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SEMINARIO La conduzione della sorveglianza sanitaria GLI OBBLIGHI CERTIFICATIVI MEDICO-LEGALI NELLE MALATTIE PROFESSIONALI Dipartimento della Prevenzione.

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1 SEMINARIO La conduzione della sorveglianza sanitaria GLI OBBLIGHI CERTIFICATIVI MEDICO-LEGALI NELLE MALATTIE PROFESSIONALI Dipartimento della Prevenzione A.USL 2 Lucca U.O. ISLL 25 giugno 2013 Dr. Roberto Taddeucci

2 Industria primaria cave specie di marmo selvicoltura e agricoltura Industria manifatturiera industria cartaria(ca 240u.l./>6mila addetti), metalmeccanica in parte indotta dal cartario(ca mille ul e >6mila addetti), chimica, trasformazione del tabacco, calzaturiero, edile, metallurgia ( 2° fusione del rame e sue leghe) cantieristica navale Terziario oltre ai settori tradizionali, cooperative di facchinaggio specie nelle cartiere

3 MALATTIE PROFESSIONALI denunciate in Toscana 2009 – OTTOBRE Ottobre 2011 AREZZO MASSA CARRARA FIRENZE PRATO GROSSETO LIVORNO LUCCA PISA PISTOIA SIENA I.N.A.I.L. - Lucca

4 TIPOLOGIE PREVALENTI DI MALATTIE PROFESSIONALI PERIODO 2008/2010 Lucca Asl 12 Lucca Asl 2 Lucca Totale Malattie del sistema osteoarticolare Malattie del sistema circolatorio Sordità Totale I.N.A.I.L. - Lucca

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6 Tendinopatia della cuffia dei rotatori (vecchia periartrite scapolo omerale) Epicondilite ed epitrocleite del gomito Tendiniti dei muscoli flessori ed estensori della mano Sindrome del tunnel carpale F. di Raynaud Intrappolamento del nervo ulnare, ecc.

7 TUMORI PROFESSIONALI - ANNI dati da MALPROF (referti pervenuti ai P.I.S.L.L.) ASLTOTALE MALATTIE TOTALE TUMORI RAPPORTO TUMORI/MALATT IE ASL 2 LUCCA % ASL 12 VERSILIA %

8 ASL 2 LUCCA – TUMORI - anni dati da MALPROF SEDE TUMORE TOTAL E % TUMORI DELLA LINGUA - OROFARINGE - RINOFARINGE 67% MESOTELIOMA (PLEURICO E PERITONEALE) 3341% TUMORI DEL NASO 911% TUMORI DELLA LARINGE 45% TUMORI DEL POLMONE 810% TUMORI DELLA MAMMELLA nella donna 11% TUMORI DELLA VESCICA 1012% TUMORI DEL RENE 11% TUMORI DEL SISTEMA EMOLINFOPOIETICO 911% TOTALE 81100%

9 ASL 12 VERSILIA - TUMORI - anni dati da MALPROF SEDE TUMORE TOTALE% TUMORI DELL' OROFARINGE 12% MESOTELIOMA (PLEURICO E PERITONEALE) 2745% TUMORI DEL NASO 23% TUMORI DELLA LARINGE 23% TUMORI DEL POLMONE 1728% TUMORI DELLA PELLE 12% TUMORI DELLA VESCICA 1017% TOTALE 60100%

10 MALATTIA PROFESSIONALE Si considera malattia professionale, la malattia causata da una graduale, lenta e progressiva azione lesiva sull'organismo del lavoratore, contratta nell'esercizio e a causa della lavorazione alla quale è adibito il lavoratore. Elenco Malattie Professionali in allegato al DPR 1124/65 Aggiornamenti degli elenchi di MP.

11 Malattie professionali Art. 10 D.Lgs 38/2000 Fermo restando che sono considerate malattie professionali anche quelle non comprese nelle tabelle di cui al comma 3 delle quali il lavoratore dimostri l'origine professionale.. Malattia correlata al lavoro Patologie che riconoscono una concomitanza e/o interazione tra fattori ezio-patogenetici occupazionali ed extra-professionali, in cui il ruolo lavorativo è comunque importante (OMS 1985).

12 . SENTENZE CORTE COSTITUZIONALE N.179 E N.206/ 1988 Il SISTEMA MISTO Malattia professionale TABELLATA: Se la malattia e la lavorazione sono previste in tabella, scatta la PRESUNZIONE LEGALE DI ORIGINE professionale. Malattia professionale NON TABELLATA: Se la malattia non è presente in tabella, la professionalità può essere riconosciuta, ma lonere della prova é A CARICO DEL LAVORATORE

13 Malattie professionali Tabella Malattie Professionali in allegato al DPR 1124/65 Aggiornamenti Tabella Malattie Professionali – DPR 13 aprile 1994, n voci tabella industria 27 voci tabella agricoltura – Nuove Tabelle delle Malattie Professionali dellindustria e dellagricoltura DM 9 aprile 2008 (G.U. n. 169 del 21 luglio 2008) 85 voci tabella industria 24 voci tabella agricoltura.

14 . MALATTIA TABELLATA LA TABELLA COSTITUITA DA TRE COLONNE: 1.LE MALATTIE 2.LE LAVORAZIONI CHE PROVVOCANO CIASCUNA MALATTIA 3.IL PERIODO MASSIMO DI INDENNIZABILITĂ IL PERIODO DI TEMPO DALLA CESSAZIONE DELLA ESPOSIZIONE AL RISCHIO ENTRO IL QUALE DEVE MANIFESTARSI LA MALATTIA,PER ESSERE CONSIDERATA PROFESSIONALE E CIOE ASSICURATIVAMENTE TUTELATA

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18 Obblighi di legge ai quali ogni medico deve adempiere qualora formuli diagnosi,certa o sospetta,di malattia professionale Obblighi del medico : Certificato medico di malattia professionale Denuncia-segnalazione di malattia professionale Referto di malattia professionale.

19 Confusione tra: denuncia ai sensi dell art. 139 T.U. certificato ai sensi dell art. 53 T.U. referto art. 365 C.P. CRITICITA

20 CERTIFICATO MEDICO DI MALATTIA PROFESSIONALE FINALITA ASSICURATIVO - PREVIDENZIALI ATTO NECESSARIO CHE CONSENTE ALLINAIL DI AVVIARE LISTRUTTORIA PER LEROGAZIONE DELLE PRESTAZIONI NEI CONFRONTI DELLASSICURATO E PREVISTO DALLART.53 DEL DPR 1124/65 (T.U.) E DEVE ESSERE RILASCIATO UTILIZZANDO PREFERIBILMENTE LA MODULISTICA INAIL E DEVONO ESSERE RIPORATI I SEGUENTI DATI: GENERALITA DEL LAVORATORE DATORE DI LAVORO ATTUALE LAVORAZIONE O SOSTANZA CHE AVREBBERO DETERMINATO LA MALATTIA DATORI DI LAVORO ESERCENTI TALI LAVORAZIONI SE DIVERSI DALLATTUALE PERIODI NEI QUALI LAMMALATO E STATO ADDETTO A QUESTE LAVORAZIONI CON SPECIFICATE LE MANSIONI SINTOMATOLOGIA ACCUSATA-ESAME OBIETTIVO-DIAGNOSI- PROGNOSI DATA DI INIZIO DELLA COMPLETA ASTENSIONE DAL LAVORO DATA DI COMPILAZIONE DEL CERTIFICATO.

21 Certificazione medica di malattia professionale MOD.5 SS ( LINAIL fornisce un modello di certificato per le malattie professionali. Il modello con le relative istruzioni per la compilazione è scaricabile da Internet allindirizzo:www.inail.it- assicurazione- modulistica - certificazione medica). PRIMA PAGINA PREDISPOSTA IN TRE COPIE (A PER INAIL, B PER LASSICURATO, C PER IL DATORE DI LAVORO) SECONDA PAGINA PREDISPOSTA IN DUE COPIE E NON E DESTINATA AL DATORE DI LAVORO IL MEDICO DEVE SPECIFICARE: PRIMO CERTIFICATO ( APERTURA PRATICA E INIZIO INABILITA TEMPORANEA/PROGNOSI) CERTIFICATO CONTINUATIVO (PROSEGUIMENTO TEMPORANEA/PROGNOSI) CERTIFICATO DEFINITIVO (CHIUSURA DELLA TEMPORANEA) CERTIFICATO DI RIAMMISSIONE IN TEMPORANEA (RICADUTA) DA CONSEGNARE AL LAVORATORE, CHE ENTRO 15 GIORNI,DEVE RECAPITARLO AL PROPRIO DATORE DI LAVORO, CHE A SUA VOLTA ENTRO 5 GIORNI DAL RICEVIMENTO DEVE INVIARLO ALLINAIL, UNITAMENTE ALLA DENUNCIA DI MALATTIA PROFESSIONALE DI SUA COMPETENZA.

22 D.P.R. 30 giugno 1965, n ( T. U. ): Art. 52: … La denuncia della malattia professionale deve essere fatta dallassicurato al datore di lavoro entro il termine di gg 15 dalla manifestazione di essa sotto pena di decadenza dal diritto all indennizzo per il tempo antecedente alla denuncia. Art. 53: … La denuncia delle malattie professionali deve essere trasmessa dal datore di lavoro allINAIL, corredata da certificato medico, entro i 5 gg. successivi…

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24 U.O..

25 U.O Me.

26 LA DENUNCIA-SEGNALAZIONE DI MALATTIA PROFESSIONALE HA VALORE CONOSCITIVO-EPIDEMIOLOGICO,CON PRECISE FINALITA PREVENTIVE ESSENDO DESTINATA ALLIMPLEMENTAZIONE DEL REGISTRO NAZIONALE DELLE MALATTIE CAUSATE DAL LAVORO ED AD ESSO CORRELATE PREVISTA DALLART.139 DEL DPR 1124/65,COSI COME MODIFICATO DALLE DISPOSIZIONI CONTENUTE NEL DECRETO DI RIFORMA DELLINAIL ( D.LGS 38/2000,ART.10) ELENCO DELLE MALATTIE DA DENUNCIARE (D.M 11 DICEMBRE 2009) E COSTITUITO DA TRE LISTE ( LISTA I,LISTA II,LISTA III) LISTA I CONTIENE LE MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA RISULTA ESSERE DI ELEVATA PROBABILITA LISTA II CONTIENE LE MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E DI LIMITATA PROBABILITA LISTA III CONTIENE LE MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E POSSIBILE.

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29 Ministero del Lavoro,della Salute e delle Politiche Sociali-Decreto 11 Dicembre 2009-Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia Lista I Malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità Gruppo 1 - Malattie da agenti chimici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 2 -Malattie da agenti fisici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 3 - Malattie da agenti biologici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 4- Malattie dellapparto respiratorio non comprese in altre voci esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 5- Malattie della pelle esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 6- Tumori professionali Lista II Malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità Gruppo 1 - Malattie da agenti chimici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 2 -Malattie da agenti fisici Gruppo 6- Tumori professionali Gruppo 7- Malattie psichiche e psicosomatiche da disfunzioni nellorganizzazione del lavoro Lista III Malattie la cui origine lavorativa è possibile Gruppo 1 - Malattie da agenti chimici esclusi i tumori in quanto riportati nel gruppo 6 Gruppo 2 -Malattie da agenti fisici Gruppo 6- Tumori professionali.

30 LISTA I - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E DI ELEVATA PROBABILITA

31 LISTA II - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E DI LIMITATA PROBABILITA

32 LISTA III - MALATTIE LA CUI ORIGINE LAVORATIVA E POSSIBILE

33 LA DENUNCIA-SEGNALAZIONE DI MALATTIA PROFESSIONALE LELENCO SUDDIVISO IN TRE SETTORI: NEL PRIMO VIENE INDICATA LA SOSTANZA OGGETTO DI LAVORAZIONE O LA FONTE DI RISCHIO;NEL SECONDO LA PATOLOGIA CHE PUO DERIVARE E NEGLI ALTRI SETTORI I CODICI IDENTIFICATIVI DELLA MP PER LE MALATTIE DELLA LISTA I E II NELLA DENUNCIA SEGNALAZIONE DEVE ESSERE RIPORTATO IL CODICE IDENTIFICATIVO DELLA MALATTIA ( CODICE REPERIBILE NELLE LISTE STESSE) DEVE ESSERE TRASMESSA ALLA DIREZIONE PROVINCIALE DEL LAVORO,ALLUNITA FUNZIONALE DI PREVENZIONE IGIENE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO (UF PISLL) DELLAUSL E ALLINAIL.

34 La segnalazione non dovrà però essere indiscriminata. E necessario che i medici utilizzino le liste dellelenco in termini solo orientativi (da qui le espressioni di probabilità) per valutare nel caso concreto lipotesi causale del nesso. Bisogna evitare un approccio del tipo presunzione legale del rischioche porterebbe al sillogismo errato: presenza del rischio - presenza della malattia - denuncia ex 139. Il medico (soprattutto quello competente) dovrà tenere conto di due aspetti dellelenco: il primo relativo alla nosologia il secondo allesposizione.

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37 La finalità epidemiologiche e preventive dellelenco e non assicurative hanno consentito di sostituire il termine di certezza con quello di probabilità. Elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dellart. 139 del T. U.: LISTE (I, II, III): a seconda della probabilità dellorigine professionale; GRUPPI (1 – 7): a seconda dell agente causale La distinzione nelle tre liste non ha alcun rapporto con lobbligatorietà della denuncia della malattia, che resta sempre.

38 LE SANZIONI PER IL MEDICO OMESSO INVIO DA PARTE DEL MEDICO GENERICO O CURANTE DELLA DENUNCIA DI MALATTIA PROFESSIONALE ARRESTO FINO A 3 MESI O AMMENDA DA 258 A EURO OMESSO INVIO DA PARTE DEL MEDICO COMPETENTE DELLA DENUNCIA DI MALATTIA PROFESSIONALE ARRESTO DA 2 A 4 MESI O AMMENDA DA 516 A EURO.

39 . IL REFERTO DI MALATTIA PROFESSIONALE SCOPO DI SEGNALARE UN EPISODIO SU CUI LAUTORITA GIUDIZIARIA DEVE INDAGARE PER RICERCARE EVENTUALI RESPONSABILITA PENALI LART.365 DEL CODICE PENALE CHIUNQUE AVENDO NELLESERCIZIO DI UNA PROFESSIONE SANITARIA PRESTATO LA PROPRIA ASSISTENZA OD OPERA IN CASI CHE POSSONO PRESENTARE I CARATTERI DI UN DELITTO PER IL QUALE SI DEBBA PROCEDERE DUFFICIO OMETTE O RITARDA DI RIFERIRE ALLAUTORITA INDICATA NELLART.361 E PUNITO CON LA MULTA FINO A EURO 516,00. QUESTA DISPOSIZIONE NON SI APPLICA QUANDO IL REFERTO ESPORREBBE LA PERSONA ASSISTITA A PROCEDIEMENTO PENALE (ESEMPIO : NEL CASO DI IPOACUSIA DEL TITOLARE ARTIGIANO) ART.590 DEL CODICE PENALE,TUTTI I FATTI CHE ABBIANO DETERMINATO UNA MALATTIA PROFESSIONALE CON LESIONE GRAVE O GRAVISSIMA,POSSONO PRESENTARE IL CARATTERE DI UN DELITTO PERSEGUIBILE DUFFICIO

40 Corte di Cassazione, sentenza n. 4456/97 Relativamente all obbligo del referto di cui all art. 365 c.p. la possibilità (QUINDI NON LA PROBABILITA, NE TANTO MENO LA CERTEZZA )che il delitto sia perseguibile d ufficio è riferita alla possibile condotta colposa del datore di lavoroe non alla possibilità che la malattia sia professionale. Corte di Cassazione, sentenza n. 4456/97 Relativamente all obbligo del referto di cui all art. 365 c.p. la possibilità (QUINDI NON LA PROBABILITA, NE TANTO MENO LA CERTEZZA )che il delitto sia perseguibile d ufficio è riferita alla possibile condotta colposa del datore di lavoroe non alla possibilità che la malattia sia professionale. Corte di Cassazione, sentenza n. 4456/97 Relativamente allobbligo del referto di cui allart. 365 c.p. lapossibilità (QUINDI NON LA PROBABILITA, NÉ TANTO MENO LA CERTEZZA) che il delitto sia perseguibile dufficio è riferita alla possibile condotta colposa del datore di lavoro e non alla possibilità che la malattia sia professionale.

41 . IL REFERTO DI MALATTIA PROFESSIONALE ART.582 E 583 DEL CODICE PENALE LA LESIONE PERSONALE VIENE CONSIDERATA GRAVE -SE DAL FATTO DERIVA UNA MALATTIA CHE METTA IN PERICOLO LA VITA DELLA PERSONA OFFESA,OVVERO UNA MALATTIA O UNINCAPACITA DI ATTENDERE ALLE ORDINARIE OCCUPAZIONI PER UN TEMPO SUPERIORE AI 40 GIORNI - SE IL FATTO PRODUCE LINDEBOLIMENTO PERMANENTE DI UN SENSO O DI UN ORGANO GRAVISSIMA SE DAL FATTO DERIVA: A) UNA MALATTIA CERTAMENTE O PROBABILMENTE INSANABILE B) LA PERDITA DI UN SENSO C) LA PERDITA DI UN ARTO O UNA MUTILAZIONE CHE RENDA LARTO INSERVIBILE,OVVERO LA PERDITA DELLUSO DI UN ORGANO O DELLA CAPACITA DI PROCREARE,OVVERO UNA PERMANENTE E GRAVE DIFFICOLTA DELLA FAVELLA D) LA DEFORMAZIONE,OVVERO LO SFREGIO PERMANENTE DEL VISO.

42 . REFERTO DEVE PERVENIRE ENTRO 48 ORE O,SE SUSSISTE PERICOLO NEL RITARDO,IMMEDIATAMENTE,ALPUBBLICO MINISTERO O A QUALSIASI ALTRO UFFICIALE DI POLIZIA GIUDIZIARIA DEL LUOGO IN CUI IL MEDICO HA PRESTATO LA PROPRIA OPERA O ASSISTENZA MOLTE PROCURE,CON SPECIFICHE DIRETTIVE,HANNO INDIVIDIUATO NELLUNITA FUNZIONALE DI PREVENZIONE IGIENE E SICUREZZA NEI LUOGHI DI LAVORO (UF PISLL) DELLAUSL I DESTINATARI DEI REFERTI DI MALATTIA PROFESSIONALE. LE U.F. PISLL DELLE AUSL SVOLGONO, INFATTI,FUNZIONI DI POLIZIA GIUDIZIARIA,PER CUI SI PUO RITENERE CHE,INDIRIZZANDO IL REFERTO A DETTI SERVIZI, IL MEDICO OTTEMPERA LOBBLIGO DI RIFERIRE ALLAUTORITA GIUDIZIARIA.

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45 Finalità prevenire e contrastare la criminalità. Contenuti Dati anagrafici della persona; Notizie che servono a stabilire le circostanze del fatto, i mezzi con cui è stato commesso; Giudizio diagnostico e prognostico dettagliato delle lesioni e analisi approfondita sulla natura e sulle conseguenze delle stesse.

46 MODULO UNICO DENUNCIA - SEGNALAZIONE E REFERTO PER ASSOLVERE AGLI OBBLIGHI DI RIFERIRE AGLI ENTI PREPOSTI LE NOTIZIE SUI CASI DI MP O MALATTIE CORRELATE AL LAVORO SI PROPONE DI UTILIZZARE IL MODULO ALLEGATO CHE PUO ESSERE UTILIZZATO SIA COME DENUNCIA SEGNALAZIONE (EX ART 139 DEL DPR 1124/65 E ART.10 D.LGS 38/2000) CHE COME REFERTO ALLAUTORITA GIUDIZIARIA ( EX ART. 365 C.P).

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49 Nesso causale in M.P. non tabellate evoluzione concettuale Concausa extra lavorative Concause lavorative MALATTIE NON TABELLATE (origine plurifattoriale)

50 Nesso causale in M.P. non tabellate evoluzione concettuale Circolare 35/1992: il rischio professionale deve essere di natura, durata e intensità di grado superiore o quanto meno uguale a quella dei fattori extraprofessionali. NESSUNA PONDERAZIONE DELLE CONCAUSE: il lavoro doveva essere efficiente di per sé Circolare 70/2001: la malattia professionale si caratterizza per una causa lavorativa adeguata a produrre l evento anche attraverso fattori concausali extraprofessionali che possono potenziare il rischio lavorativo e aumentarne l efficacia lesiva (PONDERAZIONE DELLE CONCAUSE)

51 Nesso causale in M.P. non tabellate evoluzione concettuale Corte di cassazione sent. N 535/98: … in tema di malattie professionali ove l infermità derivi da fattori concorrenti di natura sia professionale che extra professionale trova applicazione il concorso di cause preesistenti simultanee o sopravvenute stabilito in materia penale dall articolo 41 del codice penale pertanto a ciascuno di questi fattori deve riconoscersi efficienza causativa dell evento a meno che uno di essi non assuma carattere di causa efficiente esclusiva.. Corte di cassazione sent. N 535/98: … in tema di malattie professionali ove l infermità derivi da fattori concorrenti di natura sia professionale che extra professionale trova applicazione il concorso di cause preesistenti simultanee o sopravvenute stabilito in materia penale dall articolo 41 del codice penale pertanto a ciascuno di questi fattori deve riconoscersi efficienza causativa dell evento a meno che uno di essi non assuma carattere di causa efficiente esclusiva.. Lettera D.G. del 13/02/06: in particolare in forza del principio di equivalenza causa di un evento è ogni antecedente che abbia contribuito alla produzione dell evento stesso anche se di minor spessore quantitativo o qualitativo rispetto agli altri.

52 Nesso causale in M.P. plurifattoriali FATTORI LAVORATIVI FATTORI EXTRALAVORATIVI NESSO Efficaci // SI Efficaci // SI Inefficaci ma concorrenti Inefficaci ma concorrenti SI Inefficaci efficaci NO

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54 U.O Medicina Preventiva del Lavoro Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana

55 In conclusione vorremmo sottolineare, riguardo agli obblighi del medico, anche quello deontologico di fornire al lavoratore una chiara informazione rispetto agli atti compiuti(certificazione, denuncia, referto) per il fatto che essi innescano dei meccanismi a ricaduta individuale, per cui il lavoratore deve essere reso edotto dei suoi diritti in termini assicurativi e dei risvolti medico legali che quegli atti comportano.

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