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Lappropriatezza nella terapia delle malattie respiratorie croniche ostruttive Renato Testi a,b Paolo Rizzini a,c Bari, 15 Dicembre 2007 a, Centro Studi.

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1 Lappropriatezza nella terapia delle malattie respiratorie croniche ostruttive Renato Testi a,b Paolo Rizzini a,c Bari, 15 Dicembre 2007 a, Centro Studi Fondazione Smith Kline b, Servizio Fisiopatologia Respiratoria - Medicina Interna D Università degli Studi - Verona a, Centro Studi Fondazione Smith Kline c,Vice presidente Fondazione Smtih Kline - Roma

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3 Glossario Programma Nazionale Linee Guida Appropriatezza clinica o specifica (diagnostica, terapeutica, ecc.), ossia misura in cui un particolare intervento è sia efficace sia indicato per la persona che lo riceve. Perché un intervento sia appropriato è necessario che i benefici attesi siano superiori ai possibili effetti negativi e ai disagi derivabili dal suo impegno. Non solo, dovrebbe essere anche lintervento in cui il rapporto benefici/danni è più elevato: occorrerebbe cioè tenere anche conto dei costi e considerare più appropriato un intervento meno efficace di un altro se la differenza di efficacia è piccola e lintervento più efficace costa molto di più. Lappropriatezza si riferisce alla fase decisionale. Una prestazione appropriata può poi essere effettuata (e, nel caso di un esame diagnostico, anche interpretata) in modo più o meno corretto. Lappropriatezza specifica è un concetto fondamentale della qualità professionale. Viene talvolta indicata anche col termine pertinenza.

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5 Definizione appropriatezza misura della corrispondenza delluso di un intervento medico (farmacologico, diagnostico, riabilitativo, ecc.) rispetto a standard di riferimento predefiniti –clinici indicazioni, posologia controindicazioni –organizzativi / economici linee guida – PNLG PDT beneficio - rischio beneficio - costo linee guida – PNLG PDT beneficio - rischio beneficio - costo

6 Hidden Barriers to Improvement in the Quality of Care Barbara J. McNeil, M.D., Ph.D. overuse misuse underuse overuse misuse underuse

7 Utilizzo inappropriato Utilizzo clinicamente appropriato Reale utilizzo Utilizzo economicamente appropriato utilizzo appropriato –clinicamente –economicamente utilizzo inappropriato non utilizzo di intervento raccomandato definizione

8 Appropriatezza consumi complessivi esiti bisogni di assistenza differenza monitoraggio delle prescrizioni esposizione attesa esposizione osservata

9 Pattern di utilizzo di antibiotici in Medicina Generale in Italia (Eur J Clin Pharmacol 2000; 56:417-25)overuse pazienti

10 Farmaci inappropriatiN.% Totale farmaci inappropriati 1, Ticlopidine Amiodarone Ketorolac Digoxin >125 mg/day Short-acting nifedipine Amitriptyline Thioridazine Clonidine961.9 Doxazosin901.7 Anticholinergics and antihistamines831.6 Long-acting benzodiazepines811.6 Indomethacin631.2 Fluoxetine571.1 Prevalence of inappropriate drug use in elderly based on 2003 Beers criteria (Onder G et al - Eur. J. Clin. Pharmacol., 24 May 2005) misuse

11 underuse

12 Sole 24H Sanita 1-7 giugno 2004

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15 Appropriatezza consumi complessivi esiti bisogni di assistenza differenza monitoraggio delle prescrizioni esposizione attesa esposizione osservata

16 Mortalità ULSS20 di Verona Causa decesso: Malattie Respiratorie6,06%7,70% Incidenti Stradali1,49%1,20%

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18 A dynamic population model of disease progression in COPD M. Hoogendoorn M, Rutten-van Molken MPMH, Hoogenveen RT, van Genugten MLL, A.S. Buist AS, E.F.M. Wouters EFM and FeenstraTL Eur Respir J 2005; 26: 223– Prevalence per 1,000 people in the Dutch population Casi attesi BPCO nel Veneto: (COPD con FEV1<50%) 2000: casi 2025: casi

19 Piano Nazionale della Prevenzione la prevenzione della patologia cardiovascolare la prevenzione della patologia cardiovascolare la prevenzione delle complicanze del diabete la prevenzione delle complicanze del diabete lo screening dei tumori lo screening dei tumori la prevenzione degli incidenti la prevenzione degli incidenti il piano delle vaccinazioni il piano delle vaccinazioni

20 I Piani Sanitari Regionali emanati dal 1978 ad oggi Bassi M Puglia: asma? BPCO?

21 MALATTIE RESPIRO,10 MLN COLPITI MA POCA ATTENZIONE. ESPERTI, ITALIA FRA ULTIMI IN UE PER QUALITA' CURE ANSA - ROMA, 21 APR Fondazione SmithKline 'La salute del respiro ANSA - ROMA, 21 APR - Sono oltre dieci milioni gli italiani colpiti da malattie respiratorie, dall'asma alla bronchite alla broncopneumopatia cronica ostruttiva (Bpco) definita vero killer del respiro. Eppure, l'attenzione verso queste patologie, dall'altissimo costo sociale, è ancora poca e scarsa è la prevenzione, tanto che l'Italia si attesta tra gli ultimi paesi in Europa per la qualità delle cure. A denunciarlo pneumologi e specialisti in occasione della presentazione del libro della Fondazione SmithKline 'La salute del respiro '. I numeri, hanno sottolineato il presidente ERS Giovanni Viegi, lo pneumologo Roberto Dal Negro e il presidente della Simg Claudio Cricelli, sono impressionanti e, soprattutto, in costante aumento: L'Oms stima infatti che nel 2025 i pazienti sofferenti d'asma saranno 400 milioni, per un totale di 15 milioni di anni di vita persi per disabilità ogni anno.

22 TERAPIE FARMACOLOGICHE PER ASMA E BPCO IN ITALIA: FARMACOUTILIZZAZIONE E STIMA DELLE NECESSITA TERAPEUTICHE APPROPRIATE Rizzini P^, Bosetti C^°, La Vecchia C^°*, Bettoncelli G°, Senna GE*, Dal Negro R.W** (^Fondazione Smith Kline; ^°Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri;^°*Istituto di Biometria e Statistica Medica, Università degli Studi di Milano; °Società Italiana di Medicina Generale; *Ospedale di Bgo Trento, Verona; **Divisione di Pneumologia ASL22 Reg. Veneto, Ospedale Orlandi, Bussolengo,Verona)

23 Appropriatezza consumi complessivi esiti bisogni di trattamento farmacologico (prevalenza e valutazione panel esperti - questionario con metodo delfi) differenza monitoraggio delle prescrizioni (DDD/1000 ab/die) esposizione attesa esposizione osservata

24 Metodologia Progetto Farmacoutilizzazione e stima delle necessità terapeutiche appropriate Calcolo del consumo di farmaci della classe ATC R03 su 12 mesi (maggio 2003-aprile 2004). Calcolo del bisogno terapeutico teorico per asma e BPCO nei diversi livelli di gravità: - Metodo Delfi modificato : elaborazione di un questionario (gruppo di progetto) per la rilevazione dei trattamenti ottimali in pazienti tipo a diversi livelli di gravità; pre-test su gruppo di medici; invio a panel di esperti scelti tra specialisti (allergologi e pneumologi) e MMG; due round di risposte; meeting strutturato finale di condivisione dei risultati. - Calcolo del trattamento ottimale identificato dal panel per le diverse classi di farmaci per ciascun paziente tipo per un intero anno di terapia. - Revisione della letteratura per la determinazione della prevalenza di malattia nei diversi gradi di gravità nella popolazione italiana. - Calcolo del bisogno terapeutico complessivo (trattamento annuo per ciascun paziente tipo moltiplicato per il n. stimato di pazienti in Italia). Confronto tra consumo reale e bisogno teorico complessivo e per le diverse classi di farmaci, a livello nazionale e nelle diverse regioni italiane. Jones J., Hunter D. BMJ 1995

25 Popolazione totale con asma: asma intermittente: Pop. 45,1% asma lieve persistente: Pop. 24,1% asma moderata persistente: Pop. 11,8% asma grave persistente: Pop. 19% cromoni2, SABA0,5060,8080,64,971 Corticost. Inalatori2,4795,80900 CSteroidi inal./LABA00,545,3548,621 anticolinergici0002,834 xantine0005,209 antileucotrieni00,5390,2640,425 TOTALE R035,6837,6966,21822,06 steroidi sistemici0,6881,0261,0485,668 TOTALE asma6,3718,7227,26627,728 Bisogno terapeutico calcolato in DDD/1000 ab/die per il trattamento dellasma nei diversi gradi di gravità la tabella considera i farmaci della classe R03 ed i corticosteroidi sistemici (SABA: beta2 agonisti a breve durata dazione; LABA: beta 2 agonisti a lunga durata dazione).

26 Popolazione totale con BPCO: BPCO lieve (Liv. 1): Pop. 42% BPCO media gravità (Liv. 2): Pop 41% BPCO grave (Liv. 3): Pop. 13% BPCO molto grave (Liv. 4): Pop 4% SABA1,6052,3651,5180,548 LABA7,2697,09600 Corticost. Inalatori1,4130,41300 CSteroidi inal./LABA003,4224,211 anticolinergici2,4232,3653,4222,105 xantine00,0475,1553,167 TOTALE R0312,7112,28613,51710,031 steroidi sistemici1,0602,0691,9681,730 TOTALE BPCO13,7714,35515,48511,761 Bisogno terapeutico calcolato in DDD/1000 ab/die per il trattamento della BPCO nei diversi gradi di gravità la tabella considera i farmaci della classe R3 ed i corticosteroidi sistemici (SABA: beta2 agonisti a breve durata dazione; LABA: beta 2 agonisti a lunga durata dazione).

27 Area geografica Asma BPCO Campione totale Casi Prevalenza (95%I.C.)Casi Prevalenza (95%I.C.) Nord ( ) ( ) Centro ( ) ( ) Sud ( ) ( ) Uso di spirometria ( ) ( ) Totale ( ) ( ) Prevalenza di Asma e BPCO rilevata dal database di Medicina Generale HealthSearch (SIMG)

28 Farmaci Classe R03 Totale consumo in 12 mesi Bisogno totale calcolato Bisogno asma calcolato Bisogno BPCO calcolato Totale DDD Farm. R03 39,68990,21241,66848,544 Beta2 Sistemici 0, LABA inalatori 4,04914,365014,365 SABA inalatori 4,49412,9246,8886,036 Xantine inalatorie 0, B2-Antinfiammatori inal 0,02000 Anticolinergici inalatori 2,30813,1492,83410,315 B2-Anticolinergici inal 1, Xantine sistemiche 3,55515,8965,2098,369 Antinfiamm. NS inalatori 0,5942,6992,6990 Antinfiamm. NS sistemici 0, Corticosteroidi inalatori 4,65310,1158,2891,826 Corticosteroidi nebulizzati 8, LABA-Corticosteroidi inal 5,35922,15414,5217,633 SABA -Corticosteroidi inal 1, Antileucotrieni1.3861,2281,2280 Altri Antiasmatici sistemici 0, Rapporto C:B 0,3630,853 Confronto tra il consumo reale in Italia di farmaci della classe R03 e quello calcolato sulla base del trattamento ottimale e della prevalenza di asma e BPCO

29 Farmaci classe R03Italia Molise Camp PugliaBasilic.CalabriaSiciliaSardegna Tot. Antiasmatici39,68 30,3046,7139,8142,6635,2644,4845,18 Beta2 Sistemici0,154 0,1520,232 0,162 0,1380,150,2170,081 LABA inalatori4,049 2,1914,624 3,562 4,5293,9444,0133,773 SABA inalatori4,494 2,1565,356 2,933 2,6133,0224,1994,26 Xantine inalatorie0,031 0,0110,013 0,018 0,0030,0070,0190,022 B2-AInfiamm. Inal.0,02 0,0090,017 0,018 0,0210,019 0,032 Anticolinergici inal.2,308 1,4691,954 1,823 2,5981,4131,5362,185 B2-Anticolinergici in.1,911 1,0893,305 2,925 2,3481,3514,0072,44 Xantine sistemiche3,555 3,4023,75 4,575 3,9694,0763,1362,967 Antinfiamm. NS inal.0,594 0,4140,851 0,717 0,4930,5860,71,023 Antinfiamm. NS sist.0,651 0,321,07 0,646 0,5490,7440,7130,775 Corticosteroidi inal.4,653 3,2465,058 4,43 7,2374,0755,9474,592 Csteroidi nebulizzati8,923 7,61912,879 10,232 10,6808,62410,63311,997 LABA-CSteroidi inal.5,359 5,5654,541 4,98 4,8674,6945,9336,689 SABA -CSteroidi inal.1,602 1,2281,726 1,454 1,6051,0891,6422,572 Antileucotrieni1,386 1,4311,336 1,341 1,0041,4631,7661,787 Altri Antiasmat. Sist.0,001 00, ,001 Rapp. C:B inal.0,3630,4680,3310,3920,5970,4170,4310,361 Confronto tra consumi in DDD/1000 ab./die in Italia ed in 7 regioni (sud e isole)

30 Diagnosi (ICD9)% PrescrizioniEtà Media (anni) BPCO e Bronch. cron.34,573,6 Asma30,649,3 Bronchite acuta6,958,4 Sintomi resp.4,560,5 Bronchite aspec.2,857,2 Miscellanea acuta.20,739,6-73,6 Adrenergici ed altri antiasmatici: distribuzione delle prescrizioni per diagnosi ( prescr HealthSearch) (Rapp. OsMed 2004)

31 Utilizzo (% del consumo totale) di sottoclassi farmacologiche non considerate appropriate per il trattamento ottimale di asma e BPCO in Italia e nelle diverse regioni (da Rizzini P. et al. - La Salute del Respiro – F. Angeli ed. 2005)

32 Percentuale di utilizzo di corticosteroidi in formulazione inalatoria (spray o polvere) e in soluzione per nebulizzazione in Italia e nelle diverse regioni italiane Italia

33 Rapporto tra corticosteroidi inalatori e broncodilatatori inalatori in Italia e nelle diverse regioni Italiane.

34 DDD/1000 ab/die Anni Consumo di farmaci della classe R03 in Italia dal 2001 al 2006 (DDD/1000 ab/die)

35 Apparato Variaz. % /2 Apparato Cardiovascolare 301,2323,1344,9378,5388,4417,833,6% Antimicrobici sistemici 23,223,323,523,324,0 4,3% Apparato Gastroint. e Met. 75,98183,489,291,9101,629,4% Sistema Nervoso Centrale 31,636,739,143,745,949,444,6% Antineoplastici e Immunom. 5,55,9665,75,4 - 5,2% Sangue e organi emopoietici 51,75861,968,571,780,245,8% Sist. Gen-Urin. e Ormoni sex 41,641,341,7 39,840,3 - 2,4% Apparato muscolo-schel. 36,837,5 41,537,539,97,5% Ormoni sistemici 21,723,323,82627,529,631,5% Apparato Respiratorio 57,953,638,645,547,648,8-12,5% Utilizzo in Italia di farmaci delle prime 10 categorie terapeutiche espresso in DDD/1000 ab/die, e variazione percentuale tra il 2001 e il 2006

36 Utilizzo in DDD/1000 ab/die di farmaci della classe ATC R03 in 5 paesi europei.

37 OSMED 2006

38 Conclusioni In Italia, con alcune variabilità interregionali, cè un sottoutilizzo quantitativo di farmaci della classe R03 per il trattamento di asma e BPCO rispetto a quanto sarebbe prevedibile sulla base della prevalenza delle due patologie e di quello che dovrebbe essere un corretto trattamento farmacologico delle stesse. Circa un terzo delle prescrizioni attuali è indirizzato verso categorie di farmaci non considerate più essenziali o appropriate per il corretto trattamento cronico di queste patologie. E possibile utilizzare un approccio diverso alla valutazione quali- quantitativa dellutilizzo dei farmaci, che non passa attraverso un mero confronto con medie di consumo nazionali o inter ed intraregionali, ma si basa su un confronto con un bisogno terapeutico, che nel nostro studio e stato calcolato attraverso un metodo che tiene conto della prevalenza di patologia e del suo appropriato trattamento.

39 Piano sanitario nazionale 2006 – 8

40 Bari: Basilica di San Nicola Grazie per la vostra attenzione

41 DDD/1000 ab/die Utilizzo di farmaci della classe R03 nelle regioni del Nord, Centro e Sud Italia

42 Differenza nellutilizzo di farmaci della classe R03 nelle diverse regioni rispetto alla media nazionale (in DDD/1000 ab/die) (da Rizzini P. et al. - La Salute del Respiro – F. Angeli ed. 2005)


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