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LO STATO SETTICO Prof.ssa MARINELLA ASTUTO. DEFINIZIONI BATTERIEMIA: Presenza di batteri nel sangue. SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA (S.I.R.S.)

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Presentazione sul tema: "LO STATO SETTICO Prof.ssa MARINELLA ASTUTO. DEFINIZIONI BATTERIEMIA: Presenza di batteri nel sangue. SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA (S.I.R.S.)"— Transcript della presentazione:

1 LO STATO SETTICO Prof.ssa MARINELLA ASTUTO

2 DEFINIZIONI BATTERIEMIA: Presenza di batteri nel sangue. SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIA SISTEMICA (S.I.R.S.) : E caratterizzata dalla presenza di due o più delle seguenti condizioni che si presentano in seguito alla risposta infiammatoria dellorganismo ad una varietà di severi insulti patogeni: - Temperatura corporea > 38°C o < 36°C - Frequenza cardiaca > 90 batt/min - Frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg - Leucocitemia > /mmc o < 4.000/mmc > 10 % di forme immature

3 SEPSI : E caratterizzata dalla S.I.R.S. più la presenza di una infezione documentata (esame colturale positivo) SEPSI SEVERA : Sepsi associata con una disfunzione dorgano, ipoperfusione o ipotensione. Le alterazioni perfusionali possono includere anche acidosi lattica, oliguria o alterazioni acute dello stato mentale. SHOCK SETTICO : Condizione caratterizzata da ipotensione refrattaria ed ipoperfusione tissutale in un paziente settico.

4 SEPSISIRS SEPSI GRAVE Febbre/Ipotermia >38° ; <36° Tachicardia ( >90 ) Tachipnea ( >20 ) o PaCO2 <32 Leucocitosi ( >12000 ) Leucopenia ( <4000 ) Infezione + SIRS SHOCK Settico. Sepsi+Segni di ipoperfusione/ disfunzione acidosi ( pH < 7,3 ) ( HC0 3 - <20 mEq/L ) ( BE <-5 ) ( lattato > 2 mEq/L ) ipossiemia ( PaO 2 <75 ) (PaO 2 /FiO 2 =<280) ipotensione oliguria (<0,7L/24h) alterazioni dello stato mentale ( GCS <13) IPOTENSIONE < 90 mmHg ovvero calo >40 mmHg / pressione abituale x almeno 1 ora in presenza di: terapia infusionale adeguata e/o resistente a inotropi e/o vasopressori MODS Insuff.epatica Insuff.renale Danno cerebra- le grave CID

5 EPIDEMIOLOGIA MORTALITA Sepsi : 10 – 40 % Shock settico : 40 – 70 % Laumento di incidenza della patologia settica è da attribuirsi a vari fattori quali: aumento aspettativa di vita media della popolazione - aumento aspettativa di vita media della popolazione relativa frequenza di sepsi associata ad AIDS - relativa frequenza di sepsi associata ad AIDS uso indiscriminato di antibiotici - uso indiscriminato di antibiotici terapie cortisoniche prolungate - terapie cortisoniche prolungate migliorate possibilità nelluso della ventilazione artificiale - migliorate possibilità nelluso della ventilazione artificiale terapie antiblastiche e radioterapia - terapie antiblastiche e radioterapia indagini strumentali invasive - indagini strumentali invasive

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7 Pathogens involved in sepsis An overview Only 60% of severe sepsis/septic shock cases are associated with confirmed infection Disease progression is similar regardless of causative organism Gram negative Gram positive Fungal infection Mixed bacterial Other mixed Unconfirmed 20% 19% 10% 45% 3%

8 "Except on few occasions, the patient appears to die from the body's response to infection rather than from it. Sir William Osler – 1904 Sir William Osler – 1904 The Evolution of Modern Medicine The Evolution of Modern Medicine

9 Linfiammazione è il processo dominante della successione degli eventi della sepsi che portanoLinfiammazione è il processo dominante della successione degli eventi della sepsi che portano allinsufficienza degli organi Lynn, 1995; Carvalho 1994.

10 Gli studi riguardanti landamento temporale e lentità delle anomalie della coagulazione e della fibrinolisi nella sepsi, il loro rapporto con il danno endoteliale e i fattori che possono avviare questi cambiamenti, hanno messo in luce il ruolo decisivo dello squilibrio dei meccanismi emostatici Iba, 1998; McGilvray, 1998; Levi, 1999.

11 Poche immagini portano uno sguardo vitreo negli occhi degli studenti così come le figure riguardanti la cascata della coagulazione e i meccanismi della sepsi! Così mi scuso a priori e suggerisco la visione del resto della relazione solo a chi ha già preso il caffè della mattina, onde evitare…….

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13 BACTEREMIA SEPSIS SIRS INFECTION PANCREATITIS TRAUMA BURNS OTHER FUNGEMIA PARASITEMIA VIREMIA OTHER The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101: Relazione tra SIRS, Sepsi e Infezione

14 La Disfunzione Acuta degli Organi come Marker di Sepsi Severa Tachicardia Ipotensione CVP PAOP Ittero Enzimi Albumina PT Alterazione Conscienza Confusione Psicosi Tachipnea PaO 2 < 70 mm Hg SaO 2 < 90% PaO 2 /FiO Oliguria Anuria Creatinina Piastrine PT/APTT Proteina C D-dimero

15 Nuove acquisizioni sulla fisiopatologia della sepsi Disfunzione organi Sepsi Coagulazione Fibrinolisi Coagulazione Fibrinolisi Infiammazione Infiammazione Danno Endoteliale Morte

16 INFEZIONE Mediatori Pro-infiammatori (IL-1 ; IL-6 ; TNF-alfa) Mediatori Anti-infiammatori (IL-10 ; Antag.rec. IL-1) INFIAMMAZION E DANNO ENDOTELIAL E TF PAI- 1 COAGULAZIONE FIBRINOLISI t-PATAFI Trombina COAGULAZIONE TF : Tissue Factor t-PA : Tissue-type Plasminogen Activator PAI-1 :Plasminogen Activator Inhibitor 1 TAFI : Thrombin Activatable Fibrinolysis Ihnibitor stimolazione inibizione

17 Danno endoteliale Aumento permeabilità vasale Ipotensione Attivazione coagulazione (CID) Ipoperfusione tissutale Insufficienza multiorgano EXITUS

18 Batteri lisi, fagocitosi, Liberazione di citochine proinfiammatorie Interazione con il sistema immunitario Attivazione del sistema immunitario Antitrombina IIIProteina C attivata / esotossine endotossine opsonizzazione Differenziazione cellulare neutralizzazione Immunoglobuline endogene Linfociti B - Plasmacellule Infiammazione, coagulazione Antibiotici Immunoglobuline (infusione e.v) Interazione con le cellule epiteliali ed endoteliali Modulazione

19 AZIONE ANTIMICROBICA DEGLI ANTICORPI - favoriscono la fagocitosi e la successiva uccisione degli agenti infettanti fungendo da opsonine, legandosi cioè ai germi e rendendoli maggiormente visibili, tramite il frammento Fc; la fagocitosi è favorita inoltre dalla capacità che hanno le Ig di immobilizzare i batteri altrimenti mobili e formare agglutinati di grandi dimensioni più facilmente fagocitabili. - - neutralizzano le tossine rilasciate dai microrganismi impedendone l'attacco alle cellule sensibili ed i conseguenti effetti nocivi. - attraverso l'attivazione del complemento possono causare la lisi immune sia di microrganismi che di cellule infette che esprimono ad esempio antigeni nuovi virus-indotti. - gli anticorpi possono favorire infine la citolisi di cellule che presentano sulla loro superficie antigeni estranei anche da parte delle cellule k (da non confondere con le cellule NK) le quali agiscono quando la cellula bersaglio è ricoperta da IgG.

20 Batteri antibiotici anticorpi antibiotici anticorpi Modulazione delle citochine Antibiotici : neutralizzazione delle tossine : NO Anticorpi : neutralizzazione delle tossine : SI Tossine

21 La PCR è una proteina di fase acuta prodotta dagli epatociti in seguito alla stimolazione ad opera della IL-6. Un aumento dei suoi livelli ematici può ritrovarsi non solo in corso di malattie infettive acute o croniche, ma anche dopo traumi, interventi chirurgici ed alcune volte in pazienti con patologie maligne. 24 e le 48 La risposta della PCR all'insulto patogeno avviene tra le 24 e le 48 ore. Tuttavia l'aumento o la diminuzione dei suoi livelli plasmatici non sempre sono strettamente correlati con lo sviluppo o con la scomparsa del focolaio infettivo. La PCR normalmente ha unemivita di 24 ore, ma i pazienti nel post-operatorio possono mantenere elevati livelli fino ad 8 giorni. PCR

22 3 - 4 ore 24 ore La PCT viene rilasciata in circolo ore dopo una singola iniezione di endotossina ed aumenta costantemente fino alle 24 ore. PCT PCT è un peptide fatto da 116 amminoacidi che contiene la calcitonina e la katacalcina, e la cui sintesi è indotta da esotossine o endotossine batteriche così come dal TNF-α. Valori normali : < 0,1 ng/ml Infezione : da 0,5 ng/ml fino 100 ng/ml Questo tipo di risposta ad una stimolazione batterica ne fa sicuramente un precoce e sensibile marker di sepsi batterica. La misurazione dei livelli di PCT è semplice e può essere effettuata routinariamente in tutti i laboratori analisi.

23 Le variazioni della PCT nel corso della sepsi e dello shock settico riflettono laumento e il decremento della risposta immunitaria dellorganismo ed hanno un comportamento straordinariamente parallelo con la situazione clinica dei pazienti, fornendo inoltre una conferma precoce del buon risultato terapeutico o del miglioramento della malattia. PCT Le concentrazioni di PCT che non si abbassano rapidamente o che restano a livelli patologici (per esempio al di sopra di 1 o 2 ng/ml) spesso evidenziano la criticità della situazione clinica così come laumento continuativo delle stesse è stato osservato in quasi tutti i casi conclusisi con esito fatale della malattia.

24 Monoclonali anti -TNF e anticitochine proinfiammatorie Rimozione focolaio settico Antibiotici Terapia infusionale Inotropi e vasopressori AT III Immunoglobuline Proteina C attivataTERAPIA Monoclonali anti -endotossine


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