue. A. Murri

15 Cosa è il metodo clinico? Perché il metodo clinico? Quale metodo clinico? Regole certe e facili che esattamente osservate non potranno far scambiare mai per vero ciò che è falso Descartes: 1617

16 INDAGINE SU MEDICI DI URGENZA Hanno letto articoli o riviste sul ragionamento clinico? Negli ultimi 6 mesi: 0% Nellultimo anno: 0% Negli ultimi 5 anni: 20% Mai dalla specializzazione: 80% Quanto pensano sia importante il ragionamento clinico? Poco importante 0% Abbastanza importante: 0% Molto importante: 100% P. Croskerry: Can J Anesth 2005

17 Il Metodo Clinico era una volta caratterizzato dallapproccio al paziente secondo lo schema classico Anamnesi, Esame Obbiettivo; Diagnosi; Terapia e quindi coincideva con la Visita Medica. Oggi il Metodo Clinico va inteso in un significato più ampio includendovi qualsiasi procedura volta al raggiungimento della diagnosi e alla monitorizzazione e al risultato del trattamento

18 METODOLOGIA CLINICA Il Metodo ipotetico-deduttivo : Basato su una serie di inferenze circa la natura della malattia del paziente a partire dal sintomo principale, i segni vitali, la storia medica e lesame obbiettivo. Le modifiche delle ipotesi diagnostiche sono basate sui dati del decorso clinico, la risposta alla terapia e la esclusione delle ipotesi alternative.

19 Sapere di base Anamnesi e esame obbiettivo Formulazione di ipotesi diagnostiche Esperienza-intuizione Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale Diagnosi Diagnosi Terapia Test diagnostici EBM METODOLOGIA CLINICA Criteri probabilistici Outcome Outcome EBM

20 IL RAGIONAMENTO CLINICO: PIU MODELLI O UN UNICO MODELLO CON DIVERSI PROCESSI DI PENSIERO?

21 VARIANTI DEL METODO Allinterno del metodo sono attivabili corto-circuiti diagnostici che permettono di formulare una ipotesi diagnostica principale sulla scorta di alcuni elementi immediati (doorway diagnosis)…..

22 VARIANTI DEL METODO …..o sulla base di una precisa rappresentazione del problema del paziente che comprende, in modo più o meno completo, le caratteristiche essenziali dellillness script del medico

23 UTILIZZAZIONE DELLE VARIE FASI DEL METODO Il riconoscimento dellillness script è prerogativa predominante dei medici più esperti che aumentano nel tempo il numero e la complessità dei loro illness script, unitamente alla capacità di richiamarli alla memoria

24 LIMITI DELLE VARIANTI La diagnosi basata sulla pattern recognition ha importanti limitazioni e anche medici esperti possono essere indotti in errore.

25 LIMITI DELLA PATTERN RECOGNITION Quando cè un overlap nelle caratteristiche cliniche di diverse malattie Se il paziente ha una presentazione atipica di malattia o non dimostra tutte le caratteristiche dell illness script memorizzato Quando il clinico richiama alla mente solo recenti esperienze o esperienze caratterizzate da particolare vissuto emotivo

26 MODALITA DI RAGIONAMENTO CLINICO SISTEMA 1 (Pattern recognition; Rule-out worst case; Event driven) Veloce, intuitivo, induttivo, euristico, basato sul riconoscimento e acquisito in gran parte attraverso lesperienza (utilizzabile da medici esperti) SISTEMA 2 (Ipotetico-deduttivo; Algorithmic; Exhaustive) Più lento, razionale, deduttivo, basato su regole esplicite, analitico (utilizzabile da medici meno esperti, funzionale alla didattica)

27 IntuitivoAnalitico Stile cognitivoEuristicoSistematico Consapevolezza cognitiva BassaAlta Controllo consapevoleBassoAlto AutomaticitàAltaBassa VelocitàRapidaLenta AffidabilitàBassaAlta ErroriDistribuzione standard Pochi ma grandi Compliance Alta come risposta Bassa come metodo Bassa come risposta Alta come metodo SforzoBassoAlto Potere predittivoBassoAlto Valenza emotivaAltaBassa Dettagli del processoScarsiNumerosi Rigore scientificoBassoAlto

28 Lipotesi basata sullesperienza è approvata dal modo Lipotesi basata sullesperienza è approvata dal modo razionale razionale Lipotesi basata sullesperienza non è sufficientemente Lipotesi basata sullesperienza non è sufficientemente approvata dal modo razionale approvata dal modo razionale Lipotesi basata sullesperienza viene corretta o ipercorretta Lipotesi basata sullesperienza viene corretta o ipercorretta dal modo razionale dal modo razionale Lipotesi basata sullesperienza è valutata come violazioni Lipotesi basata sullesperienza è valutata come violazioni di una regola razionale e viene quindi bloccata di una regola razionale e viene quindi bloccata Nessuna ipotesi basata sullesperienza viene formulata per Nessuna ipotesi basata sullesperienza viene formulata per cui il modo razionale ne formula una cui il modo razionale ne formula una Sladek MR Implementation Science 2006 METODO DUALE

29 FATTORI CHE INFLUENZANO LA VELOCITA E LA SCELTA DEL RAGIONAMENTO CLINICO 1.Esperienza 2.Obbiettivo da ottenere 3.Complessità del caso 4.Urgenza della situazione clinica 5.Tempo a disposizione 6.Risorse disponibili 7.Caratteristiche individuali

30 REGOLE PER UN BUON PROCESSO DI DECISIONE CLINICA 1.Porre attenzione alla raccolta dei dati di base 2.Considerare se i dati sono veramente rilevanti piuttosto che pure annotazioni 3. Cercare le ragioni per cui la ipotesi può essere sbagliata e valutare ipotesi alternative 4. Porsi domande che possano smentire piuttosto che confermare lipotesi avanzata 5.Ricordarsi sempre che si sbaglia sempre più quanto meno si analizza la possibilità di errore

31 Complessità Intuitivo Analitico Ragionamento IL RAGIONAMENTO CLINICO SECONDO LA COMPLESSITA DEL CASO

32 Capire i processi del pensiero nel ragionamento clinico e nella attività decisionale ha vari obbiettivi: 1)Conoscenza speculativa dei meccanismi 2)Fornire strumenti adeguati nella fase del Decision making 3)Favorire tecniche di debiasing 4)Ridurre la possibilità di errore 5)Facilitare linsegnamento METACOGNITION Thinking about thinking

33 Patients story Data acquisition Accurate problem representation Generation of hypothesis Search for and selection of illness script Diagnosis Knowledge Context Experience Key elements of the clinical diagnostic reasoning process NEJM 2006 EDUCATIONAL STRATEGIES TO PROMOTE CLINICAL DIAGNOSTIC REASONING

34 Incontro paziente-medico Aspetto, andatura, eloquio, altro Pattern recognition ?Diagnosi Storia, es. fisico, es. routine Categorization ? Altre ipotesiDiagnosi diretta Ragionamento ipotetico-deduttivo Generazione di ipotesi Ipotesi confermata ? NoProbabilità sufficiente per la prognosi e le decisioni cliniche No si Sii Si No L. Pagliaro 2006

35 LE DECISIONI IN MEDICINA DI URGENZA Effective decisionmaking is especially important in uncertain and often cahotic environment of the Emergency Department, where patient safety may be compromized. one of the highest decision densities and diagnostic uncertainties of all medical fields. Emergency Medicine has one of the highest decision densities and diagnostic uncertainties of all medical fields. Ann Emerg Med 2006

36 LERRORE IN MEDICINA DURGENZA Although the extent of error in EDs is largely unknown, Emergency Medicine has a higher proportion of preventable errors which are most commonly diagnostic errors. to cognitive faults in clinical reasoning The reasons for diagnostic errors vary, but the majority errors appear to be due to cognitive faults in clinical reasoning Ann Emerg Med 2006

37 CircostanzaDefinizioneStato correttivo Euristica della disponibilità Giudizio in base alla facilità di ricordo di casi passati Verifica con statistiche legittimate Euristica dellancoraggio Fidarsi delle impressioni iniziali Avere una seconda opinione e nuovi dati Effetto corniceCome le informazioni vengono presentate Presentazione in modo differente del caso Obbedienza ciecaDimostrare sudditanza alla autorità o tecnologie Riconsiderare con distacco Chiusura prematuraRiluttanza a seguire strade alternative Se possibile ritornare sul caso più freschi Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005 Decision making

38 RIGORE METODOLOGICO IN RIGORE METODOLOGICO IN MEDICINA DI URGENZA MEDICINA DI URGENZA I tempi ristretti necessitano di una metodologia serrata che aiuti a superare le difficoltà e limitare le possibilità di errore, evitando le semplificazioni del metodo euristico, mediante un percorso obbligato (algoritmo) tale da creare una rete logica in grado di catturare la diagnosi.

39 Lalgoritmo per sua natura è la forma di percorso che unisce il fare con il pensiero raziocinante. Deve essere costruito in modo tale da salvaguardare la vita del paziente e catturare nelle maglie del ragionamento tutte le possibilità diagnostiche ordinate per gravità clinica. LALGORITMO

40 a) Azioni b) Snodi logici attraverso i quali passare per proseguire il percorso c) Decisioni Non sono previsti corto circuiti: la diagnosi, prima di essere formulata, deve attraversare tutti i passaggi previsti STRUTTURA DELLALGORITMO

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42 DISPNEA ACUTA Parametri Vitali: F.R; F.C.; P.A.; SatO2; GCS; t° / Prime Informazioni Anamnestiche GCS 8 I.O.T. Sat < 92% SI NO O2 EGA M I N U T I 5

43 E PaO2 ridotta NO SI pH PaCO2 alcalino acido NO SI Sindrome iperventilazione O2 terapia NINV ANAMNESI- ESAME OBBIETTIVO M I N U T I 10

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46 CONSIDERAZIONI Necessità di trovare un equilibrio fra i rischi inerenti al sistema 1 (maggiore possibilità di errore) e quelli inerenti al sistema 2 (eccessivo consumo di risorse) Lalgoritmo come strumento prevalentemente didattico-formativoLalgoritmo come strumento prevalentemente didattico-formativo

47 GRUPPO DI LAVORO AREA VASTA FIORENTINA Integrazione fra Università e SSN in modo da poter disporre di più sedi di insegnamento che rappresentano le varie fasi della catena assistenziale dellemergenza ( Centrale Operativa, Punti di emergenza territoriale, DEA di I e II livello)

48 STRUMENTI DI LAVORO PER LA SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE Estensione e Integrazione di Centri didattici Visione multiprofessionale Collaborazione con altre culture

49 VISIONE MULTI DISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE DELLINSEGNAMENTO Lemergenza è un LAVORO DI GRUPPO Gli algoritmi sono da tradurre in percorsi clinico-assistenziali nei quali ogni professionista (medico e infermiere) ha il suo ruolo e i suoi tempi di intervento

50 COLLABORAZIONE CON ALTRE CULTURE supporto informatico ai processi decisionali comprensione dei processi cognitivi studio dei comportamenti e delle relazioni bioetica scienza della formazione

51 OBBIETTIVO PRINCIPALE Il metodo, inteso nella sua globalita, come parte stabile dellinsegnamento. Più che insegnare che cosa pensare dobbiamo dedicare tempo come pensare all'insegnamento di come pensare

52 CONSIDERAZIONE CONCLUSIVA Your teachers have tried to give you a good opportunity to learn and to offer you the information which the evidence indicate to be accurate. I dont know which half it is. Neverthless,probably half of what you know is no longer true. This troubles me, but what troubles me more is that I dont know which half it is. Dr Burwell, Harvard Medical School, 1947

53 Perciò siccome Dio ha posto in piena luce qualche conoscenza certa, sebbene limitata a poche cose …… così per la maggior parte di ciò che ci interessa ci ha concesso solo il crepuscolo, come si potrebbe dire, delle probabilità. John Locke, Saggio sullintelletto umano

54 UN UNICO METODO CON DIVERSI UN UNICO METODO CON DIVERSI MODI DI GENERAZIONE DI IPOTESI MODI DI GENERAZIONE DI IPOTESI Scarsa esperienza Ricca esperienza Alta complessità Bassa complessità Analisi Illness script Deduzioni Pattern recognition Ipotesi Ipotesi Diagnosi Doorway diagnosis Valutazione e riconsiderazione Valutazione e riconsiderazione Diagnosi definitiva Diagnosi definitiva

55 IL METODO CLINICO Le menti di più ordinaria levatura non sono colpite, quanto dovrebbero, dalle differenze di metodo quantunque queste siano realmente le più importanti, poiché sono esse la fonte di tutte le altre differenze Auguste Compte

56 E poiché nessuno, per desideri che ne abbia, può dare altrui quel chesso stesso non ha, io, non sapendo offrirvi di meglio, vi ripeterò dunque cose vecchie, come un padre che rilegga il suo testamento ai figli, che forse già lo conoscono

57 OGNI RAGIONAMENTO CLINICO COSTRUISCE UNA IPOTESI E DA LI COSTRUISCE UN PERCORSO. IL PROBLEMA SI SPOSTA QUINDI SU COME SI COSTRUISCE LIPOTESI

58 Lalgoritmo come strumento prevalentemente didattico- formativo


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