La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

U.O. Pediatria Direttore: Prof. P. Paolucci Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. L. Iughetti GESTIONE PRECOCE DEL PAZIENTE PEDIATRICO.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "U.O. Pediatria Direttore: Prof. P. Paolucci Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. L. Iughetti GESTIONE PRECOCE DEL PAZIENTE PEDIATRICO."— Transcript della presentazione:

1 U.O. Pediatria Direttore: Prof. P. Paolucci Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. L. Iughetti GESTIONE PRECOCE DEL PAZIENTE PEDIATRICO CON SEPSI SEVERA E SHOCK SETTICO

2 DIMENSIONI DEL PROBLEMA Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al: The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695–701 MORTALITY RATE 10.3% 7% OF ALL DEATHS AMONG CHILDREN

3 DEFINIZIONI DI SEPSI, SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO CONSENSUS CONFERENCE ACCP/SCCM Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: , 1992 Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference Intensive Care Med 2003; 29:530–538 Brahm Goldstein, MD; Brett Giroir, MD; Adrienne Randolph, MD; and the Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 1

4 PEDIATRIC AGE GROUPS FOR SEVERE SEPSIS DEFINITIONS Newborn 0 days to 1 wk Neonate 1 wk to 1 mo Infant 1 mo to 1 yr Toddler and preschool 2–5 yrs School age child 6–12 yrs Adolescent and young 13 to 18 yrs

5 PATOGENESI INFEZIONE SIRS SEPSI SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO MODS MORTE Modificato da: Saez-Llirens X, McCracken GH Jr; Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics: current concepts of terminology, pathophysiology and management. J Pediatr 123:498, 1993

6 SIRS = SINDROME DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA Sepsi SIRS Infezione/ Trauma Sepsi Grave Shock Settico Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi manifestata da due o più delle seguenti condizioni: Bone RC, Chest 1992

7 SIRS T > 38.5°C or < 36°C (orale, rettale) TACHYCARDIA : HR > 2 SD above normal for age in the absence of external stimulus, chronic drugs, or painful stimuli; for children <1 yr old: BRADYCARDIA HR <10th P for age in the absence of external vagal stimulus, B-blocker drugs, or congenital heart disease TACHIPNEA: RR > 2 SD above normal for age or mechanical ventilation for an acute process not related to underlying neuromuscular disease or the receipt of general anesthesia. LEUCOCITOSI/LEUCOPENIA (not secondary to chemotherapy-induced leukopenia) or > 10% immature neutrophils

8 HR (Beats/Min)RRGB SYSTOLIC BLOOD PRESSURE Age GroupTachycardiaBradycardiaBreaths/Min Leukocytes x 10 3 /mm mm Hg 0 days to 1 wk>180<100>50>34<65 1 wk to 1 mo>180<100>40>19.5 or <5<75 1 mo to 1 yr>180<90>34>17.5 or <6<100 2–5 yrs>140NA>22>15.5 or <6<94 6–12 yrs>130NA>18>13.5 or <4.5< to < 18 yrs>110NA>14>11 or <4.5<117

9 SEPSI RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA AD UNA INFEZIONE DOCUMENTATA (SIRS + INFEZIONE) SEPSI SIRS INFEZIONE/ TRAUMA SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO Accertare se le manifestazioni sono una risposta sistemica diretta allinfezione o se rappresentano un'alterazione acuta rispetto alle condizioni di base in assenza di altre ragioni conosciute responsabili di queste anomalie Bone RC, Chest 1992 INFEZIONE SOSPETTA* O PROVATA DUE O PIÙ CRITERI SIRS

10 SEPSI SEVERA SEPSISIRSINFEZIONE/ TRAUMA SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO SEPSI + Almeno uno tra: Disfunzione CV ARDS Oppure 2 o più disfunzioni dorgano: Respiratoria Renale Neurologica Ematologica Epatica

11 CARDIOVASCULAR DYSFUNCTION Despite administration of isotonic intravenous fluid bolus 40 mL/kg in 1 hr Decrease in BP (hypotension) < 5th percentile for age or systolic BP < 2 SD below normal for age OR Need for vasoactive drug to maintain BP in normal range (dopamine > 5 g/kg/min or dobutamine, epinephrine, or norepinephrine at any dose) OR Two of the following: Unexplained metabolic acidosis: base deficit > 5.0 mEq/L Increased arterial lactate > 2 times upper limit of normal Oliguria: urine output < 0.5 mL/kg/hr Prolonged capillary refill: > 5 secs Core to peripheral temperature gap > 3°C

12 PaO2/FIO2 < 300 in absence of cyanotic heart disease or preexisting lung disease OR PaCO2 > 65 torr or 20 mm Hg over baseline PaCO2 OR Proven need or > 50% FIO2 to maintain saturation 92% OR Need for nonelective invasive or noninvasive mechanical ventilation RESPIRATORY DYSFUNCTION ARDS PaO2/FIO2 < 300 Bilateral infiltrates Acute onset No evdence of left heart failure

13 Glasgow Coma Score 11 OR Acute change in mental status with a decrease in Glasgow Coma Score 3 points from abnormal baseline NEUROLOGIC DYSFUNCTION Platelet count < 80,000/mm3 or a decline of 50% in platelet count from highest value recorded over the past 3 days (for chronic hematology/oncology patients) OR International Normalized Ratio > 2 HEMATOLOGIC DYSFUNCTION

14 s-Creatinine 2 times upper limit of normal for age or 2-fold increase in baseline creatinine RENAL DYSFUNCTION Total bilirubin 4 mg/dL (not applicable for newborn) OR ALT 2 times upper limit of normal for age HEPATIC DYSFUNCTION

15 IL NUMERO DI INSUFFICIENZE DORGANO CONDIZIONA LA PROBABILITA DI MORTE, CON UN AUMENTO DEL 15-20% DEL RISCHIO DI MORTE PER OGNI NUOVA INSUFFICIENZA ( Wheeler e Bernard 1999;Angus 2001)

16 SHOCK SETTICO SEPSI SEVERA + DISFUNZIONE CV SE, NONOSTANTE BOLO DI FLUIDI, E PRESENTE UNO TRA: Decrease in BP (hypotension) < 5th percentile for age or systolic BP < 2 SD below normal for age Need for vasoactive drug to maintain BP in normal range (dopamine > 5 g/kg/min or dobutamine, epinephrine, or norepinephrine at any dose) Unexplained metabolic acidosis: base deficit > 5.0 mEq/L Increased arterial lactate > 2 times upper limit of normal Oliguria: urine output < 0.5 mL/kg/hr Prolonged capillary refill: > 5 secs Core to peripheral temperature gap > 3°C

17 SHOCK REFRATTARIO A FLUIDI E DOPAMINA Shock persistente nonostante 60 ml/Kg di fluidi e dopamina 10 mcg/Kg/min SHOCK CATECOLAMINO-RESISTENTE Shock persistente nonostante catecolamine, adrenalina, noradrenalina SHOCK REFRATTARIO Shock persistente nonostante inotropi, vasopressori, vasodilatatori, corretto stato metabolico (Glu, Ca), e situazione ormonale Bierley et al, ACCM 2009

18 Bierley et al, American College of Criticale care Medicine 2009

19 Definizione Sistema di Classificazione SignificatoPubblicazione A GRADEAlta qualità di evidenza: RCTLG 2008 B GRADE Moderata qualità di evidenza: RCT meno rilevanti o studi osservazionali molto rilevanti LG 2008 C GRADEBassa qualità di evidenza: studi osservazionali LG 2008 D GRADEMolto bassa: serie di casi o opinioni di esperti LG 2008 Grado 1 GRADE Raccomandazione forte (grande importanza clinica: beneficio per il pz, bassi rischi, costo e carico limitato LG 2008 Grado 2 GRADERaccomandazione debole: suggerimento LG 2008 Livello I Criteri ACCM Affermazione giustificata in modo assoluto dallevidenza scientifica Bierley et al, ACCM 2009 Livello IICriteri ACCMAffermazione giustificabile in base allevidenza e fortemente supportata dallopinione di esperti Bierley et al, ACCM 2009 Livello II Criteri ACCM Debole evidenza scientifica ma ampio supporto di dati e opinione di esperti Bierley et al, ACCM 2009 GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation

20 Riconoscere i segni di ipoperfusione e/o alterazione della coscienza (ABCDE). Somminostrare O2 ad alto flusso. Accesso venoso o intraosseo (PALS) RIANIMAZIONE INIZIALE: boli di 20 ml/Kg di SF o colloidi fino a 60 cc/Kg, fino a osservare un miglioramento della perfusione a meno che non si osservi epatomegalia o rantoli. Correggere ipoglicemia e ipocalcemia iIniziare TP ANTIBIOTICA!!! SHOCK REFRATTARIO AI FLUIDI Iniziare inotropi e.v. Trattare lo shock freddo modificando linfusione di dopamina o, se resistente, ladrenalina. Trattare lo shock caldo modificando linfusione di Noradrenalina SHOCK NON RESPONSIVO SHOCK RESISTENTE AGLI INOTROPI Trattare con idrocortisone se a rischio assoluto di insufficienza surrenale SHOCK NON RESPONSIVO 0 min 5 min 15 min 60 min Se 2° accesso venoso iniziare inotropi Dopamina fino a 10 mcg/Kg/min Adrenalina da 0,05 a 0,3 mcg/Kg/min

21 TERAPIA ANTIBIOTICA Entro 1 ora dalla diagnosi di sepsi severa (1D) In bambino precedentemente sano CEFTRIAXONE e.v.: 80 mg/Kg/dose ogni 12 ore per le prime 3 dosi poi ogni 24 ore (massimo 2 g/die) Se sospetta meningite da pneumococco resistente alle cefalosporine CEFTRIAXONE + VANCOMICINA e.v. lenta (2 ore) 10 mg/Kg/dose ogni 6 ore (possibile il dosaggio plasmatico: range terapeutico mg/dl) Dopo le colture !!!!

22 Terapia specifica per determinati patogeni Listeria monocytogenes CEFTRIAXONE + AMPICILLINA E.Coli, Pseudomonas aeruginosaCEFTAZIDIME + AMINOGLICOSIDE In bambino con sospetta infezione da germi anaerobi CEFTRIAXONE + VANCOMICINA + METRONIDAZOLO e.v. in 60 minuti: dose carico 15 mg/Kg/dose poi 7.5 mg/Kg/dose ogni 6 ore (massimo 4 g/die) TERAPIA ANTIBIOTICA

23 FLUIDI – VASOPRESSORI/INOTROPI 20 ml/Kg in 5-10 minuti caricando in base al monitoraggio di FC, diuresi, RC, livello di coscienza (2C) Lepatomegalia indica overload !!!! Stoner et al (RCT) SACCA A PRESSIONE DI 300 mmHg, INFUSIONE A MANO, infusione per gravità Solo i primi 2 raggiungono lobiettivo per P 2° VIA!!!! Pompa infusionale: vel max 999 ml/h => solo per P < 4,16 Kg DOPAMINA è la 1° scelta (2C) Solo dopo il riempimento

24 GOAL Diuresi > 1 ml/Kg/h 2C Normale stato di coscienza Estremità calde Polsi normosfigmici (no differenza tra centrali e periferici) RC < 2 sec Normalizzazione FC

25 PROTEINA C E PROTEINA C ATTIVATA Non usare la Proteina C attivata!!! (1B) In età pediatrica non modifica loutcome e aumenta il R di sanguinamento in età < 60 gg (RESOLVE) Considerare la Proteina C plasmatica nella meningococcemia nel lattante (Binder et al. 2007)

26 IMMUNOGLOBULINE Da considerare nella sepsi severa come terapia adiuvante (2C) Metanalisi (Kreymann et al. 2007) G-CSF nei neonati neutropenici TRASFUSIONI Mantenere Hb > 7 gr/dl Nessuna raccomandazione

27 RICONOSCIMENTO (PALS – ABC - AVPU) FLUIDI - DOPAMINA TP ANTIBIOTICA ENTRO 1 HR


Scaricare ppt "U.O. Pediatria Direttore: Prof. P. Paolucci Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. L. Iughetti GESTIONE PRECOCE DEL PAZIENTE PEDIATRICO."

Presentazioni simili


Annunci Google