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Ansia. Reazione istintiva di difesa, un allarme dellistinto di conservazione, che anticipa un potenziale pericolo. Stato emotivo caratterizzato da aumento.

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1 ansia

2 Reazione istintiva di difesa, un allarme dellistinto di conservazione, che anticipa un potenziale pericolo. Stato emotivo caratterizzato da aumento di tensione e sintomi psichici e fisici –in situazioni di pericolo imminente reale, ci consente di organizzare le misure atte ad affrontare limminente minaccia (ansia fisiologica adattativa) –in assenza di minaccia o quando questa è sconosciuta crea uno stato di disagio psico- fisico(ansia patologica disadattiva)

3 Ansia generalizzata: la sintomatologia ansiosa persiste invariata ed è continua Ansia fobica: la sintomatologia ansiosa è intermittente ed insorge in situazioni particolari Ansia di panico: la sintomatologia ansiosa è intermittente e non correlata con situazioni precise disturbi dansia

4 Originariamente indicati come NEVROSI (Cuellen, 1972) –tutte le malattie mentali (incluse ictus ed epilessia) eccetto il delirium Attualmente: –il termine nevrosi non è più utilizzato se non in unaccezione prettamente psicodinamica –utilizzato nella pratica clinica per indicare in genere disturbi meno severi o come aggettivo –nellICD-10 è utilizzato per caratterizzare la classe deiDisturbi nevrotici, legati a stress e somatoformi –indicano stati emotivi abnormi con sintomi psichici e fisici non causati da una malattia cerebrale organica o da altro disturbo psichiatrico

5 classificazione dei disturbi dansia

6 DISTURBO DANSIA generalizzato disturbi dansia DISTURBO DANSIA indotto da SOSTANZE DISTURBO DI PANICO con AGORAFOBIA DISTURBO DI PANICO senza AGORAFOBIA DISTURBO DANSIA dovuto a CAUSA NOTA DISTURBO DANSIA non altrimenti specificato AGORAFOBIA? FOBIA SPECIFICA FOBIA SOCIALE DISTURBO OSSESSIVO- COMPULSIVO DISTURBO post-traumatico da STRESS DISTURBO acuto da STRESS DIAGNOSTIC and STATISTICAL MANUAL of MENTAL DISORDERS DSM- IV

7 disturbo dansia generalizzata Criteri diagnostici A. Ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche). B. La persona ha difficoltà nei controllare la preoccupazione. C. L'ansia e la preoccupazione sono associate con tre (o più) dei sei sintomi seguenti (con almeno alcuni sintomi presenti per la maggior parte dei giorni negli ultimi 6 mesi). Nota Nei bambini è richiesto solo un item. 1) irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle 2) facile affaticabilità 3) difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria 4) irritabilità 5) tensione muscolare 6) alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno inquieto e insoddisfacente).

8 disturbo dansia generalizzata D. L'oggetto dell'ansia e della preoccupazione non è limitato alle caratteristiche di un disturbo di Asse I, per es., l'ansia o la preoccupazione non riguardano l'avere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di Panico), rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo), essere lontani da casa o dai parenti stretti (come nel Disturbo d'Ansia di Separazione), prendere peso (come nell'Anoressia Nervosa), avere molteplici fastidi fisici (come nel Disturbo di Somatizzazione), o avere una grave malattia (come nell'Ipocondria), e l'ansia e la preoccupazione non si manifestano esclusivamente durante un Disturbo Post-Traumatico da Stress. E. L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. F. L'alterazione non è dovuta agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es. ipertiroidismo), e non si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell'Umore, un Disturbo Psicotico o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

9 Definizione (DSM-IV): –presenza di ansia, preoccupazioni e sintomi somatici che causano un disagio clinicamente significativo e menomazione del funzionamento sociale e lavorativo Caratteristiche principali: –ansia ad esordio graduale e andamento cronico-persistente, di intensità moderata –preoccupazione eccessiva, difficile da controllare, più duratura delle abituali preoccupazioni dei soggetti sani. Non focalizzata in situazioni particolari –tensione motoria: irrequietezza, tremore, incapacità a rilassarsi, cefalea (abitualmente bilaterale, gravativa, frontale o occipitale, a cerchio o a casco) –Iperattività del sistema nervoso autonomo: sudorazione, palpitazioni, bocca secca, vertigini, malessere gastrico disturbo dansia generalizzata

10 Altri sintomi psichici: –irritabilità, difficoltà di concentrazione, ipersensibilità ai rumori, disturbi della memoria Altri sintomi motori: –dolenzia e rigidità muscolare diffuse, soprattutto alla schiena e alle spalle Altri sintomi autonomici: –Gastrointestinali: bocca secca, difficoltà ad ingoiare, borborigmi, spasmi addominali –Respiratori: sensazione di costrizione toracica, difficoltà ad inspirare, e conseguente iperventilazione –Cardiovascolari: sensazione di malessere precordiale, palpitazioni, sensazioni di battiti mancanti –Genitourinari: minzione frequente e impellente, impotenza erigendi, mancanza del desiderio sessuale, malessere perimestruale –Sistema nervoso: sensazione di offuscamento della vista, instabilità nella marcia e nella postura, insonnia (difficoltà nelladdormentamento, risvegli frequenti e terrori notturni ), sintomi depressivi disturbo dansia generalizzata

11 Epidemiologia: –Epidemiological Catchment Area (ECA) Study: Prevalenza annuale: 3.8% Prevalenza lifetime: 4.1% - 6% –Rapporto uomini: donne = 1: 2 –età di insorgenza: anni Etiologia: –Fattori Individuali predisponenti: genetici: –disturbi dansia sono più frequenti tra i familiari di pazienti con DAG che nella popolazione generale –nei gemelli monozigoti la concordanza per disturbi dansia e del 41%, mentre nei dizigoti è soltanto del 4%. Personologici: –Eventi di vita stressanti precipitanti: possono scatenare o favorire la cronicità disturbo dansia generalizzata

12 Teorie psicoanalitiche: – il conflitto intrapsichico genera ansia quando la repressione messa in atto dallIO rischia di essere sopraffatta dalleccitazione proveniente dal conflitto stesso e non vengono posti in atto altri meccanismi di difesa –LIO è più facilmente sopraffatto se si sono verificate delle debolezze nel suo sviluppo (separazioni, perdite, abuso fisico o sessuale) Condizionamento: –per eccessiva debolezza del sistema nervoso autonomo, le risposte di questultimo a stimoli paurosi si generalizzano a situazioni neutre Teorie cognitive: –Distorsione dellelaborazione delle informazioni relative alla percezione di situazioni potenzialmente pericolose e apprendimento di comportamenti disfunzionali disturbo dansia generalizzata

13 Decorso e Prognosi: –tende facilmente alla cronicizzazione e/o allevoluzione verso un DAP –se curato adeguatamente, migliora nellarco di pochi mesi Trattamento: –Psicoterapia di supporto: diminuire lo stress ed aumentare le capacità di adattamento del soggetto –Psicoterapia cognitivo-comportamentale: correggere le distorsioni cognitive e i comportamenti aberranti –Psicoterapia analitica –Psicofarmacoterapia disturbo dansia generalizzata

14 TERAPIA FARMACOLOGICA A BREVE TERMINE –provata efficacia delle benzodiazepine –il 35% dei pazienti mostra un miglioramento marcato, il 40% un miglioramento moderato, il 25% non risponde –Predittori di risposta positiva: insorgenza acuta dei sintomi ansia somatica marcata presenza di stress precipitanti assenza di depressione e di problemi interpersonali assenza di terapie precedenti –usare i dosaggi più bassi possibili, titolazione lenta, continuazione del trattamento per 4-8 settimane; rivalutazione clinica; sospensione graduale (20-30% della dose per settimana) disturbo dansia generalizzata

15 TERAPIA FARMACOLOGICA A LUNGO TERMINE BENZODIAZEPINE –luso cronico di benzodiazepine è necessario solo in un numero limitati di casi –molti pazienti non smettono la benzodiazepina per dipendenza e non per necessità terapeutica –si raccomanda di non eccedere le 4-6 settimane di trattamento BUSPIRONE –Efficace soprattutto in presenza di elevati livelli di ansia psichica e/o concomitanti sintomi depressivi –non è efficace come ansiolitico immediato –latenza nellazione terapeutica, necessita di somministrazione continuata (3-4 settimane alla dose di mg/die) –i sintomi dansia recedono lentamente, effetto massimo nella IV settimana –effetti parzialmente stimolanti, con disturbi del sonno ANTIDEPRESSIVI –triciclici e SSRI (in dosi antidepressive), venlafaxina (in dosi più basse): efficacia pari alle benzodiazepine –azione soprattutto sui sintomi psichici –periodo di latenza di circa una settimana BETA BLOCCANTI –sintomi somatici periferici disturbo dansia generalizzata

16 attacco di panico Criteri diagnostici DSM IV R (non è un disturbo codificabile) Un periodo preciso di intensa paura o disagio, durante il quale quattro (o più) dei seguenti sintomi si sono sviluppati improvvisamente ed hanno raggiunto il picco nel giro di 10 minuti: 1) palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia 2) sudorazione 3) tremori fini o a grandi scosse 4) dispnea o sensazione di soffocamento 5) sensazione di asfissia 6) dolore o fastidio al petto 7) nausea o disturbi addominali 8) sensazioni di sbandamento, di instabilità, dì testa leggera o di svenimento 9) derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi) 10) paura di perdere il controllo o di impazzire 11) paura di morire 12) parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) 13) brividi o vampate di calore. Ricordiamo che un Attacco di Panico non è un disturbo codificabile di per sè, dato che deve essere codificato con una diagnosi specifica nell'ambito della quale si manifesta, per esempio Disturbo di Panico Con Agorafobia. Attacchi di panico si manifestano infatti nell'ambito di molti disturbi di ansia

17 agorafobia Criteri diagnostici DSM IV R (non è un disturbo codificabile) A. Ansia relativa allessere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un Attacco di Panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono lessere fuori casa da soli; lessere in mezzo alla folla o in coda; lessere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile. Nota Prendere in considerazione la diagnosi di Fobia Specifica se levitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche, o la Fobia Sociale se levitamento è limitato alle situazioni sociali. B. Le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio o con lansia di avere un Attacco di Panico o sintomi tipo panico, o viene richiesta la presenza di un compagno. C. Lansia o levitamento fobico non sono meglio giustificabili da un disturbo mentale di altro tipo, come Fobia Sociale (per es., evitamento limitato alle situazioni sociali per timore di essere imbarazzato), Fobia Specifica (per es., evitamento limitato ad una singola situazione, come gli ascensori), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., evitamento dello sporco per gli individui con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento di stimoli associati con un grave fattore stressante), o Disturbo dAnsia di Separazione (per es., evitamento della separazione dalla casa o dai familiari). La diagnosi differeziale per distinguere lagorafobia dalla fobia sociale o specifica e dal disturbo dansia di separazione grave può essere difficoltosa, poiché tutte queste condizioni sono caratterizzate dallevitamento di situazioni specifiche. Se l'evitamento è limitato a una o solo a poche situazioni specifiche vedere Fobia Specifica. Se l'evitamento è limitato alle situazioni sociali vedere Fobia Sociale

18 disturbo di panico senza agorafobia Criteri diagnostici A. Entrambi 1) e 2): 1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti. 2. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi; b) preoccupazione a proposito delle complicazioni dellattacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, impazzire); c) significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B. Assenza di Agorafobia. C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia Sociale (per es., si manifestano in seguito allesposizione a situazioni sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito allesposizione ad una specifica situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito allesposizione allo sporco in qualcuno con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante), o Disturbo dAnsia di Separazione (per es., in risposta allessere fuori casa o lontano da congiunti stretti).

19 disturbo di panico con agorafobia Criteri diagnostici A. Entrambi 1) e 2): 1. Attacchi di Panico inaspettati ricorrenti. 2. Almeno uno degli attacchi è stato seguito da 1 mese (o più) di uno (o più) dei seguenti sintomi: a) preoccupazione persistente di avere altri attacchi; b) preoccupazione a proposito delle implicazioni dellattacco o delle sue conseguenze (per es., perdere il controllo, avere un attacco cardiaco, impazzire); c) significative alterazione del comportamento correlata agli attacchi. B. Presenza di Agorafobia. C. Gli Attacchi di Panico non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). D. Gli Attacchi di Panico non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come Fobia Sociale (per es., si manifestano in seguito allesposizione a situazioni sociali temute), Fobia Specifica (per es., in seguito allesposizione ad una specifica situazione fobica), Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., in seguito allesposizione allo sporco in qualcuno con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., in risposta a stimoli associati con un grave evento stressante), o Disturbo dAnsia di Separazione (per es., in risposta allessere fuori casa o lontano da congiunti stretti). Gli individui con disturbo di panico hanno frequentemente anche attacchi di panico sensibili alla situazione. Gli attacchi situazionali sono meno comuni.

20 agorafobia senza anamnesi di disturbo di panico Criteri diagnostici A. Presenza di Agorafobia, correlata alla paura della comparsa di sintomi tipo panico (per es., vertigini o diarrea). B. Non sono mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo di Panico. C. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco), o di una condizione medica generale. D. Se è presente una condizione medica generale, la paura descritta nel Criterio A è chiaramente in eccesso rispetto a quella abitualmente associata con la condizione. Levitamento nellagorafobia di questo tipo risulta dalla paura di trovarsi umiliati o inabilitati a causa di sintomi improvvisi. La diagnosi di disturbo di panico con agorafobia rimane appropriata nei casi in cui gli attacchi di panico vanno incontro a remissione ma continua ad essere presente agorafobia.

21 Introdotto per la prima volta nel DSM-III (1980), come categoria diagnostica distinta dal disturbo dansia generalizzata Precedentemente identificato come: –Cuore irritabile –Nevrosi cardiaca –Sindrome di Da Costa –Astenia neurocircolatoria Attacco di Panico: improvviso attacco dansia, nel quale predominano i sintomi fisici, accompagnati dalla paura che possa capitare qualcosa di grave come una crisi cardiaca o la morte improvvisa. DSM-IV: –disturbo di panico con agorafobia –disturbo di panico senza agorafobia disturbo da attacco di panico

22 Esordio: –improvviso o associato ad un evento di vita stressante (lutto, post- partum, uso di droghe) –continuano indipendentemente dagli eventi scatenanti –ansia intercritica –ansia aniticipatoria: paura che possa verificarsi un nuovo AP Tipi di AP: –inaspettati –determinati da una situazione (guida, luoghi precisi, animali) –favoriti da una situazione Diagnosi (secondo il DSM-IV): –gli AP non devono essere situazionali (fobie specifiche, fobia sociale e Disturbo post-traumatico da stress, o disturbo ossessivo- compulsivo) –lAP deve essere seguito da un mese in cui il soggette avverte la preoccupazione persistente di avere altri attacchi o delle conseguenze di un possibile attacco o da una significativa alterazione del comportamento correlata agli attacchi –se è presente agorafobia: DP con agorafobia disturbo da attacco di panico

23 Epidemiologia: –ECA Study: prevalenza puntiforme: 0.5% della popolazione generale prevalenza lifetime: 1.6% della popolazione generale rapporto uomo: donna = 1:2 età di insorgenza: anni Etiopatogenesi: –Teorie Biologiche: teoria catecolaminica: iperattivazione beta-adrenergica nel SNC - azione ansiolitica dei beta-bloccanti (periferica) iperattività del locus coeruleus la stimolazione elettrica o chimica nellanimale induce reazioni di paura inibizione chimica (clonidina, benzodiazeine, serotoninergici, endorfine) o la ablazione chirurgica riduce le reazioni di paura- ansia nei pazienti con DP evidenze di iperattività noradrenergica

24 disturbo da attacco di panico Etiopatogenesi: –Teorie Biologiche: Teoria catecolaminica Teoria metabolica del lattato: –linfusione e.v. in 20 di 10 ml/kg di sodio lattato 0.5 molare induce AP in individui con DP ma non nei soggetti sani –meccanismo incerto e controverso: alcalosi metabolica, ipocalcemia, ipercapnia intracellulare transitoria? Teoria dellipersensibilità allanidride carbonica: –linalazione di una miscela di aria e CO 2 al 5% induce panico nei pazienti con DP –sia lattato che bicarbonato di sodio sono metabolizzati in CO 2, aumento della CO 2 centraletransitoria, blocco dei chemorecettori per la CO 2 del troncocon iperventilazione e panico –falso allarme di soffocamento: ipersensibilità alla CO 2 (D. Klein, 1993) Teoria GABA-benzodiazepine: –alterata produzione di un ligando endogeno (beta-carboline) –shift della sensibilità del recettore benzodiazepinico Colecistochinina: –infusione di CCK-4 (20 microgr.) induce AP nei soggetti con DP –azione sul nucleo del tratto solitario (regolazione cardiaca e respiratoria)

25 disturbo da attacco di panico Etiopatogenesi –Teorie psicodinamiche: Freud: conflitto intrapsichico tra pulsione sessuale, proibizioni del Superio e richieste del mondo esterno Melanie Klein: impulsi aggressivi e dinamiche preedipiche Ansia di separazione (Klein D., 1964): –attaccamento biologicamente determinato –separazione dei neonati dalla madre: vocalizzazioni da disagio prevenute dallimipramina –separazione del bambino dalla madre: ansia di separazione prevenuta dallimipramina –nel 20-50% dei pazienti con DP esperienze di separazione dolorose nellanamnesi Teorie dellapprendimento: –condizionamento: situazione minacciosa provoca palpitazione e ansia (stimolo condizionato); in futuro anche stimoli modesti evocheranno ansia estrema –ma lapprendimento condizionato si estingue col tempo se non viene rinforzato

26 disturbo da attacco di panico Decorso: –andamento cronico con periodi di remissione e esacerbazione –nel tempo compare tipicamente lansia anticipatoria per il successivo attacco –tendenza alla elaborazione ipocondriaca con sovrapposizione di una sintomatologia depressiva (demoralizzazione secondaria, ma rimangono scarsi i rischi di suicidio) – nel % dei casi si sviluppa dipendenza da alcool o altro. –Ben presto si instaura una condotta da evitamento che consiste alla fine in una paura di aver paura (fobofobia), ma che condiziona il pz ad evitare tutte le situazioni in cui ci si può trovare in difficoltà o imbarazzo per il presentarsi della crisi (es. paura di stare con la folla) con tendenza ad estendere sempre più la fobia (fino al non uscire senza il compagno -accompagnatore) –secondo molti aa lagorafobia sarebbe quasi sempre secondaria al DAP (cioè sarebbe causata dal timore di avere un attacco in un luogo pubblico da cui non si può uscire: è il DAP lelemento dominante della diade); se si tratta il DAP anche lagorafobia tende a ridursi.

27 disturbo da attacco di panico Trattamento: –Farmacoterapia: Antidepressivi : SSRI, triciclici Benzodiazepine: alprazolam Beta-bloccanti –Psicoterapia: di sostegno: per fronteggiare le situazioni fobiche cognitivo-comportamentale: –ristrutturazione cognitiva delle sensazioni spiacevoli che accompagnano le crisi –esposizione graduale ai sintomi e alle situazioni paniconegene (tecniche di immaginazione, rilassamento, comportamento )

28 disturbi Fobici FOBIA: paura persistente e irrazionale di un oggetto specifico, di unattività o una situazione, che risultino nel desiderio pressante di evitare loggetto, lattività o la situazione temuta (ciè lo stimolo fobico). La paura è riconosciuta dallindividuo come eccessiva o irragionevole rispetto alla reale pericolosità dello stimolo fobico. CARATTERISTICHE PECULIARI: –Ansia con caratteristiche simili a quelle del DAG, ma solo in determinate circostanze (più o meno frequenti a secondo dei casi) –comportamenti di evitamento nei confronti dello stimolo fobico –ansia anticipatoria CLASSIFICAZIONE (DSM IV e ICD 10): –agorafobia (senza storia di DP nel DSM-IV; se presente DP la diagnosi è di DP con agorafobia) –fobia semplice –fobia sociale

29 fobia specifica Criteri diagnostici A. Paura marcata e persistente, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall'attesa di un oggetto o situazione specifici (per es., volare, altezze, animali, ricevere un'iniezione, vedere il sangue). B. L'esposizione allo stimolo fobico quasi invariabilmente provoca una risposta ansiosa immediata, che può prendere forma dì Attacco di Panico situazionale o sensibile alla situazione. Nota. Nei bambini l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o con l'aggrapparsi a qualcuno. C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nota Nei bambini questa caratteristica può essere assente. D. La situazione (le situazioni) fobica viene evitata oppure sopportata con intensa ansia o disagio. E. L'evitamento, l'ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia. F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi. G. L'ansia, gli Attacchi di Panico o l'evitamento fobico associati con l'oggetto o situazione specifici non sono meglio giustificati da un altro disturbo mentale, come il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (per es., paura dello sporco in un individuo con ossessioni di contaminazione), Disturbo Post-traumatico da Stress (per es., evitamento degli stimoli associati con un grave evento stressante), Disturbo d'Ansia di Separazione (per es., evitamento della scuola), Fobia Sociale (per es., evitamento di situazioni sociali per paura di rimanere imbarazzati), Disturbo di Panico con Agorafobia, o Agorafobia senza Anamnesi di Disturbo di Panico. Specificare il tipo: Tipo Animali Tipo Ambiente Naturale (per es., altezze, temporali, acqua) Tipo Sangue-Iniezioni-Ferite Tipo Situazionale (per es., aeroplani, ascensori, luoghi chiusi) Altro tipo (per es., evitamento fobico di situazioni che possono portare a soffocare, vomitare o contrarre una malattia; nei bambini l'evitamento dei rumori forti o dei personaggi in maschera)

30 fobia sociale Criteri diagnostici A. Paura marcata e persistente di una o più situazioni sociali o prestazionali nelle quali la persona è esposta a persone non familiari o al possibile giudizio degli altri. L'individuo teme di agire (o di mostrare sintomi di ansia) in modo umiliante o imbarazzante. Nota Nei bambini deve essere evidente la capacità di stabilire rapporti sociali appropriati all'età con persone familiari, e l'ansia deve manifestarsi con i coetanei, e non solo nell'interazione con gli adulti. B. L'esposizione alla situazione temuta quasi invariabilmente provoca l'ansia, che può assumere le caratteristiche di un Attacco di Panico causato dalla situazione o sensibile alla situazione. Nota. Nei bambini, l'ansia può essere espressa piangendo, con scoppi di ira, con l'irrigidimento, o con l'evìtamento delle situazioni sociali con persone non familiari. C. La persona riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole. Nota. Nei bambini questa caratteristica può essere assente. D. Le situazioni temute sociali o prestazionali sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio. E. L'evitamento, l'ansia anticipatoria, o il disagio nella/e situazione/i sociale o prestazionale interferiscono significativamente con le abitudini normali della persona, con il funzionamento lavorativo (scolastico) o con le attività o relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia. F. Negli individui al di sotto dei 18 anni la durata è di almeno 6 mesi G. La paura o l'evitamento non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, e non è meglio giustificato da un altro disturbo mentale (per es. Disturbo di Panico Con o Senza Agorafobia, Disturbo d'Ansia di Separazione, Disturbo da Dismorfismo Corporeo, un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo o il Disturbo Schizoide di Personalità). H. Se sono presenti una condizione medica generale o un altro disturbo mentale, la paura di cui al Criterio A non è ad essi correlabile, -per es., la paura non riguarda la Balbuzie, il tremore nella malattia di Parkinson o il mostrare un comportamento alimentare abnorme nell'Anoressia Nervosa o nella Bulimia Nervosa. Specificare se generalizzata: le paure includono la maggior parte delle situazioni sociali (prendere in considerazione anche la diagnosi addizionale di Disturbo Evitante di Personalità).

31 fobia sociale Diagnosi Differenziale: –Disturbi schizofrenici: isolamento sociale da delirio di persecuzione o come sintomo negativo –Disturbi depressivi: isolamento sociale con mancanza di interessi e di piacere piuttosto che timore del giudizio degli altri –Disturbo di personalità paranoide: timore che qualcosa di spiacevole possa venir fatto dagli altri piuttosto che timore di comportarsi in modo inadeguato –Disturbo di personalità evitante: molto simile e di difficile distinzione Trattamento: –farmacologico: beta-bloccanti prima dellesposizione; IMAO; SSRI –cognitivo-comportamentale: esposizione immaginaria o in vivo; ristrutturazione cognitiva (scarsa autostima, attribuzione dei risultati positivi al caso); insegnamento di competenze sociali (gioco dei ruoli ed esercizi pratici)

32 disturbo ossessivo-compulsivo STORIA Terminologia –da obsidere: sedere su, assiedare, occupare –da compellere: spingere, costringere, obbligare, forzare –ossessivo impropriamente usato per descrivere comportamenti impulsivi saltuari nel soggetto normale nella storia antica di vari popoli: pratiche rituali con precise ripetizioni e anancasmi Malleus Malleficarum: sequenze numeriche obbligate per rituali satanici Medio Evo: tormento da demoni esterni (possessione: demoni interni) –Esquirol (1838) e Westfal (1872): prime descrizioni scientifiche –Freud (1909): meccanismi psicodinamici –Jaspers, Schneider: definizione della psicopatologia –Attualmente: aumentato interesse scientifico (studi di psicobiologia, studi epidemiologici, indirizzo psicodinamico)

33 disturbo ossessivo-compulsivo OSSESSIONI –eventi mentali ricorrenti e persistenti vissuti come intrusivi e inappropriati e che causano ansia o disagio marcati pensieri, idee che interrompono il corso normale del pensiero, a contenuto aggressivo, sessuale, religioso, disgustoso o insensato immagini vivide, idee magiche rimuginamenti ossessivi su temi spesso inconcludenti; dubbio ossessivo paure ossessive dello sporco o di contaminazione (in assenza di stimolo fobico) impulsi ossessivi aggressivi (pugnalare un figlio, il coniuge, uccidersi) o sessuali –origine interna (prodotte dalla propria mente e non imposte dallesterno) e riconosciute come ego-distoniche –resistenza (lotta contro i pensieri) e controllo (capacità di deviare il proprio pensiero) variano a seconda dei casi –mancanza di certezza genera contrasto tra le informazioni provenienti dal mondo sensoriale e le proprie convinzioni interne (la porta è chiusa?). Ciò porta alle compulsioni –sempre primarie (non generate da compulsioni), con vissuto di pericolo e disagio in quanto si configura come evento intrusivo e non desiderato che causa ansietà; non sempre accompagnate da compulsioni; 25% dei pazienti ha un disturbo ossessivo puro

34 disturbo ossessivo-compulsivo COMPULSIONI: –comportamenti ripetitivi (lavarsi, controllare...) o azioni mentali (pregare, contare, cantare) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad unossessione o secondo regole che devono essere rigidamente applicate –i comportamenti o gli atti mentali sono volti a prevenire o a ridurre il disagio oppure a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; tuttavia essi non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire oppure sono chiaramente eccessivi o irragionevoli –In genere essi alleviano un disagio, ma sono condotti in modo rigido e pressante tale da generare altro disagio e interferire con le normali attività quotidiane al punto da configurare quadri di lentezza ossessiva che paralizza per molte ore il soggetto –Vari tipi di compulsioni, tra cui soprattutto quelle di lavaggio (lavatori) e di controllo (controllori). –Quasi sempre secondarie alle ossessioni Consapevolezza: il 5% ritiene che le ossessioni e le compulsioni siano ragionevoli (scarso insight)

35 disturbo ossessivo-compulsivo Tipo di Ossessioni: –di sporco e contaminazione –di aggressività verbale o fisica (auto o etero diretta) –dubitative (gas, lavoro): dubbio coatto –Interrogative: ossessioni del perchè –Filosofico-esistenziali: Dio, il mondo, la morte –Numeriche: calcoli, date (possono configurarsi come atti mentali compulsivi) –Sessuali (incesto, stupro, omosessualità) –Religiosi (peccati, bestemmie) –Ossessioni del danno (paura di provocare del mala agli altri) –Ricordi coatti (canzoni, melodie, indirizzi, nomi) –Somatiche (malattie, aspetto fisico)

36 disturbo ossessivo-compulsivo Tipo di Compulsioni: –Rituali di pulizia personali e/o domestici (50%) lavatori- pulitori: evitamento della contaminazione –Rituali di controllo (controllori): del gas, porta, luce, acqua –Rituali di simmetria ed ordine –Rituali di iterazione: rilettura, riscrittura, ripetizioni di atti magici –Rituali di raccolta e conservazione –Altri Associazioni caratteristiche: –Oss. di contaminazione + Rituali di pulizia –Oss. Dubitative + Rituali di controllo La presenza di unirragionevole ma transitoria ossessione (idea fissa o spinta a fare qualcosa) o di atti ripetitivi (soprattutto mentali o scaramantici) non sono rari nella vita di chiunque, ma non generano sofferenza

37 disturbo ossessivo-compulsivo Criteri diagnostici A.Ossessioni o compulsioni. Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4): 1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi o inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati 2) i pensieri, gli impulsi, o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale 3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni 4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall'esterno come nell'inserzione del pensiero). Compulsioni come definite da 1) e 2): 1) comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un'ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente 2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.

38 B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Nota- Questo non si applica ai bambini. C. Le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno), o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o relazioni sociali usuali. D. Se è presente un altro disturbo di Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso (per es., preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbo dell'Alimentazione; tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania; preoccupazione per il proprio aspetto nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo; preoccupazione riguardante le sostanze nei Disturbi da Uso di Sostanze; preoccupazione dì avere una grave malattia in presenza di Ipocondria; preoccupazione riguardante desideri o fantasie sessuali in presenza di una Parafilia; o ruminazioni di colpa in presenza di un Disturbo Depressivo Maggiore). E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale Specificare se: Con Scarso Insight: se per la maggior parte dei tempo, durante l'episodio attuale, la persona non riconosce che le ossessioni e compulsioni sono eccessive o irragionevoli. disturbo ossessivo-compulsivo

39 Classificato tra i disturbi dansia perchè: –lansia si associa spesso alle ossessioni e alla resistenza alle compulisioni –lansia è spesso alleviata dal cedere alle compulsioni –il DOC si verifica spesso in associazione ad altri disturbi come le fobie Epidemiologia: –Inizialmente ritenuto poco comune. Oggi: Prevalenza trasversale 1-1.5%, lifetime: 2-3% Incidenza: 1% dei disturbi psichiatrici (5% dei disturbi dansia) –ceti sociali più elevati e con più alto livello di istruzione –Rapporto uomini:donne = 1 : 1 –Esordio: adolescenza-età adulta, ma in molti casi anche infanzia –Eventi precipitanti; Rapporto discutibile con personalità premorbosa di tipo anancastico e perfezionista Decorso: –24-33% decorso fluttuante –11-14% decorso fasico con periodi di remissione completa –54-61% decorso cronico e progressivo

40 disturbo ossessivo-compulsivo ETIOPATOGENESI Teoria psicoanalitica: lansia generata dal riaffiorare alla coscienza di un conflitto sessuale o aggressivo viene gestita mediante meccanismi di difesa: –Isolamento: separazione di sentimenti o affetti da pensieri o impulsi che vi si associano (un paziente può descrivere una fantasia orribile, ma nega sentimenti di ansia o disgusto associati ad essa) –Annullamento: messa in atto di comportamenti atti ad annullare magicamente un pensiero o un gesto –Formazione reattiva: messa in atto di comportamenti opposti ai propri impulsi (un paziente con impulsi sadici potrebbe comportarsi in maniera masochista) –Ambivalenza: riemersione degli impulsi aggressivi verso gli oggetti damore, cosa che risulta in ambivalenza e dubbio paralizzante Teoria dellapprendimento in due stadi –I stadio: ansia è legata ad un evento ambientale specifico, la persona si impegna in rituali compulsivi per ridurre lansia –II stadio: se il comportamento è efficace nel ridurre lansia, ha maggiori probabilità di ripetersi in futuro (condizionamento operante)

41 disturbo ossessivo-compulsivo ETIOPATOGENESI Teoria Neurologica: –Numerosi dati suggeriscono una base organica cerebrale: esordio di DOC dopo traumi cranici o Encefalite di von Economo (gangli della base) alta incidenza di malattie neurologiche precedenti soprattutto dei gangli della base (Sindrome di Tourette, Corea di Sydenham) alterazioni elettroencefalografiche e dei potenziali evocati uditivi tecniche di visualizzazione cerebrale –aumento del rapporto encefalo-ventricolare alla TAC o risonaza magnetica –alterazione del volume del nucleo caudato –iperattività metabolica nei lobi frontali e nuclei caudati e corteccia cingolata alla PET; riduzione dopo trattamento farmacologico e psicoterapeutico: iperattività circuito corteccia orbito-frontale-corteccia del cingolo-nuclei della base Teoria immunitaria. –Associazione del DOC con lencefalite di von Economo e Corea di Sydenham –Presenza di anticorpi contro i gangli della base (soprattutto casi infantili)

42 disturbo ossessivo-compulsivo ETIOPATOGENESI Teoria Biochimica: –Disregolazione del sistema serotoninergico: Efficacia terapeutica dei farmaci che potenziano la trasmissione serotoninergica Aumento dei livelli liquorali di 5-HIAA e sua riduzione dopo trattamento con clompramina (dato controverso) evidenze neuroendocrine: riduzione delle risposte ormonali ai composti serotoninergici (m-CPP, d-fenfluramina) riduzione del binding piastrinico dellimipramina –Disregolazione del sistema dopaminergico: soprattutto pazienti con manifestazioni ticcose –Coinvolgimento dei peptidi cerebrali: ossitocina vasopressina elicitano comportamenti ripetitivi nellanimale da esperimento Teoria genetica: –aggregazione familiare –concordanza nei gemelli monozigoti superiore a quella dei gemelli dizigoti

43 disturbo ossessivo-compulsivo Diagnosi Differenziale: –ossessioni nella schizofrenia e nella depressione –distinzione col delirio schizofrenico: egosintonicità, origine esterna, assenza di resistenza –stretto rapporto con i disturbi fobici: ossessioni dello sporco e rituali di pulizia possono far pensare ad una fobia per lo sporco e le malattie la d.d. si basa sul fatto che nel DOC lossessione e la compulsione sono inevitabili, mentre per i fobici è sufficiente evitare gli stimoli esterni scatenanti –Scale di valutazione clinica: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Mausdley Obsessional Compulsive Inventory (MOCI) Complicanze: –depressione secondaria (da riduzione dellautostima) –tossicodipendenza e abuso di alcol –disturbi del controllo degli impulsi minori (onicofagia, autolesionismo) –disturbo di panico: frequente la comorbilità (12%) –psicosi: in circa il 20% dei casi e perdita dellinsight

44 disturbo ossessivo-compulsivo Trattamento Farmacologico: –Antidepressivi serotoninergici: clomipramina e SSRI (di prima scelta per i minori effetti collaterali) dosi superiori a quelle antidepressive risposta favorevole nel 60% dei casi –Antipsicotici: casi refrattari o con presenza di manifestazioni ticcose Terapia comportamentale: –tecnica dellarresto del pensiero –esposizione agli stimoli che evocano lossessione e/o la compulsione esposizione graduale o floading prevenzione della risposta: strategie di coping Psicochirurgia: sulla regione del cingolo e del giro frontale

45 disturbo acuto da stress Criteri diagnostici A.La persona è stata esposta ad un evento traumatico in cui erano presenti entrambi i seguenti elementi: 1) La persona ha vissuto, ha assistito o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno comportato la morte, o una minaccia per la vita, o una grave lesione, o una minaccia all'integrità fisica, propria o di altri 2) la risposta della persona comprende paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. B. Durante o dopo l'esperienza dell'evento stressante, l'individuo presenta tre (o più) dei seguenti sintomi dissociativi: 1) sensazione soggettiva di insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale) riduzione della consapevolezza dell'ambiente circostante (per es., rimanere storditi) 3) derealizzazione 4) depersonalizzazione 5) amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma). C. L'evento traumatico viene persistentemente rivissuto in almeno uno dei seguenti modi: immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback persistenti, o sensazioni di rivivere l'esperienza; oppure disagio all' esposizione a ciò che ricorda l'evento traumatico.

46 disturbo acuto da stress D. Marcato evitamento degli stimoli che evocano ricordi del trauma (per es.. pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone). E. Sintomi marcati dì ansia o dì aumentalo arousal (per es, difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria). F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti, oppure compromette la capacità dell'individuo di eseguire compiti fondamentali, come ottenere l'assistenza necessaria o mobilitare le risorse personali riferendo ai familiari l'esperienza traumatica. G. Il disturbo dura al minimo 2 giorni e al massimo 4 settimane, e sì manifesta entro 4 settimane dall'evento traumatico. H. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale, non è meglio giustificato da un Disturbo Psicotico Breve, e non rappresenta semplicemente l'esacerbazione di un disturbo preesistente di Asse I o Asse II.

47 DPTS Criteri diagnostici A.La persona è stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti entrambe le caratteristiche seguenti: 1) la persona ha vissuto, ha assistito, o si è confrontata con un evento o con eventi che hanno implicato morte, o minaccia di morte, o gravi lesioni, o una minaccia all'integrità fisica propria o di altri 2) la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza, o di orrore. Nota Nei bambini questo può essere espresso con comportamento disorganizzato o agitato. B.L'evento traumatico viene rivissuto persistentemente in uno (o più) dei seguenti modi: 1) ricordi spiacevoli ricorrenti e inrusivi dell'evento, che comprendono immagini, pensieri, o percezioni. Nota Nei bambini piccoli si possono manifestare giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma 2) sogni spiacevoli ricorrenti dell'evento. Nota Nei bambini possono essere presenti sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile 3) agire o sentire come se l'evento traumatico si stesse ripresentando (ciò include sensazioni di rivivere l'esperienza, illusioni, allucinazioni, ed episodi dissociativi di flashback, compresi quelli che si manifestano al risveglio o in stato di intossicazione). Nota Nei bambini piccoli possono manifestarsi rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma 4) disagio psicologico intenso all'esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell'evento traumatico 5) reattività fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dell evento traumatico.

48 C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione della reattività generale (non presenti prima del trauma), come indicato da tre (o più) dei seguenti elementi: 1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associate con il trauma 2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone che evocano ricordi del trauma 3) incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma 4) riduzione marcata dell'interesse o della partecipazione ad attività significative 5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri 6) affettività ridotta (per es., incapacità di provare sentimenti di amore) 7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future (per es. aspet­tarsi di non poter avere una carriera, un matrimonio o dei figli, o una normale durata della vita). D. Sintomi persistenti di aumentato arousal (non presenti prima del trauma), come indicato da almeno due dei seguenti elementi: 1) difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno 2) irritabilità o scoppi di collera 3) difficoltà a concentrarsi 4) ipervigilanza 5) esagerate risposte di allarme. E. La durata del disturbo (sintomi ai Criteri B, C e D) è superiore a 1 mese. F. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Specificare se: Acuto: se la durata dei sintomi è inferiore a 3 mesi Cronico: se la durata dei sintomi è 3 mesi o più. Specificare se: Ad esordio ritardato: se l'esordio dei sintomi avviene almeno 6 mesi dopo l'evento stressante

49 disturbo d'ansia dovuto ad una condizione medica generale A.Nel quadro clinico predominano ansia rilevante, attacchi di panico o ossessioni o compulsioni B. Vi è evidenza dallanamnesi, dallesame fisico o dai dati di laboratorio che il disturbo è la conseguenza fisiologica diretta di una condizione medica generale C. Lalterazione non è meglio giustificata da un altro disturbo mentale D. Il disturbo non si verifica esclusivamente durante il corso di un delirium E. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

50 disturbo d'ansia indotto da sostanze A. Nel quadro clinico predominano ansia rilevante, attacchi di panico o ossessioni o compulsioni B. Sono evidenti dallanamnesi, dallesame fisico o dai dati di laboratorio i seguenti elementi -i sintomi sono comparsi durante, o entro 1 mese,lintossicazione o lastinenza da sostanze - luso di un farmaco è eziologicamente correlato al disturbo C. Lalterazione non è meglio giustificata da un altro disturbo dansia non indotto da sostanze D. Il disturbo non si verifica esclusivamente durante il corso di un delirium E. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

51 sindrome mista ansioso-depressiva Categoria diagnostica nellICD-10 Inclusa nella categoria dei disturbi dansia NAS nel DSM-IV Sono presenti sia sintomi dansia sia sintomi depressivi, me nè gli uni nè gli altri sono di intensità tale da giustificare, da soli, una diagnosi di ansia o di depressione se i sintomi sono di intensità tali da giustificare sia una diagnosi dansia sia una diagnosi depressiva, va posta la doppia diagnosi con precedenza per la depressione e indispensabile che accanto ai sintomi ansiosi psichici siano presenti anche dei sintomi somatici (palpitazioni, tremori..) sia pure in maniera intermittente

52 neurastenia Categoria diagnostica solo nellICD-10 Termine molto utilizzato in passato: oggi molti dei casi diagnosticati entrerebbero nellambito delle categorie diagnostiche dellansia o della depressione Letteralmente: stanchezza nervosa –Sensazione di accresciuto affaticamento (descritto come distraibilità, difficoltà di concentrazione, pensiero globalmente inefficiente) dopo sforzo mentale, spesso associata ad una certa riduzione delle prestazioni lavorative o dellefficienza nel far fronte ai doveri quotidiani –Sensazione di debolezza fisica o di spossatezza estrema, dopo uno sforzo anche minimo, accompagnate da dolori muscolari, incapacità a rilassarsi In entrambe le situazioni: capogiri, cefalea muscolo-tensiva, instabilità, disturbi del sonno, irritabilità, dispesia. Sindrome da Stanchezza Cronica (Chronic fatigue syndrome) Può svilupparsi a seguito di una malattia somatica (influenza, epatite..), ma è mantenuta da fattori psicologici. Importante escludere malattie somatiche


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