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Le fobie Criteri diagnostici nel DSM IV-TR e nellICD-10 Matteo Balestrieri Cattedra di Psichiatria, Università di Udine.

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1 Le fobie Criteri diagnostici nel DSM IV-TR e nellICD-10 Matteo Balestrieri Cattedra di Psichiatria, Università di Udine

2 DISTURBI FOBICI Gruppo di sindromi (disturbi) in cui lansia è evocata esclusivamente, o prevalentemente, da alcune specifiche situazioni o oggetti esterni non abitualmente pericolosi Gruppo di sindromi (disturbi) in cui lansia è evocata esclusivamente, o prevalentemente, da alcune specifiche situazioni o oggetti esterni non abitualmente pericolosi Tali situazioni od oggetti vengono evitati in modo caratteristico o tollerati con paura Tali situazioni od oggetti vengono evitati in modo caratteristico o tollerati con paura Lansia fobica è indistinguibile sul piano soggettivo, fisiologico e comportamentale da altre forme di ansia e può variare in gravità da un lieve disagio al terrore Lansia fobica è indistinguibile sul piano soggettivo, fisiologico e comportamentale da altre forme di ansia e può variare in gravità da un lieve disagio al terrore Definizioni

3 DISTURBI FOBICI E sufficiente che si consideri la possibilità di entrare nella situazione fobica per generare unansia anticipatoria E sufficiente che si consideri la possibilità di entrare nella situazione fobica per generare unansia anticipatoria Il criterio che loggetto è esterno, implica che molte paure di malattia (nosofobia) o di deturpazione (dismorfofobia) sono classificate in F45.2 (ipocondria) Il criterio che loggetto è esterno, implica che molte paure di malattia (nosofobia) o di deturpazione (dismorfofobia) sono classificate in F45.2 (ipocondria) La paura di esposizione a infezioni, procedure o luoghi medici, viene classificata come Fobia specifica La paura di esposizione a infezioni, procedure o luoghi medici, viene classificata come Fobia specifica Definizioni

4 DISTURBI FOBICI Età di insorgenza Dati OMS Fobie 7-14 anni D. Controllo Impulsi 7-15 anni Altri Disturbi dAnsia anni Disturbi Affettivi anni D. Abuso di Sostanze anni Kessler, Curr Opinion Psychiatry 2007

5 DISTURBI FOBICI Pensieri proibiti di natura sessuale o aggressiva, che potrebbero portare a una ritorsione punitiva, minacciano di emergere dallinconscio. Pensieri proibiti di natura sessuale o aggressiva, che potrebbero portare a una ritorsione punitiva, minacciano di emergere dallinconscio. Essi attivano un segnale dansia che porta allo spiegamento di tre meccanismi di difesa: spostamento, proiezione ed evitamento Essi attivano un segnale dansia che porta allo spiegamento di tre meccanismi di difesa: spostamento, proiezione ed evitamento Queste difese eliminano lansia rimuovendo il desiderio proibito, creando però la nevrosi fobica Queste difese eliminano lansia rimuovendo il desiderio proibito, creando però la nevrosi fobica GENESI PSICODINAMICA

6 DISTURBI FOBICI Dati morfofunzionali Amigdala Giro paraippocampaleGiro paraippocampale Giro fusiformeGiro fusiforme Globus pallidusGlobus pallidus InsulaInsula Giro frontale inferioreGiro frontale inferiore Giro temporale superioreGiro temporale superiore Aree cerebrali interessate nella fobia sociale e nelle fobie specifiche

7 DISTURBI FOBICI Dati morfofunzionali Attività su amigdala e insula: soggetti sani soggetti sani PTSD PTSD Fobia sociale Fobia sociale Fobie specifiche Fobie specifiche Attività su corteccia dorsale, rostrale anteriore e prefrontale ventromediale: PTSD PTSD

8 DISTURBI FOBICI Attività su amigdala e insula: Iperattivazione del sistema centrale comune della PAURA (tutti i disturbi dansia) Attività su corteccia dorsale, rostrale anteriore e prefrontale ventromediale: Ipoattivazione del sistema di controllo della PAURA (solo PTSD) Dati morfofunzionali

9 DISTURBI FOBICI Agorafobia senza attacchi di panico Agorafobia con attacchi di panico Fobie sociali Fobie specifiche

10 Agorafobia Ansia che insorge in almeno due delle seguenti situazioni: folla, luoghi pubblici, seguenti situazioni: folla, luoghi pubblici, viaggiare lontano da casa o da solo. viaggiare lontano da casa o da solo. I pazienti possono evitare o ridurre le attività a causa della paura. Possono avere difficoltà a raggiungere lo studio del medico, ad uscire per gli acquisti, a fare visita ad altri. Presentano sintomi fisici (palpitazioni, fame daria, asma). Può essere complicata da attacchi di panico.

11 Agorafobia La prevalenza 1-anno è circa 5% La prevalenza 1-anno è circa 5% Due volte più frequente nelle donne (> espressione – su base culturale - di comportamenti evitanti? Altro?) Due volte più frequente nelle donne (> espressione – su base culturale - di comportamenti evitanti? Altro?) PREVALENZA

12 Agorafobia Copycat – 1995 Sigourney Weaver

13 Agorafobia E codificabile (F40.0) E codificabile (F40.0) Può essere specificata la presenza di attacco di panico con una seconda cifra Può essere specificata la presenza di attacco di panico con una seconda cifra F40.00 Agorafobia senza S. da attacco di Panico F40.00 Agorafobia senza S. da attacco di Panico F41.01 Agorafobia con S. da attacco di Panico F41.01 Agorafobia con S. da attacco di Panico DIAGNOSI ICD-10

14 Agorafobia Non è di per sé codificabile Non è di per sé codificabile Necessita della specifica sul panico Necessita della specifica sul panico F40.0 Agorafobia senza anamnesi di D. di Panico F40.0 Agorafobia senza anamnesi di D. di Panico F41.0 D. di Panico senza Agorafobia F41.0 D. di Panico senza Agorafobia F41.01 D. di Panico con Agorafobia F41.01 D. di Panico con Agorafobia DIAGNOSI DSM-IV

15 Agorafobia Le situazioni vengono evitate, sopportate con molto disagio o ansia o viene richiesta lassistenza di un compagno Le situazioni vengono evitate, sopportate con molto disagio o ansia o viene richiesta lassistenza di un compagno Dd vs.: Dd vs.: Fobia Sociale (evitamento di situazioni sociali) Fobia Sociale (evitamento di situazioni sociali) Fobia Specifica (singola situazione, p.e. ascensore) Fobia Specifica (singola situazione, p.e. ascensore) DOC (p.e. evitamento dello sporco) DOC (p.e. evitamento dello sporco) PTSD PTSD D. dAnsia da separazione (evitamento separazione) D. dAnsia da separazione (evitamento separazione) DIAGNOSI DSM-IV

16 Agorafobia Altri disturbi dAnsia Altri disturbi dAnsia Depressione Depressione Disturbi del Comportamento Alimentare Disturbi del Comportamento Alimentare Disturbi da Abuso di Sostanze Disturbi da Abuso di Sostanze Disturbi di Personalità di Cluster C Disturbi di Personalità di Cluster C COMORBILITA

17 SINTOMOPRECURSORE/CONSEGUENZA Vulnerabilità biologica Vulnerabilità psico-cognitiva Attacco di panico spontaneoSensibilizzazione Attacchi panici ricorrenti Disturbo da attacchi di panico Comportamento da evitamentoAgorafobia Ansia anticipatoriaDisturbo dansia generalizzato Depressione sintomaticaDepressione maggiore Strategie di auto-aiutoAbuso di sostanze Agorafobia

18 FOBIE SPECIFICHE Fobie limitate a situazioni particolari: animali, luoghi elevati, tuoni, buio, animali, luoghi elevati, tuoni, buio, spazi chiusi, sangue, usare gabinetti pubblici. spazi chiusi, sangue, usare gabinetti pubblici. In genere iniziano nellinfanzia o nella prima età adulta e possono persistere per decenni o per sempre. In relazione al tipo di fobia, frequentemente non richiedono un intervento medico. Le paure di specifiche malattie devono essere classificate come sindrome ipocondriaca.

19 FOBIA SPECIFICA

20 Età di esordio per sottotipi di fobia specifica

21 FOBIA SPECIFICA BIANCA – 1983 Nanni Moretti

22 FOBIA SPECIFICA I sintomi, psicologici e vegetativi, sono manifestazioni primarie di ansia I sintomi, psicologici e vegetativi, sono manifestazioni primarie di ansia Ristretti a particolari situazioni od oggetti Ristretti a particolari situazioni od oggetti Generano evitamento Generano evitamento Sono in genere assenti altri sintomi psichiatrici Sono in genere assenti altri sintomi psichiatrici DIAGNOSI

23 FOBIA SPECIFICA La fobia specifica può far parte di un DOC (F42.8) La fobia specifica può far parte di un DOC (F42.8) Le paure specifiche di malattie sono classificate come sindrome ipocondriaca (F45.2) Le paure specifiche di malattie sono classificate come sindrome ipocondriaca (F45.2) Una convinzione delirante fa porre diagnosi di D. delirante (F22.0) Una convinzione delirante fa porre diagnosi di D. delirante (F22.0) Intensità e persistenza della convinzione guidano la dd. tra ipocondria e delirio Intensità e persistenza della convinzione guidano la dd. tra ipocondria e delirio DIAGNOSI

24 La remissione spontanea di fobie specifiche DSM-IV è poco frequente. Se hai una fobia specifica nelladolescenza (14-17) è probabile che svilupperai un disturbo dansia o depressivo 5-10 anni dopo (Wittchen et al 2003)

25 Disturbi specifici DSM-IV al baseline (fino a 18 anni) e 10 anni dopo: Quanti hanno ancora una fobia specifica?

26 FOBIA SOCIALE Ansia che insorge come paura del giudizio di altre persone in situazioni sociali come: di altre persone in situazioni sociali come: parlare in pubblico, mangiare in presenza parlare in pubblico, mangiare in presenza di altri, incontri con il sesso opposto. di altri, incontri con il sesso opposto. Il confronto diretto dello sguardo è particolarmente stressante. In genere associate ad una bassa stima di sé. Possono manifestarsi come lamentele relative allarrossire, al tremore alle mani, alla nausea, allurgenza di urinare, al timore di vomitare. Levitamento, spesso marcato, può produrre un isolamento sociale.

27 FOBIA SOCIALE Wittchen & Beloch, 1996 QdV

28 FOBIA SOCIALE DeficitFOBIACONTROLLI (Punteggi SF-36 )SOCIALE Grave (<50) 23%2% Intermedio (50-69) 25%3% Assente (70+) 52%95% TOTALE100%100% Wittchen & Beloch, 1996 QUALITÀ DI VITA

29 FOBIA SOCIALE THE AVIATOR – 2005 Leonardo Di Caprio

30 FOBIA SOCIALE Polimorfismi su 2 geni candidati: Trasportatore della serotonina (SLC6A4) Trasportatore della serotonina (SLC6A4) Cathecol-O-methyl transferasi (COMT) Cathecol-O-methyl transferasi (COMT) J Clin Psychiatry 2006

31 FOBIA SOCIALE gemelli USA gemelli USA Correlazioni genetiche Correlazioni genetiche Agorafobia e Fobia Sociale: Agorafobia e Fobia Sociale: positive (moderate) per bassa estroversione positive (moderate) per bassa estroversione positive (elevate) per neuroticsmo positive (elevate) per neuroticsmo di scarso rilievo le esperienze ambientali di scarso rilievo le esperienze ambientali Fobia animale: Fobia animale: di scarso rilievo sia per personalità che per ambiente di scarso rilievo sia per personalità che per ambiente

32 FOBIA SOCIALE Soggetti Soggetti con Fobia Sociale di controlloTuttiGeneralizzataSpecifica %% % Esperienza traumatica * Timidezza infantile527276*56 * Significativamente differente dai controlli Stemberger et al., 1995 EZIOLOGIA

33 FOBIA SOCIALE I sintomi, psicologici e vegetativi, sono manifestazioni primarie di ansia I sintomi, psicologici e vegetativi, sono manifestazioni primarie di ansia Lansia deve essere presente in particolari situazioni sociali Lansia deve essere presente in particolari situazioni sociali Genera evitamento Genera evitamento Nel dubbio, dare precedenza alla diagnosi di Agorafobia Nel dubbio, dare precedenza alla diagnosi di Agorafobia DIAGNOSI ICD-10

34 FOBIA SOCIALE Lindividuo teme di agire in modo umiliante o imbarazzante (nei bambini con i coetanei) Lindividuo teme di agire in modo umiliante o imbarazzante (nei bambini con i coetanei) Lansia può scatenare un attacco di panico Lansia può scatenare un attacco di panico La persona riconosce che la paura è irragionevole o eccessiva La persona riconosce che la paura è irragionevole o eccessiva Genera evitamento, che interferisce con le abitudini normali della persona Genera evitamento, che interferisce con le abitudini normali della persona Sotto i 18 anni deve essere almeno di 6 mesi Sotto i 18 anni deve essere almeno di 6 mesi Non secondarietà alluso di sostanze, a condizioni mediche o ad altri disturbi (p.e. Anoressia o Bulimia nervosa) Non secondarietà alluso di sostanze, a condizioni mediche o ad altri disturbi (p.e. Anoressia o Bulimia nervosa) DIAGNOSI DSM-IV

35 FOBIA SOCIALE Prevalenza DSM-IV: 10.5% ICD-10: 12.9% DSM-IV: - generalizzato: relativo alla maggior parte delle situazioni - non generalizzato: una o anche molte situazioni sociali ICD-10:- singolo: mangiare in presenza di altri, parlare in pubblico, incontri con il sesso opposto - diffuso: pressoché tutte le situazioni fuori di casa CONFRONTO TRA DSM-IV e ICD-10 Concordanza diagnostica bassa 66% (Andrews et al., 1999)

36 FOBIA SOCIALE Esordio della fobia sociale in relazione al numero di eventi temuti

37 FOBIA SOCIALE Lépine & Pélissolo, 1999 PREVALENZA

38 FOBIA SOCIALE La prevalenza-lifetime e la prevalenza-12 mesi è del 12.1% e del 7.1% La prevalenza-lifetime e la prevalenza-12 mesi è del 12.1% e del 7.1% La fobia sociale è associata ad una significativa comorbilità psichiatrica La fobia sociale è associata ad una significativa comorbilità psichiatrica Il numero di eventi/situazioni temuti influenza il deficit personale e la ricerca di aiuto Il numero di eventi/situazioni temuti influenza il deficit personale e la ricerca di aiuto La fobia sociale viene presa in considerazione solo nella metà dei casi osservati La fobia sociale viene presa in considerazione solo nella metà dei casi osservati Tra i casi non in comorbilità, più sono le paure minore è il trattamento ricevuto Tra i casi non in comorbilità, più sono le paure minore è il trattamento ricevuto

39 FOBIA SOCIALE Predispone nel 70-80% ad altri disturbi, in primis la depressione (40-50%) Predispone nel 70-80% ad altri disturbi, in primis la depressione (40-50%) Luso e la dipendenza da alcol è frequente (25-30%) Luso e la dipendenza da alcol è frequente (25-30%) Frequente ideazione suicidaria (50%) Frequente ideazione suicidaria (50%) Suicidio (5%) > in presenza di comorbilità con depressione (40%) Suicidio (5%) > in presenza di comorbilità con depressione (40%) COMORBILITA

40 FOBIA SOCIALE Tyrer & Emmanuel, 1999

41 FOBIA SOCIALE Numero di situazioni temute e comorbilità con ansia, depressione e abuso di sostanze

42 FOBIA SOCIALE Lecrubier, 1998

43 FOBIA SOCIALE Lépine & Pélissolo, 1999

44 F60.6 Disturbo di personalità ansioso (di evitamento) I.Sentimenti di tensione e di apprensione persistenti e pervasivi 2.Convinzione di essere socialmente incapace, non attraente o inferiore rispetto agli altri 3.Eccessiva preoccupazione di essere rifiutato o criticato in situazioni sociali 4.Rifiuto di intrattenere relazioni con la gente a meno di non ricevere forti garanzie di accettazione 5.Stile di vita pieno di restrizioni a causa del bisogno di avere sicurezza 6.Evitamento di attività sociali o lavorative che implicano significativi contatti interpersonali, per paura delle critiche o del rifiuto DIAGNOSI DIFFERENZIALE

45 ASSI DIAGNOSTICI DISTURBO DI ASSE IDISTURBO DI ASSE II Egodistonico+ Egosintonico Egodistonico+ Egosintonico + Sintomatico+ Comportamentale + SituazionalePervasivo Esordio + recenteEsordio precoce Affrontabile con farmaciPoco sensibile ai farmaci

46 FOBIA SOCIALE D. ANSIA SOCIALED. PERSONALITA DI EVITAMENTO AnsiaPaura di essere al centroAnsia e tensione persistente dellattenzione o di comportarsi in modo umiliante EvitamentoRilevante evitamentoEvitamento di tutte le situazioni delle situazioni che che implicano un contatto possono attivare le pauresignificativo con altre persone possono attivare le pauresignificativo con altre persone AtteggiamentoRiconoscimento Preoccupazione e paura di rifiuto che i sintomi e il senza riconoscimento della comportamento sono irragionevolezza del irragionevoli (egodistonia)comportamento (egosintonia) DIAGNOSI DIFFERENZIALE

47 FOBIA SOCIALE gemelle norvegesi gemelle norvegesi Correlazioni genetiche Correlazioni genetiche Il Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale sono influenzati dagli stessi fattori genetici Il Disturbo Evitante di Personalità e la Fobia Sociale sono influenzati dagli stessi fattori genetici I fattori ambientali dei due disturbi non sono correlati I fattori ambientali dei due disturbi non sono correlati Un individuo con elevata ereditarietà svilupperà un Disturbo Evitante di Personalità o una Fobia Sociale in relazione agli specifici fattori ambientali Un individuo con elevata ereditarietà svilupperà un Disturbo Evitante di Personalità o una Fobia Sociale in relazione agli specifici fattori ambientali Genetica Ambiente 1 Ambiente 2

48 Prevalenza (Review ) Fobia sociale 1% Fobie semplici 4% Agorafobia 1.4% - 7.9% Krasucki, Int J Geriatr Psychiatry 1998 DISTURBI FOBICI nellanziano

49 Comorbilità con diagnosi organiche Comorbilità con diagnosi organiche Reazioni psicologiche alle malattie Reazioni psicologiche alle malattie Dx differenz. (sint. somatici dei disturbi dansia, sint. dansia delle mal. organiche) Dx differenz. (sint. somatici dei disturbi dansia, sint. dansia delle mal. organiche) Disturbi cognitivi Disturbi cognitivi Deficit di memoria (52% tra anni) elicitanti preoccupazioni e stati dansia Deficit di memoria (52% tra anni) elicitanti preoccupazioni e stati dansia Età di insorgenza ed esame di realtà Età di insorgenza ed esame di realtà Disturbi dansia derivanti da una realistica presa di coscienza delle difficoltà e dei pericoli collegati al proprio stato fisico e sociale Disturbi dansia derivanti da una realistica presa di coscienza delle difficoltà e dei pericoli collegati al proprio stato fisico e sociale FATTORI DI CONFONDIMENTO DISTURBI FOBICI nellanziano

50 Più frequente sintomatologia somatica rispetto al giovane Più frequente sintomatologia somatica rispetto al giovane Molto frequenti i comportamenti di evitamento (p.e. timori di aggressioni, oppure visus diminuito di notte) da differenziare dalle fobie vere e proprie (in ptc. agorafobia) Molto frequenti i comportamenti di evitamento (p.e. timori di aggressioni, oppure visus diminuito di notte) da differenziare dalle fobie vere e proprie (in ptc. agorafobia) Più frequenti i timori di situazioni o di stimoli inanimati, mentre nel giovane prevalgono le fobie per gli animali Più frequenti i timori di situazioni o di stimoli inanimati, mentre nel giovane prevalgono le fobie per gli animali Gli attacchi di panico ad insorgenza in tarda età hanno una più alta comorbilità con malattie fisiche e tendono ad accompagnarsi di meno a evitamento Gli attacchi di panico ad insorgenza in tarda età hanno una più alta comorbilità con malattie fisiche e tendono ad accompagnarsi di meno a evitamento SINTOMATOLOGIA DISTURBI FOBICI nellanziano

51 PROBLEMI APERTI Devono essere approfondite le cause biopsicosociali Devono essere approfondite le cause biopsicosociali Devono essere analizzate le differenze transculturali Devono essere analizzate le differenze transculturali La specificità diagnostica deve essere migliorata La specificità diagnostica deve essere migliorata Deve essere migliorata la capacità di riconoscimento dei medici Deve essere migliorata la capacità di riconoscimento dei medici Deve essere verificata lutilità della differenziazione in sottotipi Deve essere verificata lutilità della differenziazione in sottotipi I dati neurobiologici e psicometrici devono essere utilizzati per guidare le strategie di trattamento I dati neurobiologici e psicometrici devono essere utilizzati per guidare le strategie di trattamento

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