La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Anemie emolitiche anemie da difetto di membrana anemie da difetto enzimatico.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Anemie emolitiche anemie da difetto di membrana anemie da difetto enzimatico."— Transcript della presentazione:

1 anemie emolitiche anemie da difetto di membrana anemie da difetto enzimatico

2 A. Men 1. Age years: <12.5 g/dl (CDC) 2. Age years: <13.3 g/dl (CDC) 3. Age >17 years: <13 g/dl (WHO) or <13.5 g/dl (CDC) B. Women (Non-pregnant, non-lactating) 1. Age years: <11.8 g/dl 2. Age years: <12.0 g/dl 3. Age >17 years: <12 g/dl (WHO and CDC) C. Women in Pregnancy (CDC Guidelines <5th percentile) 1. First Trimester: <11.0 g/dl 2. Second Trimester: <10.5 g/dl 3. Third Trimester: <11.0 g/dl D. Children (CDC Guidelines <5th percentile) 1. Age 1-2 years: <11.0 g/dl 2. Age 2-5 years: <11.1 g/dl 3. Age 5-8 years: <11.5 g/dl 4. Age 8-11 years: <11.9 g/dl ANEMIA CUT- OFFS

3 anemia sanguinamento (acuto/cronico) iporigenerativa aumentata distruzione (emolitica) progenitori eritroidi (anemia aplastica, CDA, PRCA) sintesi Hb (carenza Fe, talassemia) sintesi di DNA (carenza B12, ac folico) anemia da disordine cronico infiltrazione midollare (mieloftisi) anemia sideroblastica difetto intrinseco difetto estrinseco AEA agenti fisici o chimici infezioni farmaci ipersplenismo difetti di membrana difetti enzimatici porfirie emoglobinopatie PNH

4 aumentata distruzione (emolitica) difetto intrinseco difetto estrinseco difetti di membrana difetti enzimatici porfirie emoglobinopatie PNH AEA agenti fisici o chimici infezioni farmaci ipersplenismo

5 anemia da aumentata distruzione di RBC reticolociti alti/normali

6 aumentata distruzione di RBC nel sangue periferico assenza di eritropoiesi inefficace a livello midollare iperplasia eritroide a livello midollare Anemia emolitica: emolisinormale

7 Midollo normocellulare (rapporto L:E alto) Iperplasia eritroide (rapporto L:E basso)

8 Iperplasia eritroide in anemia emolitica

9 emolisi intravascolare ed extravascolare

10 Anemia emolitica: aumentata distruzione a livello periferico dei RBC per: emolisi intravascolare emolisi extravascolare INTRAVASCOLAREEXTRAVASCOLARE striscio perifericoschistocitisferociti aptoglobinaassente/bassanormale/lieve riduzione emoglobina urine++assente emosiderina urine++assente Coombs direttonegativopositivo LDHaumentataaumentata bilirubina indirettaaumentataaumentata

11 Sintomi clinici e di laboratorio Clinici –secondari allanemia –Secondari allo stato emolitico (ittero) –splenomegalia Laboratorio –Ridotta sopravvivenza eritrocitaria (Cr 51 ) –Tests di Coombs diretti positivo per Ig e per C3 (forme gravi) – reticolociti, bilirubina indiretta, LDH – aptoglobina – escrezione bilinogeni urinari e fecali –Sferociti, poichilociti, lieve macrocitosi, policromasia –Talora eritroblasti in circolo –Iperplasia eritroide nel midollo osseo

12 ittero cutaneo ittero sclerale

13 emolisi extravascolare - splenomegalia

14 target cellssferocitosi schistociticellule falciformi

15 emoglobinuria (emolisi intravascolare) microscopica macroscopica

16 Emosiderinuria: colorazione di sedimento urinario con Blu di Prussia

17 Emosiderinuria: colorazione di sedimento urinario con Blu di Prussia

18 aumentata distruzione (emolitica) difetto intrinseco difetto estrinseco AEA agenti fisici o chimici infezioni farmaci ipersplenismo difetti di membrana difetti enzimatici porfirie emoglobinopatie PNH

19 normale membrana dei RBC: ankyrin actin

20 anemia emolitica da difetto intrinseco di membrana

21 milza

22 SPHEROCYTOSIS, HEREDITARY; HS INHERITANCE : Autosomal dominant (1:5000) ABDOMEN : [Liver] Jaundice [Biliary tract] Gallstones [Spleen] Splenomegaly HEMATOLOGY : Spherocytosis Hemolytic anemia Reticulocytosis

23 SPHEROCYTOSIS, HEREDITARY; HS LABORATORY ABNORMALITIES : Increased reticulocyte count Hyperbilirubinemia Increased osmotic fragility Negative direct antiglobulin (Coombs) test Elevated MCHC MOLECULAR BASIS : Caused by mutations in the ankyrin 1 gene Caused by mutations in the spectrin beta-1 gene Caused by mutations in the erythrocytic protein 4.2 gene Caused by mutations in the red cell membrane band 3 gene

24 aumento fragilita osmotica

25 Classificazione clinica della sferocitosi ereditaria portatore lievemoderata moderata grave Hbs grave Hb normale < 6 reticolociti > 10 > 10 bilirubina > 3 spectrina sferocit. assente lievepresente presente presente fragilita normale normale/ osmotica

26 ERYTHROCYTE MEMBRANE PROTEIN BAND 4.1; EPB41 Inheritance : Autosomal dominant (3-5 :10,000) Heme : Elliptocytosis Mild hemolysis Anemia, severe in homozygotes Aplastic crisis Skin : Jaundice Chronic leg ulcers GI : Splenomegaly Gallstones Misc : Severe anemia compensated by splenectomy

27 Lab : Abnormal erythrocyte sodium transport Defective/absent red cell membrane cytoskeletal protein 4.1 Red blood cell fragments Normal osmotic fragility

28 aumentata distruzione (emolitica) difetto intrinseco difetto estrinseco AEA agenti fisici o chimici infezioni farmaci ipersplenismo difetti di membrana difetti enzimatici porfirie emoglobinopatie PNH

29 Il globulo rosso necessita di una fonte di energia per: 1) mantenere il ferro dellHb in forma ridotta (Fe ++ ); 2) mantenere alti livelli di K + e bassi di livelli di Ca ++ intracitoplasmatici 3) mantenere ridotti i gruppi sulfidrilici di Hb, enzimi e membrana 4) mantenere forma biconcava Fonte di energia = glucosio 1) il globulo rosso maturo non ha piu ciclo di Krebs glicolisi anaerobia --> ATP, 2-3DPG, NADH glicolisi ossidativa --> via dei pentoso fosfati --> NADPH

30 glucosio glicolisi anaerobiaglicolisi ossidativa NADPH attivita anti-ossidante glutatione NADH ATP 2-3DPG riduzione metemoglobina modulazione affinita Hb ossigeno metabolismo acido lattico

31 emolisi cronica crisi emolitiche

32 anemie emolitiche da deficit enzimatici: anemia emolitiche non-sferocitiche da difetto della G6PD da difetto della PK (97% delle forme non da G6PD) autosomiche recessive eccetto G6PD (X-linked)

33 anemia emolitica da carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD)

34 GLUCOSE-6-PHOSPHATE DEHYDROGENASE; G6PD (I) X-linked (10% world population) High frequency in Africans, Mediterraneans and Asians maschi emizigoti e femmine omozigoti espressione variabile in femmine eterozigoti (inattivazione casuale cromosoma X) protezione nei confronti della malaria Class 1: Enzyme deficiency with chronic nonspherocytic hemolytic anemia Class 2: Severe enzyme deficiency (less than 10%) Class 3: Moderate to mild enzyme deficiency (10-60%) Class 4: Very mild or no enzyme deficiency (60%) Class 5: Increased enzyme activity

35 GLUCOSE-6-PHOSPHATE DEHYDROGENASE; G6PD (II) Skin : Jaundice GI : Splenomegaly Cholelithiasis Cholecystitis Heme: Congenital nonspherocytic hemolytic anemia Episodic hemolytic anemia Normocytic anemia Normochromic anemia Favism Primaquine sensitivity Drug-sensitive hemolytic anemias Lab : Glucose-6-phosphate dehydrogenase (g6pd) deficiency Normal osmotic fragility

36

37

38

39

40 anemia emolitica da carenza di piruvato kinasi (PK)

41 PYRUVATE KINASE DEFICIENCY, PK Skin : Jaundice GI : Splenomegaly Cholelithiasis Cholecystitis Heme : Hemolytic anemia Normocytic anemia Normochromic anemia Persistent thrombocytosis Vascular: Carotid artery thromboses Lab: PK-1 deficiency Normal osmotic fragility Inheritance: Autosomal recessive with multiple alleles

42 diminuisce aumenta

43 aumentata distruzione (emolitica) difetto intrinseco difetto estrinseco AEA agenti fisici o chimici infezioni farmaci ipersplenismo difetti di membrana difetti enzimatici porfirie emoglobinopatie PNH

44 mitocondrio citoplasma membrana mitocondrio sintesi delleme nei precursori di globuli rossi

45 aumentata distruzione (emolitica) difetto intrinseco difetto estrinseco AEA agenti fisici o chimici infezioni farmaci ipersplenismo difetti di membrana difetti enzimatici porfirie emoglobinopatie PNH

46 I. Epidemiology: Sickle Cell Trait (A/S) Incidence A. Americans of African Descent: 1 in 12 B. Also Seen in Greeks, Italians, Turks, Saudi Arabians II. Pathophysiology A.Normal Hemoglobin A replaced by Hemoglobin S (Hb S) B.Substitution of Valine for glutamic acid 1.Occurs at the 6th position of the beta-chain III.Types A.Sickle Cell Trait (A/S) 1.No Anemia 2.Hemoglobin S represents 25-40% of their Hemoglobin 3.Under normal circumstances, RBCs do not hemolyze B.Sickle Cell Anemia (S/S) 1.Initially infant's RBCs mainly contain fetal Hb F 2.Within months the abnormal Hb S replaces the Hb F Anemia cellule falciformi (I)

47

48 Emoglobine principali A A, M, alcune Hb instabili F F SS, D, G, Lepore CC, E, A2, O Arab madre padre figlio neonato figlia 7 anni

49 variabilita del quadro clinico = variabile quantita di HbS

50 Test di solubilita dellHbS HbSHbA

51

52 IV. Precipitating Factors for acute crises A.Preceded by infection 25% of the time B.Cold Weather due to reflex vasospasm C.Dehydration in warm weather V. Symptoms: Acute Vaso-Occlusive Episode A.Child under age 18 years B.Recurrent painful crises C.Sudden onset pain in abdomen, chest, back and joints VI. Lab: Sickle Cell Crisis A.Profound Anemia B.Reticulocyte Count <1% VII. Course A.Acute Crisis usually resolves spontaneously 7-10 days Anemia cellule falciformi (II)

53 VIII. Complications A. Hematuria in Sickle Cell Anemia 1.Most common Sickle Cell Anemia complication B. Priapism in Sickle Cell Anemia C. Cerebrovascular Accident in Sickle Cell Anemia D. Avascular Necrosis of Femoral Head E. Splenic Sequestration and Infarct 1.See Asplenic F. Chronic organ damage 1. Lung 2. Kidney (Chronic Renal Failure) 3.Liver 4. Skin (Chronic skin ulcers) G. Congestive Heart Failure H. Eye complications 1. Proliferative retinopathy 2. Retinal Infarcts 3. Retinal Detachment 4. Vitreous Hemorrhage I. Jaundice (Unconjugated Hyperbilirubinemia) L. Cholelithiasis Anemia cellule falciformi (III)

54 infarti splenici necrosi teste femorali

55 IX. Management A.Blood Transfusions B.Nutritional Supplements 1. Folic Acid 1 mg/day C.Prophylactic Antibiotics 1. See Asplenic 2. Penicillin V 150 mg bid up to age 3 D.Pain control for acute crisis 1. Requires aggressive Narcotic Analgesia 2. Consider Patient Controlled Analgesia (PCA Pump) 3. Morphine is preferred over Meperidine (Seizure risk) E.Intravenous fluids F.Immunizations (In addition to standard CDC) 1. See Asplenic 2. Haemophilus influenzae B Vaccine 3. Pneumococcal Vaccine 4. Hepatitis B Vaccine G.Hydroxyurea 1. Increases production of fetal Hemoglobin 2.Indicated for 3 or more crises per year, over age 18 Anemia cellule falciformi (IV)

56 aumentata distruzione (emolitica) difetto intrinseco difetto estrinseco AEA agenti fisici o chimici infezioni farmaci ipersplenismo difetti di membrana difetti enzimatici porfirie emoglobinopatie PNH

57

58 Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria I. Pathophysiology A. Rare intrinsic RBC membrane defect (PIGA) B. Increased RBC sensitivity to complement damage II. Symptoms and signs A. Chronic Anemia B. Abdominal pain C. Retrosternal pain D. Lumbar back pain E. Superficial migratory thrombophlebitis F. Nocturnal Hemoglobinuria III. Complications A. Acute Myelocytic Leukemia (5-10%) B. Thrombotic Complications C. Chronic Anemia D. Aplastic anemia

59 Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria I. Pathophysiology A. Rare intrinsic RBC membrane defect (PIGA) B. Increased RBC sensitivity to complement damage II. Symptoms and signs A. Chronic Anemia B. Abdominal pain C. Retrosternal pain D. Lumbar back pain E. Superficial migratory thrombophlebitis F. Nocturnal Hemoglobinuria III. Complications A. Acute Myelocytic Leukemia (5-10%) B. Thrombotic Complications C. Chronic Anemia D. Aplastic anemia

60 PNH: PATOGENESI Ipotesi più accreditata - Presenza di soppressione immuno-mediata delle cellule staminali normali (come in aplasia); - una o più cellule staminali con mutazione PIG-A sfuggono al danno immunologico perchè mancanti di proteine di superficie ancorate a GPI (alcune con funzione co- stimolatrice su T linfociti) e si espandono; - formazione di uno o più cloni emopoietici con fenotipo PNH.

61

62 IV. Labs A. Coombs Test 1.Negative B. Peripheral Smear 1.Reticulocytosis 2.Hypochromasia (Chronic urinary iron loss) C. Urine 1.Hemoglobinuria may be present 2.Hemosiderin more often present D. Complete Blood Count 1.Hemoglobin or Hematocrit consistent with Anemia 2.Leukopenia E. Hemosiderin 1.Leukocytes and Urine F. Ham Test Positive (Insensitive but highly specific) 1.Increased Hemolysis in acid solution G. Sucrose Hemolysis Test (Sensitive but less specific) 1.Increased Hemolysis in sucrose solution

63 V. Management A. Anemia 1. Folic Acid supplementation 2. Iron Supplementation 3. Androgen Trial for 2 months a. Fluoxymesterone 5-40 mg PO qd b. Oxymetholone 1-5 mg/kg/day PO c. Nandrolone decanoate mg each week IM B. Hemolysis 1. Prednisone a. Dose: mg/kg/day (15-40 mg PO qd) b. Daily steroids not recommended unless critical need c. Alternate day therapy may be helpful C. Transfusion 1. Most patients become transfusion dependent 2. Blood antibody development is common a.Washed RBCs or frozen deglycerolized RBCs D. Thrombotic Complications 1.Use Heparin with caution!

64 Test di Ham per la PNH

65

66 PNH: DIAGNOSI Un tempo: test di emolisi dopo acidificazione del siero (TEST DI HAM) possibilità di falsi negativi Attualmente: studio degli antigeni di membrana di 2 popolazioni cellulari (di solito eritrociti e granulociti) mediante anticorpi monoclonali e immunofluorescenza

67 Diagnosi di PNH al citofluorimetro WBC normali WBC PNH CD59-FITC CD16-PE

68 aumentata distruzione (emolitica) difetto intrinseco difetto estrinseco AEA agenti fisici o chimici infezioni farmaci ipersplenismo difetti di membrana difetti enzimatici porfirie emoglobinopatie PNH

69 Autoanticorpi Caldi –IgG raramente IgA - Si legano con attività massima a 37° C –Non fissano o fissano poco il Complemento –In soluzione fisiologica non agglutinano le emazie –Di solito sono diretti contro antigeni Rh Freddi –IgM - Si legano tra 0 e 4° C e si staccano a temperature > 32° C –Fissano il Complemento –Agglutinano le emazie in soluzione fisiologica –Sono diretti contro gli antigeni Ii, più raramente H, M, N Bitermici –IgG – Si legano tra 0 e 20° C –Fissano il Complemento e sono litici a 37 – 40° C –Sono diretti contro gli antigeni del sistema P

70 CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI (AEA) Anemie emolitiche autoimmuni da anticorpi misti –Idiopatiche –Secondarie (m. linfoproliferative – m. autoimmuni) Anemie emolitiche autoimmuni indotte da farmaci –Farmaci che inducono la produzione di autoanticorpi –Farmaci che agiscono come apteni –Farmaci che agiscono mediante la formazione di immunocomplessi Anemie emolitiche autoimmuni da anticorpi caldi –Idiopatiche –Secondarie (m. linfoproliferative – m. autoimmuni) Anemie emolitiche autoimmuni da anticorpi freddi –Idiopatiche –Secondarie –Acute transitorie (infezioni) –Croniche (m. linfoproliferative)

71 Autoimmune Hemolytic Anemia A. Warm Antibody (Usually IgG) 1. Idiopathic Hemolytic Anemia 2. Lymphoma 3. Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) 4. Systemic Lupus Erythematosus (SLE) 5. Medications a. Methyldopa b. Penicillin c. Quinine d. Quinidine e. Isoniazid f. Sulfonamide B. Cold Antibody 1. Cold Agglutinin Disease (IgM) a. Mycoplasma pneumonia or other infection b. Infectious Mononucleosis c. Lymphoma d. Idiopathic 2. Paroxysmal Cold Hemoglobinuria (IgG) a. Syphilis b. Viral Infection

72 Test di Coombs diretto (DAT)

73 Test di Coombs indiretto (I)

74 Test di Coombs indiretto (II)

75

76 anemia emolitica indotta da farmaci penicillina quinidina alfa-metil-dopa

77 anemia emolitica indotta da farmaci penicillinaquinidinaalfa-metil-dopa Il farmaco si lega alla membrana del GR e induce la produzione di Ac (IgG) che agiscono contro il complesso GR-farmaco. Il C non è attivato. Coombs diretto + per IgG e – per C Fagocitosi da parte macrofagi splenici Il farmaco si lega ad una proteina del plasma e induce la produzione di Ac (IgM). LIC si fissa alla membrana del GR, attiva il C e causa emolisi. Spesso lIC dopo la attivazione del C si stacca dal GR Coombs diretto + per C e - per IgM Il farmaco induce la produzione di Ac diretti contro antigeni della membrana del GR (Rh). Il C non è attivato Coombs diretto e indiretto + per IG Lisi per sequestro splenico

78 aumentata distruzione (emolitica) difetto intrinseco difetto estrinseco AEA agenti fisici o chimici infezioni farmaci ipersplenismo difetti di membrana difetti enzimatici porfirie emoglobinopatie PNH

79 Mechanical Trauma A. Prosthetic Heart Valve B. Vasculitis C. Malignant Hypertension D. Eclampsia E. Renal graft rejection F. Giant Hemangioma G. Scleroderma H. Thrombotic thrombocytopenic Purpura I. Hemolytic Uremic Syndrome J. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) K. March Hemoglobinuria (Marathon runners)


Scaricare ppt "Anemie emolitiche anemie da difetto di membrana anemie da difetto enzimatico."

Presentazioni simili


Annunci Google